河北省2013版病歷書寫規(guī)范

1、河北省病歷書寫規(guī)范（2013年版）,,基本要求,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療話動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、檢驗、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范的原則。,基本要求,病歷書寫中幾項記錄格式要求。

2、 日期記錄格式。應(yīng)統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”的順序，使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。 時間記錄格式。統(tǒng)一采用24小時計時制，時間記錄到分。如“上午8點10分”記為“8:10”，“晚上8點10分”記為“20:l0”。 度量衡單位記錄格式。統(tǒng)一采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。如血壓使用“mmHg”度單位要寫“米(m)、厘米(cm、毫米(mm)等，不能寫“公尺、

3、公分、公厘”’等；容量應(yīng)寫“毫升(ml)”、“升(L)”，不能寫“公升、立升”等。 疾病分類編碼和手術(shù)操作編碼。疾病分類編碼統(tǒng)一按照國際疾病分類ICD-10；手術(shù)、操作分類按ICD-9-CM-3。 搶救記錄補記格式。要按照補記時間書寫，但搶救記錄內(nèi)容中必須記錄開始搶救時間，具體到分鐘。,電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸

4、和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，電子病歷的修改應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部“電子病歷基本規(guī)范（試行）》中相應(yīng)條款實施，電子病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行審閱、修改并予以電子簽名確認。已完成錄入打印并簽名的電子病歷不得修改。 病歷中化驗單、報告單及病歷眉欄一般信息錯誤：如姓名、住院號等出現(xiàn)錯誤需修改時，在病人出院后持患者、代辦人身份證或有效證件，由主管醫(yī)生及患者（或代辦人）雙簽字后，在醫(yī)務(wù)處審批蓋章，病歷中存檔一

5、份，患者保留一份。一般在復(fù)印件上更改。,基本要求,知情告知,患者知情同意是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解和被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、臨床試驗性檢查和治療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的

6、監(jiān)護人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者監(jiān)護人，由患者監(jiān)護人簽署同意書，并及時記錄；患者無監(jiān)護人或者監(jiān)護人無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。若患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作進一步解釋，若患者仍拒絕接受處理

7、，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明。,（一）告知范圍。 l.病情變化時，如病危病重的告知。 2.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知。 變更手術(shù)方式的告知。在手術(shù)、有創(chuàng)操作中，當(dāng)手術(shù)方式、治療措施改變時應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書后方可實施，如在實施冠狀動脈造影術(shù)中，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈閉塞達到一定程度，需要行支架植入或冠脈塔橋術(shù)，應(yīng)履行二次告知義務(wù)，并簽署知情同意書。3.麻醉方式、風(fēng)險等內(nèi)容的告知。4.特殊治療、特殊檢查的告知。特殊檢查和特殊治

8、療是指有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性治療和檢查，臨床試驗性的檢查和治療的告知應(yīng)遵循倫理的要求，內(nèi)容包括安全性、適宜性、有效性、具體方法、毒副作用及處理方式、聯(lián)系方式、費用等內(nèi)容；使用激素（是指長期或大劑量使用激素會對患者身體或生理功能造成損害的治療方案）、化療方案、透析治療等；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療，如MRI

9、、核醫(yī)學(xué)檢查、增強CT等。,知情告知,5.自費項目告知。收費項目或自費比例較高的檢查和治療。6.貴重藥品、高值耗材的告知。(1)貴重藥品：是指日使用費用較高的藥品。(2)高值耗材：主要是指直接用于人體、對安全性有嚴格要求、生產(chǎn)使用必須嚴格控制、價值相對較高的消耗型醫(yī)用器械。主要由植入和介入材料組成，包括血管介入類、非血管介入類、骨科植入、 神經(jīng)外科、電生理類、起搏器類、體外循環(huán)及血液凈化、眼科材料、口腔科等材料。 7．輸血

10、及血液制品的告知。 (1)在輸血治療前及輸血液制品前應(yīng)進行相關(guān)的實驗室檢查。在緊急情況時，輸血前的實驗室檢查未回報時，可在知情同意書及輸血申請單中注明已經(jīng)抽血檢查的內(nèi)容，待結(jié)果回示后在輸血申請單、知情同意書中補填。,知情告知,(2)在輸血治療前應(yīng)簽署知情同意書，對搶救危急患者或重大手術(shù)前無法估計準確輸血數(shù)量時，可在輸血知情同意書中，注明搶救、術(shù)中多次輸血的內(nèi)容。當(dāng)住院患者輸血治療作為不可替代的常規(guī)治療時，如血液系統(tǒng)疾病患者等

