湖北省病歷書寫規(guī)范2016

1、病歷書寫規(guī)范(2016),趙鼎銘,門診病歷,一、封面信息欄由患者或代理人填寫。,門診病歷,二、門診病歷首頁： 1.病歷首頁由首診醫(yī)師填寫。 2.接診醫(yī)院每次記錄時(shí)，就診醫(yī)師注明醫(yī)院名稱、就診時(shí)間、科別，不同科別及醫(yī)院時(shí)需別列記載。 3.病史詳盡、字跡清晰。 4.急救患者應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄應(yīng)區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。 5.診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏應(yīng)增補(bǔ)過敏史欄，注明時(shí)間、

2、地點(diǎn)、經(jīng)過。 6.輔檢結(jié)果應(yīng)注明時(shí)間、地點(diǎn)、檢驗(yàn)項(xiàng)目等。 7.初步診斷：應(yīng)根據(jù)診治經(jīng)過作出初步診斷。原則上不能以癥狀代替診斷。不能確認(rèn)遙相呼應(yīng)在病名后加“？”，或癥狀“待查”“待診”字樣。 8.治療意見：治療意見在詳盡，用藥要寫明劑型、劑量和用法。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時(shí)可要求患者簽名。 9.醫(yī)師簽名：要簽全名。字跡工整。,門診病歷,三、門診病歷續(xù)頁： 1.首診記錄：基本內(nèi)容與首頁相同。

3、 2.復(fù)診記錄：記錄中應(yīng)包括此前診治的經(jīng)過及療效。避免用“病史同前”字樣，體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，重點(diǎn)復(fù)查上次陽性體征。 3.特檢特治與知情同意書，應(yīng)重點(diǎn)反應(yīng)，并告知患者，并囑患者簽屬明確意見。格式化知情同意書，應(yīng)簽字后粘貼下病情記錄下方空白處。,住院病歷,一、基本要求： 1.書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。 2.書寫病歷除取消醫(yī)囑用紅色墨水外一律用藍(lán)

4、黑墨水或碳素墨水。 3. 病歷書寫嚴(yán)禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，并在空白處加以改正。 4.病歷應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書寫，實(shí)習(xí)、試用、以及尚未取得合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，只能書寫日常病程記錄，并需上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。 5.教學(xué)醫(yī)院的實(shí)習(xí)生、試用、進(jìn)修生，按教學(xué)和醫(yī)院規(guī)定，在書寫病歷時(shí)，必須由帶教老師負(fù)責(zé)審閱并簽名。 6.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文

5、譯名的癥狀、體征、疾病可用外文。,住院病歷,一、基本要求： 7.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員具有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員病歷的責(zé)任。修改處應(yīng)清晰可辨，并注明時(shí)間、修改處數(shù)并簽字。 8.醫(yī)師查房記錄要求：主治醫(yī)師在入院后48小時(shí)內(nèi)完成，對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次。記錄時(shí)間就準(zhǔn)確到分鐘。對(duì)病重患者至少2天記錄1次病程，病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次病程記錄。副主任醫(yī)師及以上技術(shù)職稱醫(yī)師每周查房1-2次。

6、9.因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫病歷，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 10.凡是規(guī)定應(yīng)取得書面同意的，應(yīng)由本人或代理人或近親簽字并注明關(guān)系。簽字人為文盲可按手印代替。 11.實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施”的，應(yīng)告知近親家屬，簽屬同意書并及時(shí)記錄。,住院病歷,一、基本要求： 12.文書排序：住院病歷排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)同意、麻醉同意、麻醉術(shù)前訪視、手術(shù)安全檢查、

7、手術(shù)清點(diǎn)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視、術(shù)后病程記錄、病重（危）護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意、特殊檢查（治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知、病理資料、輔助檢查、醫(yī)學(xué)影像檢查。 裝訂保存順序：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)同意、麻醉同意、麻醉術(shù)前訪視、手術(shù)安全檢查、手術(shù)清點(diǎn)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意、特殊檢查（

8、治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知、病理資料、輔助檢查、醫(yī)學(xué)影像檢查、體溫單、醫(yī)囑單、病重（危）護(hù)理記錄。,住院病歷,二、入院記錄要求： 1.主訴：主要癥狀+部位+性質(zhì)+時(shí)間。應(yīng)用專業(yè)術(shù)語，不超過20字。能導(dǎo)出第1診斷。同一病反復(fù)入院治療可用病名或診斷。檢查及影像異常結(jié)果也可作為主訴。主訴多于1個(gè)時(shí)按時(shí)間先后分別列出。一般不超3個(gè)。 2.現(xiàn)病史：必須與主訴相關(guān)、相符能反應(yīng)本次疾病起始、演變及診治過程，要求重點(diǎn)突出、層

9、次分明有、概念明確、術(shù)語使用準(zhǔn)確，與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。書寫內(nèi)容包括：起病情況；主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況；伴隨癥狀；發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果（用藥名、診斷、手術(shù)名加雙引號(hào)區(qū)別）；發(fā)病以來的一般情況。,住院病歷,二、入院記錄要求： 3.既往史：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)史、輸血史、食物及藥物過敏史，要求完整無缺。 4.個(gè)人史：記錄出生地、長(zhǎng)

10、期居住地，生活習(xí)慣、職業(yè)、工作條件、特殊嗜好、冶游史等。 5.婚育史、月經(jīng)史：女性記錄初潮年齡、行經(jīng)天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 7.病史記錄要求陳述者簽字及注明時(shí)間。 8.體格檢查要求按所提供表格填寫，以免漏項(xiàng)、漏檢，未填，拒查者應(yīng)注明。,住院病歷,二、入院病歷要求： 9. 門診及院

11、外重要輔助檢查結(jié)果時(shí)指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系他院醫(yī)療所做檢查，應(yīng)當(dāng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)，如無檢查號(hào)，應(yīng)注明無。 10.病史小結(jié)：要求簡(jiǎn)明扼要地綜合病史特點(diǎn)，主要癥狀和陽性體征，門診主要化驗(yàn)及各種檢查的結(jié)果。 11.初步診斷：系根據(jù)病史、體檢、既往史、輔助檢查作出初步判斷。診斷應(yīng)完整，包括：主要診斷（病因、解剖、病理、生理診斷），次要診斷（如既往疾病診斷、并發(fā)

12、癥診斷等）。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的疾病名。 12.記錄醫(yī)師簽全名，審閱人可在審閱醫(yī)師簽名欄一次性簽名并注明修改處數(shù)。,住院病歷,三、24小時(shí)出入院記錄： 1.患者入出院不足24小時(shí)者，可以書寫24小時(shí)入出院記錄代替入院記錄。如已書寫入院記錄可不寫此記錄，但必須寫出院記錄，如尚未寫入院記錄可以寫24小時(shí)出入院記錄，不需書寫出院記錄，首次病程記錄仍應(yīng)按規(guī)定書寫。 2.記錄應(yīng)包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入出院時(shí)間

13、、主訴、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。 3.出院情況要求注明24小時(shí)內(nèi)出院原因，自動(dòng)出院患者中因病情危重有生命危險(xiǎn)者，醫(yī)師應(yīng)在記錄中說明并要求本人或近親屬簽名，注明自動(dòng)出院后一切后果自負(fù)。4.出院醫(yī)囑除了帶藥和相應(yīng)事宜外，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”,住院病歷,四、24小時(shí)入院死亡記錄： 1.患者入院不足24小時(shí)死亡者，可以書寫24小時(shí)內(nèi)死亡記錄代替入院記錄。如已書寫入院記錄可不寫此記錄

14、，但應(yīng)書寫死亡記錄，如尚未寫入院記錄可以寫24小時(shí)出入院記錄，不需書寫死亡記錄，首次病程記錄仍應(yīng)按規(guī)定書寫。 2.記錄應(yīng)包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。 3.死亡原因：死亡的主要疾病或并發(fā)癥 4.死亡診斷：死亡的臨床或病理診斷，必要時(shí)可說明確切死因待尸檢或死亡病例討論。,住院病歷,五、首次病程記錄： 1.首程指入院由經(jīng)治醫(yī)

15、師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后8小時(shí)完成。 2.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)對(duì)病史、體檢、輔檢進(jìn)行全面分析、歸納和整理寫出本病特征，包括陽性體征各具有鑒別意義的陰性體征。 3.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步判斷各診斷依據(jù)，對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 4.診療計(jì)劃：即提出具體的檢查及治療措施安排，包括檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃（護(hù)理、飲食、治療原則及主要藥物劑量

16、及療程）。 5.患者入院不足24小時(shí)轉(zhuǎn)科者其首程記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫，入院記錄可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師完成。 6.醫(yī)師簽全名。字跡清楚。,住院病歷,六、日常病程記錄： 1.病危重隨病情變化隨時(shí)書寫，至少每日1次，病重至少2日1次，穩(wěn)定者至少3日1次。 2.日常病程記錄應(yīng)反應(yīng)三級(jí)醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任查房記錄。 3.日常病程記錄包括：1）.患者癥狀、情緒、心理、睡眠、飲