11、，可在輸血治療前簽署一次輸血治療知情同意書，但應(yīng)在知情同意書中明確輸血品種、指征、療程或輸血次數(shù)等內(nèi)容，并向患者或家屬履行告知。(3)因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人批準后，可以立即實施輸血治療；醫(yī)療機構(gòu)指定被授權(quán)負責(zé)人的范圍，并在醫(yī)務(wù)管理部門備案。(4)輸血液制品，如白蛋白等，可簽署一個療程的知情同意書，注明每日輸注的品種、劑量和療程。,知情告知,8．

12、拒絕檢查、治療的告知?；挤骄芙^檢查、治療時，醫(yī)師應(yīng)告知患者檢查、治療的意義、拒絕檢查、治療可能出現(xiàn)的后果以及替代方式，并在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容，必要時應(yīng)簽署拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書。9．出院注意事項的告知及自動出院患者的告知；其內(nèi)容主要體現(xiàn)在出院記錄和出院前的病程記錄中。自動出院的患者，應(yīng)簽署未愈患者自動出院或轉(zhuǎn)院告知書，同時在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容。10．其他事項的告知，如死亡患者，患者家屬應(yīng)簽署是否進行尸檢的知情同意書。特殊

13、情況時，如患者家屬拒不簽署時應(yīng)在病歷中詳細記錄。,知情告知,（二）告知方式。告知方式有兩種，分為口頭和書面告知。 1．口頭告知。病情不復(fù)雜，醫(yī)療風(fēng)險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用口頭告知的方式履行告知義務(wù)。如周圍淺靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射等。 2.書面告知。病歷中主要是書面告知，如手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查、治療等各種知情同意書，請患者或授權(quán)委托人簽字，這是尊重患者知情同意權(quán)的書面記錄，也是證明醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)，獲得

14、患者授權(quán)委托的重要法律文書。 3.公共場所的統(tǒng)一告知。將一些共性的告知事項在醫(yī)院顯要位置或以宣傳單的形式告知，如病歷復(fù)印流程、就診須知等。 病歷中的告知主要以書面告知為主，告知內(nèi)容應(yīng)具有針對性。,知情告知,（三）醫(yī)療告知對象。 l.患者本人。當(dāng)患者本人為完全民事行為能力人時，告知的對象首先是患者本人。 2.患者的監(jiān)護人。當(dāng)患者本人為未成年人、精神病人等無民事行為能力人或限制民事行為能力人時，患者的監(jiān)護人就是

15、其法定代理人。 3.委托代理人。完全民事行為能力人授權(quán)他人代為行使知情同意權(quán)時，被授權(quán)人以代理人的身份代理患者簽署知情同意書。代理人受權(quán)代理患者簽署知情同意書前，應(yīng)當(dāng)簽訂《授權(quán)委托書》，《授權(quán)委托書》須存入病歷?！?.近親屬或關(guān)系人。在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導(dǎo)致無法行使知情選擇權(quán)（患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)），其知情同意權(quán)由他的近親屬代為行使。 5.醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或被授權(quán)的負責(zé)人員。為搶救患

16、者，在其法定代理人或被授權(quán)人或近親屬或關(guān)系人無法及時到場簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人員簽字。,知情告知,住院病歷書寫內(nèi)容及要求,住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、病重（病危）護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記求、疑

17、難病例討論記求、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄、授權(quán)委托書、臨床路徑表單、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)安全核查表、各種?？频闹委煴韱蔚?。,首頁,住院病案首頁書寫規(guī)范及要求。 一、基本要求 （一）凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字；根據(jù)患者情況，欄目中無可填寫內(nèi)容的，應(yīng)書寫一橫杠“—”，長度占兩個漢字，以便區(qū)別有內(nèi)容可填而忘記問或忘記填寫等情形。 如：無聯(lián)系人電話，在電話處劃“—”。 無“其他

18、診斷”時，在其他診斷處劃“—”’。 無“損傷、中毒的外部因素”時，在損傷、中毒的外部因素處劃“—”。 無“手術(shù)操作”時，在手術(shù)操作名稱下面空格處劃“—”。 無“病理診斷”時，在病理診斷處劃“—”。 （二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。 （三）疾病編碼。指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。 （四）手術(shù)及操作編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-

19、9-CM-3編碼執(zhí)行。,二、部分項目填寫說明 （一）“醫(yī)療機構(gòu)”。指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和l位檢驗碼組成。 （二）醫(yī)療付費方式分為。1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4．貧困救助；5．商業(yè)醫(yī)療保險；6．全公費；7．全自費；8．其他社會保

20、險；9．其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費方式在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。,首頁,（三）健康卡號。在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。 （四）“第N次住院”。指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。 （五）病案號。指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住

21、院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。 （六）年齡。指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足l周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又l5天。 (七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的

22、患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、‘新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。,首頁,（八）出生地。指患者出生時所在地點。（九）籍貫。指患者祖居地或原籍。（十）身份證號。除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。（十一）職業(yè)。按照國家標準《個人基本信息分類與代碼）（十二）婚姻。指患者在住院

23、時的婚姻狀態(tài)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 （十三）現(xiàn)住址。指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址。指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。如是農(nóng)村的要具體到“村”；如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。郵政編碼盡量采集并正確填寫。（十五）工作單位及地址。指患者在就診前的工作單位及地址。填寫要詳細，具體到最小單位。機關(guān)要具體到科室，工廠要具體到車間、班組，郵政編碼盡培采集并正確填寫

24、。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”。指聯(lián)系人與患者之問的關(guān)系。,首頁,（十七）入院途徑。指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或共他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別。如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接到轉(zhuǎn)入科別表示。轉(zhuǎn)多個科室時，填寫位置有限時，可將轉(zhuǎn)第一個科室和最后一個科室列出，中間用“→”連接到轉(zhuǎn)入科別。（十九）實際住院天數(shù)。入院日與出院日只計算一天。 首頁中的入院時

25、間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄，交接班記錄、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄等所指入院時間應(yīng)按入科時間統(tǒng)一記錄；急診搶救患者，先入院再辦理入院手續(xù)，應(yīng)在首次病程記錄中注明。（二十）門（急）診診斷。指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。,首頁,（二十一）出院診斷。指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

26、 1．主要診斷。指患者本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 疾病診斷填寫順序的基本原則：(1)主要治療的疾病在前，未治療的疾病或陳舊性疾病在后。(2)嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。 2．其他

27、診斷。除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 產(chǎn)科診斷問題：有病理情況的先填寫病理診斷。如：主要診斷：胎膜早破；其他診斷：宮內(nèi)孕39周，第一胎頭位。 孕婦住院，出院時的孕周數(shù)應(yīng)隨住院時間的增長而增長。,首頁,（二十二）入院病情。指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1．有；2．臨床未確定；3．情況不明；4．無。根據(jù)患者具體情況

28、，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 1．有。對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 2．臨床未確定。對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床術(shù)確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。

29、 3．情況不明。對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 4．無。在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。,首頁,（二十三）損傷、中毒的外部原因。指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等

30、。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標準編碼。 （二十四）病理診斷。指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。 出院時病理結(jié)果未回報時，應(yīng)在病理結(jié)果回報后填入病案首頁中。 （二十五）藥物過敏。指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，無藥物過敏時在“過敏藥物”一欄中填寫“無”。 （二十六）死亡患者尸檢。指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原岡。,首頁,（二十七）

31、血型。指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。 （二十八）離院方式。指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括： 1．醫(yī)囑離院（代碼為1）。 2．醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）。 3．醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）。 4．非醫(yī)囑離院（代碼為4）。指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院， 5．死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6．其他（代碼為9）：,首頁,入院記錄書寫規(guī)

32、范及要求。 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。,入院記錄,入院記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。 入

33、院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫完成。 如患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科，由首診科室（轉(zhuǎn)出科室）在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)入科室的會診意見、執(zhí)行情況及轉(zhuǎn)出記錄（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。,入院記錄,1.入院記錄的內(nèi)容。包括：患者一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名和時間。

34、 2．入院記錄書寫要求。入院記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)能反映疾病的概況和要點。其內(nèi)容如下： (1)一般項目，非表格式入院記錄可以按橫行連續(xù)書寫。 姓名 出生地 性別 現(xiàn)住址 年齡 工作單位 婚姻狀況 入院時間 年 月 日 時 分 民族 記錄時間 年 月 日 時 分 職業(yè) 病史敘述者 與患者關(guān)系