17、食、病情演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征改變、并發(fā)癥的發(fā)生、追問到的重要病史。2）.檢查回報(bào)及分析，今后診斷意見及計(jì)劃、醫(yī)囑更改及期理由。3）.上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情補(bǔ)充、診斷、及治療的意見、更正診斷的確定或診斷的修改與補(bǔ)充，并說明理由。4）.當(dāng)班醫(yī)師所做的診療工作，特殊變化的判斷、處理及效果等應(yīng)立即記錄。5）.出院前1天病程記錄時(shí)病情、交待隨訪、注意事項(xiàng)及有關(guān)醫(yī)囑記錄。 4.特殊檢查及治療應(yīng)在操作完成后即刻書寫，包括時(shí)間、步驟、結(jié)果、一般狀況

18、、操作過程、反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)。 5.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，包括輸血指征、輸血種類、量、有無輸血反應(yīng)。,住院病歷,七、上級(jí)醫(yī)師查房記錄： 1.要求在記錄時(shí)間后面注明查房上級(jí)醫(yī)師的姓名及技術(shù)職稱。 2.主治醫(yī)師查房要求：1）.首次查房要求，應(yīng)當(dāng)在患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成，包括補(bǔ)充病史、體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃。病危者當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，病重者第二天要有主治或上級(jí)醫(yī)師查房。節(jié)假日

19、代查房（住總或二線）只求解決當(dāng)天的醫(yī)療問題，核實(shí)修改下級(jí)病歷，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步計(jì)劃和具體醫(yī)囑。2）.常規(guī)查房要求，病危者隨時(shí)查看，記錄至少每天1次，對(duì)病重者每日或隔日1次，對(duì)一般患者可每周2次。 3.主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師要求，主要解決危重疑難病癥的診斷和治療問題，包括對(duì)病情分析和診療意見。每周1—2次。 4.患者入院48小時(shí)之后必須有醫(yī)療組高級(jí)職稱醫(yī)師查房，入院時(shí)有高級(jí)職稱醫(yī)師直接書寫首次病程，可視為上

20、級(jí)醫(yī)師查房，但必須注意技術(shù)職務(wù)。不得將首次病程記錄書寫為“首次病程記錄并上級(jí)醫(yī)師查房記錄”。,住院病歷,八、疑難病例討論記錄： 1.疑難病例討論記錄可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中?！耙呻y病例討論記錄”在第1行居中書寫。 2.疑難病例一般指入院1周未能確診或診斷明確但持續(xù)治療2周未能控制病情的患者，疑難病例討論是科內(nèi)及時(shí)組織的各級(jí)醫(yī)師參加的討論，也可邀請(qǐng)科外、或院外專家參加。參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱要記錄

21、。 3.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的討論。內(nèi)容包括日期、主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見、主持人小結(jié)意見等。 4.疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見、進(jìn)一步檢查意見、治療方案、療效分析及預(yù)后評(píng)估。,住院病例,九、交接班記錄： 1.交接班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。如剛滿30天可代替階段小結(jié)。 2.交接班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變

22、更之際，交班與接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、入院日期、交接班時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交接班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名。交接時(shí)間應(yīng)精確到時(shí)分。 3.交班應(yīng)在交班前完成，接班應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成，由本人親自書寫。 4.交接班醫(yī)師。指主管床位的履行住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職責(zé)，因工作特殊變動(dòng)終止主管病床而影響對(duì)患都的診療，必須交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)

23、師。,住院病歷,十、轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）記錄： 1.轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。居中標(biāo)示，如剛滿30天可代替階段小結(jié)。 2.轉(zhuǎn)出記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室的經(jīng)治或值醫(yī)師分別書寫的記錄。 3.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科前書寫完成（急診搶救除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于24小時(shí)內(nèi)完成。 4.內(nèi)容包括：入院時(shí)間，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出時(shí)間，姓名、性別、年齡、

24、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名 5.入院不足24小時(shí)轉(zhuǎn)出到他科時(shí)，入院記錄可由轉(zhuǎn)入科室來完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定由轉(zhuǎn)出科室完成。 6.轉(zhuǎn)出科室，資料完整，轉(zhuǎn)入科有責(zé)任對(duì)病歷進(jìn)行審查，督促轉(zhuǎn)出科及時(shí)完善相關(guān)內(nèi)容，病歷質(zhì)量如屬轉(zhuǎn)科前問題相關(guān)科室共同承擔(dān)責(zé)任，轉(zhuǎn)出科承擔(dān)主要責(zé)任。,住院病歷,十一、階段小結(jié)：1.階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師在患者住院第30天或31天所

25、做病情及診療情況總結(jié)。2.階段小結(jié)內(nèi)容包括：入院時(shí)間，小結(jié)時(shí)間，姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、長(zhǎng)期住院原因分析及針對(duì)性診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名3.階段小結(jié)主要對(duì)住院時(shí)間超長(zhǎng)原因、診斷的修改、治療方案的更新等要求說明理由，患者病情分析要體現(xiàn)診療隨病情變化而改進(jìn)的軌跡。4.交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)，下一次書寫階段小結(jié)時(shí)間由完成轉(zhuǎn)科、交接班記錄之時(shí)計(jì)算。5.如患者住院剛滿30天或者超過

26、1天即出院者可免寫階段小結(jié)。,住院病歷,十二、搶救記錄：1.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，由經(jīng)治醫(yī)師或參與搶救的醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明，搶救時(shí)間到分。2.內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時(shí)間及措施、參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。3.如請(qǐng)其他專業(yè)或其他醫(yī)院參與搶救，其記錄應(yīng)詳盡，記錄時(shí)間、搶救時(shí)間具體到分。并注明搶救起止時(shí)間。如是補(bǔ)記應(yīng)記錄搶救時(shí)間和補(bǔ)記

27、時(shí)間。4.書寫搶救記錄時(shí)應(yīng)在第一行中間注明“搶救記錄”。5.開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。,住院病歷,十二、有創(chuàng)操作記錄：1.有創(chuàng)操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫?？闪砹㈨?，也可在病程中記錄。2.內(nèi)容包括：操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果、及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。3.書寫時(shí)首行左頂記錄日期與時(shí)間、居中記錄有創(chuàng)操作名稱，另起行空兩格記錄具體步驟。如記錄穿刺時(shí)體位

28、、注意事項(xiàng)，穿刺部位、定位依據(jù)、消毒方法、步驟和范圍、麻醉藥品種、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進(jìn)針的方向和深度，抽取標(biāo)本量、外觀性狀、送檢項(xiàng)目，退出穿刺針后的處理，穿刺后的生命體征觀察以及向家屬交代的注意事項(xiàng)。,住院病歷,十三、會(huì)診記錄：1.會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫，申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師應(yīng)對(duì)會(huì)診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中，并在病程日期后注明“會(huì)診記錄”2.會(huì)診申請(qǐng)部分由申請(qǐng)會(huì)診科室書寫，會(huì)診意見及建議部分由受邀會(huì)診醫(yī)師書寫。3.會(huì)診意見內(nèi)

29、容包括病史補(bǔ)充，會(huì)診體檢，病情分析，應(yīng)有較明確的診療意見。4.多專業(yè)會(huì)診時(shí)，其會(huì)診應(yīng)按疑難病例討論記錄格式書寫。5.會(huì)診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向患者或親屬告知病情和新的診療意見。6.會(huì)診時(shí)間要求：常規(guī)48小時(shí)完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻書寫會(huì)診記錄。7.受邀會(huì)診為外院的，會(huì)診科室欄填寫會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)院及科室全稱。,住院病歷,十四、出院記錄：1.出院記錄在在出院后24小時(shí)內(nèi)完成。包括入院時(shí)間、出院時(shí)間、入院診斷

30、、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、醫(yī)師簽名。2.出院記錄一式兩份，一份交患者，一份留存。3.出院記錄應(yīng)客觀反應(yīng)患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。4.入院情況應(yīng)包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其他特殊檢查結(jié)果、治療情況等。5.診療經(jīng)過要求簡(jiǎn)明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結(jié)住院期間主要的診療方法及療效。6.入院診斷、出院診斷應(yīng)與病案首頁一致。,住院病歷,十四、出院記錄7.出院記錄要求詳細(xì)記

31、錄出院時(shí)情況。8.出院醫(yī)囑應(yīng)至少包括帶藥醫(yī)囑、復(fù)查醫(yī)囑、生活醫(yī)囑三類。帶藥醫(yī)囑記錄具體出院患者是否需要帶藥，帶藥信息及用法用量；復(fù)查醫(yī)囑具體記錄醫(yī)師給患者的復(fù)查時(shí)間、復(fù)查項(xiàng)目及建議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師。生活醫(yī)囑具體記錄患者出院后的飲食注意事項(xiàng)，生活習(xí)慣注意事項(xiàng)。9.出院記錄要求醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。10出院記錄須由經(jīng)治醫(yī)師審查，確認(rèn)簽名后方可有效。,住院病歷,十五、死亡記錄1.死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院診療和搶救情況