35、（他人代述時注明與患者關(guān)系）,入院記錄,(2)主訴。 主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。 主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴謹、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般以不超過20個字為宜。 主訴中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。 一般不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴。如：“食管癌術(shù)后2個月，右上腹痛1周”。

36、 主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出， 如：勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天。 上腹疼5年，嘔血，便血1滅。 發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。 腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天。,入院記錄,(3)現(xiàn)病史。 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過

37、及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。主要內(nèi)容包括： ①發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。 ②主要癥狀特點：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。 ③病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。 ④伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變

38、過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 ⑤記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。,入院記錄,⑥發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。 ⑦發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 ⑧凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)在此

39、部分進行描述。 ⑨患者存在與本次住院診療無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病的相關(guān)情況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。 ⑩凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細客觀記錄，絕不能主觀臆斷。,入院記錄,(4)既往史。既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與鑒別診斷有密切關(guān)系的疾病，耍按時間先后書寫。其內(nèi)容主要包括： ①既往一般健康狀況。 ②有無患過肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他

40、疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，可加引號(“”)以示區(qū)別，對診斷不肯定者，簡述其癥狀。 ③預(yù)防接種史。 ④藥物及其他過敏史。 ⑤手術(shù)、外傷及輸血史。 ⑥系統(tǒng)回顧有無特殊。,入院記錄,(5)個人史。 ①出生地及長期居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。 ②生活習(xí)慣、有無煙、酒、藥物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。

41、 ③職業(yè)和工作條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。 ④冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。 ⑤兒科患兒應(yīng)重點記求出生史及圍產(chǎn)期情況、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及生活習(xí)慣等。 (6)婚姻史。記錄婚姻狀況，如未婚、已婚、離異或喪偶、再婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等情況。,入院記錄,(7)月經(jīng)史、生育史。女性患者應(yīng)記求患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)日期、

42、閉經(jīng)日期或閉經(jīng)年齡，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，記錄格式如下：初潮年齡（歲） 行經(jīng)期（天）／月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡） 或 初潮年齡月經(jīng)天數(shù)月經(jīng)周期天數(shù) 末次月經(jīng)時問（或閉經(jīng)年齡） 并記錄月經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、有無血塊、白帶情況（多少及性狀）等情況。 生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。即：1-0-0-1。并記錄計劃生育措施。 (8)家族史，主要內(nèi)容包括： ①父母

43、、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。 ②家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。,入院記錄,(9)體格檢查。應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循環(huán)進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 (10)

44、?？魄闆r。應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。?？魄闆r一般指外科系統(tǒng)，可按專業(yè)特點增加項目，放在生命體征一行中依次書寫，如：H、W、KPS、m2等。 (11)輔助檢查。是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查日期順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱、檢查號及檢查日期。,入院記錄,(12)診斷 ①初步診斷：初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診

45、斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。 ②修正診斷：住院期間確定的診斷如不同于入院診斷時，應(yīng)修正診斷。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“修正診斷”，寫在入院記錄末頁的右側(cè)（在初步診斷下方書寫），并注明日期，修正醫(yī)師簽名，做出修正診斷的經(jīng)治醫(yī)師職稱為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)。 ③補充診斷：患者入院診斷正確無誤，但是通過進一步問診和檢查發(fā)現(xiàn)有遺漏的疾病和在住院過程中新發(fā)生的疾病，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補充診斷”

46、，補充診斷寫在入院記錄末頁的右側(cè)（在初步診斷下方書寫），并注明日期，補充醫(yī)師簽名，做出補充診斷的經(jīng)治醫(yī)師職稱為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)。,入院記錄,④出院診斷：出院診斷由上級醫(yī)師在患者出院前作出，資質(zhì)為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)，寫在入院記錄末頁的左側(cè)（與初步診斷同高處），并注明日期，醫(yī)師簽名。 出院診斷填寫順序的基本原則：a．主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。b．嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。c．本科疾病在前，他科疾病在