32、的總結(jié)，應(yīng)24小時(shí)內(nèi)完成。2.死亡記錄根據(jù)其家屬要求，如醫(yī)保報(bào)銷等可復(fù)制給死亡患者親屬。3.死亡記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明反應(yīng)患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過。4.入院診斷、死亡診斷應(yīng)與病案首頁一致。5.死亡記錄要求經(jīng)治醫(yī)師簽名，否則無效。6.入院情況及搶救經(jīng)過。應(yīng)簡(jiǎn)明扼要記錄住院情況，病情轉(zhuǎn)危過程、死亡前病情變化主要癥狀和主要搶救經(jīng)過。7.“死亡原因”是指導(dǎo)致死亡的直接原因或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。8.死亡記錄時(shí)間由記

33、錄醫(yī)師據(jù)實(shí)填寫。具體到分鐘。,住院病歷,死亡病例討論記錄： 死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。要求在患者死亡后1周內(nèi)或收到尸體病理解剖報(bào)告1周內(nèi)完成。應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄參加討論人員的具體討論意見及主持人小結(jié)意見。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名，死亡病例討論記錄另頁書寫。,住院病歷,十六、醫(yī)囑：1.基本要求： 1）.取得本院處方權(quán)的醫(yī)師方有權(quán)開具醫(yī)囑。 2）.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)

34、確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分。 3）.醫(yī)囑不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。停止長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)師、護(hù)士均應(yīng)在相應(yīng)格內(nèi)簽名并注明時(shí)間。 4）.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦1次。搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 5）.一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫兩頁上，應(yīng)視情況將上一頁剩下幾行放棄，并以藍(lán)黑或碳素墨水在

35、日期欄、醫(yī)囑欄各簽名欄分別畫斜線注銷，表示廢用，在下一頁填寫醫(yī)囑。,住院病歷,十六、醫(yī)囑2.長(zhǎng)期醫(yī)囑： 1）.順序：A.XX科常規(guī)護(hù)理；B.護(hù)理級(jí)別；C.飲食種類；D.是否告病危或病重；E.是否要求留陪；F.體位；G.主要治療（注明劑量、用藥途徑、時(shí)間、次數(shù)）H.次要治療（同G）。 2）.每項(xiàng)開頭不空格，各行對(duì)齊。 3）.兩種以上藥物組成一項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，每種藥寫一行。 4）.上述藥物停用其中一種時(shí)，要全部停止此組醫(yī)囑再開新

36、醫(yī)囑。 5）.應(yīng)注明藥物的劑型、劑量及給藥途徑、時(shí)間、次數(shù)。6）.藥物分組書寫時(shí)，應(yīng)按照每組實(shí)際液體包裝量或低于包裝量的實(shí)際液體使用量進(jìn)行分組書寫。,住院病歷,十六、醫(yī)囑2.長(zhǎng)期醫(yī)囑： 7）.同一醫(yī)師在同一時(shí)間開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑，可僅在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、簽字欄寫清具體日期、時(shí)間和簽全名，在其他各項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、簽字欄可用“、、”代替。 8）.開寫醫(yī)囑時(shí)在醫(yī)囑欄頂格書寫，如一行寫不完應(yīng)在第二行的行首空一字格

37、書寫，如第二行仍未寫完，第三行第一字與第二行第一字對(duì)齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。 9）重整醫(yī)囑時(shí)，在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上“醫(yī)囑欄”下第一格居中處用使用藍(lán)黑墨水首先加寫“重整醫(yī)囑”四字。并在四個(gè)字下加畫單紅線。重整醫(yī)囑的開始日期和時(shí)間按照重整的時(shí)間據(jù)時(shí)書寫。并在醫(yī)師欄由重整醫(yī)師簽名。對(duì)繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時(shí)間，新開具的醫(yī)囑書寫實(shí)際日期和時(shí)間。醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名，原醫(yī)囑單上醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動(dòng)廢止。10）.患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)或分娩后要

38、開轉(zhuǎn)入、術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑，原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在新醫(yī)囑生效后自動(dòng)廢止。,住院病歷,十六、醫(yī)囑：3.臨時(shí)醫(yī)囑1）.是指有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，應(yīng)在短時(shí)間執(zhí)行，一般僅執(zhí)行1次。2）.內(nèi)容包括：A.各種輔助檢查項(xiàng)目及檢查部位。B.特殊檢查（治療）名稱。C.擬施行手術(shù)時(shí)間、名稱、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備。D.藥物敏感試驗(yàn)。E.即刻應(yīng)用的藥物及治療措施。F.會(huì)診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科、死亡等醫(yī)囑。3）.藥物敏感試驗(yàn)應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫藥物名稱和