47、后。d．對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。 住院過程中增加的補充診斷、修正診斷，或轉(zhuǎn)入科對轉(zhuǎn)出科的原診斷有修正，應(yīng)在出院診斷中按照主次程度書寫，同時在病程記錄中寫明其診斷依據(jù)。 (13)醫(yī)師簽名。 書寫入院記錄醫(yī)師的簽名應(yīng)寫在病歷最后的右下方。,入院記錄,再次或多次入院記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。 再次或多次入院記求是指患者因患同一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。內(nèi)容包括

48、： 1．主訴。 2．第一次住院情況，摘要記錄第一次住院情況。第一次住院時的主訴、入院的時間、疾病的發(fā)生、演變、診療等詳細情況、查體、對診斷有價值的輔助檢查資料、診斷、用藥情況、治療效果、住院天數(shù)、出院時醫(yī)囑。 3．本次住院情況，要詳細記錄?，F(xiàn)病史包括上次出院后至本次住院前的情況；本次住院的病史；此次發(fā)病以來的一般情況。既往史、個人史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明”參閱前病歷”及前次病歷的病案號及入院時

49、間。 4．多次入院記錄，是指同一種疾病先后三次以上住院，寫多次入院記錄。多次入院記錄，詳細記錄第一次和本次住院情況，簡要記錄第2～X住院診療經(jīng)過情況?！?．再次或多次入院記錄使用統(tǒng)一標題“再次入院記錄”。 6．新發(fā)疾病住院，則按入院記錄的要求書寫，不寫再入院記錄，并將過去的住院診斷列入既往史。,入院記錄,患者入院不足24小時出院記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。 患者入院不足24小時出院的，應(yīng)書寫“24小時內(nèi)入出院記錄

50、”專頁。其內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等?；颊呷朐翰蛔?4小時死亡記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。 患者入院不足24小時死亡的，應(yīng)當(dāng)書寫“24小時內(nèi)入院死亡記錄”專頁。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,入院記錄,病程記錄,病程記錄

51、書寫規(guī)范及要求。 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其監(jiān)護人告知的重要事項等。 入院時、危重患者病情發(fā)生變化時、術(shù)前、術(shù)后及出院前的病程記錄中應(yīng)有患者病情評估的內(nèi)容。 首次病程記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。首次病程記錄是指患者入

52、院后由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。,1．病例特點。經(jīng)治醫(yī)師通過對患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2．初步診斷。是根據(jù)病例特點經(jīng)過分析、推理、綜合臨床思維過程作出的患者本次住院診療的主要疾病診斷。如診斷疾病為待查，應(yīng)在待查

53、下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。 3．診斷依據(jù)。是從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況，做到語言精練，特點鮮明。對輔助檢驗檢查結(jié)果應(yīng)具體記錄有關(guān)數(shù)值和結(jié)果，如依據(jù)本院門診血常規(guī)化驗?！癢BC 15×l09／L”和××醫(yī)院的放射科胸片檢查提示“肺炎”結(jié)果。 初步診斷后應(yīng)有相應(yīng)的診斷依據(jù)，診斷依據(jù)應(yīng)具體，不能書寫“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)

54、果此診斷成立”。 初步診斷中的第一診斷必須單獨列出，有明確充足的診斷依據(jù)，對于其他診斷，如果診斷依據(jù)相同或相似，可以一并寫出，后面列出疾病的診斷依據(jù)，能夠?qū)С鲈\斷即可。,病程記錄,4．鑒別診斷。是根據(jù)初步診斷列出需要進行鑒別的疾病和鑒別的要點。如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病、反復(fù)住院患者，如癌癥術(shù)后化療、燒傷、唇裂、腭裂、有病理等金標準支持此診斷的疾?。b別診斷可書寫為“根據(jù)患者既往××

55、×腫瘤病史、進行×××治療，病理診斷為××腫瘤，故此診斷明確。”不能僅僅書寫“診斷明確，無需鑒別”。 對于初步診斷待查的疾病，應(yīng)將可能性較大的疾病進行鑒別。 對于腦出血的患者，進行了CT等檢查，明確了腦出血，但腦出血原因不清時，鑒別診斷可將腦出血病因作為鑒別診斷內(nèi)容，如高血壓性腦出血、動脈瘤破裂腦出血等病因作為鑒別診斷內(nèi)。 對于次要診斷，本次住院需進

56、一步治療或與主要診斷密切相關(guān)的應(yīng)進行鑒別。 5．診療計劃。是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施；內(nèi)容包括護理等級、飲食情況等，入院后需進行的主要檢查檢驗名稱、目的，治療的主要藥物的種類名稱及目的等。,病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對新入院的危重患者入院24小時內(nèi)，應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。 科主任、

57、主任（副主任）醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。 主治醫(yī)生查房，要求對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷末明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求患者對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況

58、及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。 住院醫(yī)師查房．要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。,病程記錄,住院醫(yī)師查房．要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)

59、果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。 書寫格式：不寫題目，先寫年月日時分，靠左頂格書寫，按24小時制書寫。如：2012-10-20 20：30（或2012年10月20日20：30）。 記錄可以查房醫(yī)師自己書寫，也可以是下級醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，下級醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫后應(yīng)及時交查房的上級醫(yī)師審簽，

60、查房的上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽，上級醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。格式：×××／×××。,病程記錄,1．主治醫(yī)師首次查房記錄。應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計劃，如寫出下一步檢查的內(nèi)容，用藥的更改、病情觀察的內(nèi)容等。 2．科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄。應(yīng)當(dāng)于

61、患者入院72小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 3.上級醫(yī)師查房記錄要及時書寫，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于2次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于1次。,病程記錄,日常病程記求記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 書寫格式，不寫題目。每次記錄首先注明時間年月日時分，獨占一行，靠左頂格書寫，按24小時制書寫，如：2012-10-20

62、20: 30（或2012年10月20日20:30）。 1.書寫時間及次數(shù)。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化需要至少每天記錄1次病程記錄，病情變化隨時記錄，記錄時間具體到分鐘。 對病重患者且病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次病程記錄。對普通患者且病情穩(wěn)定者，一般指三級護理、診斷明確、治療順利的住院患者，至少3天記錄1次病程記錄。對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。新入院患者應(yīng)有連續(xù)

63、3天的病程記錄，包含首次病程記錄，即在首次病程記錄后至少有連續(xù)2天的病程記錄。對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成）；重大手術(shù)。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完。術(shù)后當(dāng)日有參加手術(shù)醫(yī)師完成的病程記錄。,病程記錄,術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，不包括術(shù)后首次病程記錄，即術(shù)后第一、第二和第三天，術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房意見的病程記錄（每天都有），

64、如為進修生或?qū)嵙?xí)生書寫的記錄應(yīng)有查房的手術(shù)醫(yī)師或上級醫(yī)師簽字。記錄內(nèi)容包括患者病情變化情況及手術(shù)者術(shù)后查看病人情況等記錄。 按醫(yī)囑出院患者，出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師查房的病程記錄。內(nèi)容包括上級醫(yī)師對患者出院時病情評估的意見及相關(guān)指示。自動出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情、交代事項、上級醫(yī)師意見及建議等內(nèi)容。關(guān)于自動出院的談話記錄可認為是知情同意書的一種方式，應(yīng)按照知情告知的要求書寫，有談話醫(yī)師簽字、患者簽字。,病程

65、記錄,2.書寫的具體內(nèi)容和要求。要求記錄應(yīng)確切，重點突出，有分析、有綜合判斷。對以下內(nèi)容應(yīng)重點記錄。 (1)癥狀、體征變化分析。 (2)輔助檢查結(jié)果及分析（包括醫(yī)院規(guī)定的“危急值報告”結(jié)果，收到后的分析記錄）。 (3)治療措施更改及原因。 (4)輸血及血液制品的原因、目的、輸注成分、血型和數(shù)量及輸注過程觀察情況，有無輸血反應(yīng)等內(nèi)容；不同輸血方式的選擇與記錄；輸血治療后的輸注效果評價的記錄。輸血治療時，書寫

66、內(nèi)容應(yīng)遵循衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》中對輸血的相關(guān)要求執(zhí)行。 (5)持續(xù)檢查的指征或原因。 (6)診斷完善。 (7)上級醫(yī)師的診斷和處理意見。,病程記錄,(8)病情評估。 ①患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者心理、生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)患者的診療活動。 ②每位患者都要求進行評估。 ③

67、入院時、危重患者病情發(fā)生變化時、術(shù)前、術(shù)后、及出院前的病程記錄中應(yīng)有患者病情評估的內(nèi)容。實施疼痛治療的患者要進行疼痛評估和疼痛治療效果評估?！、苡舍t(yī)院多個部門聯(lián)合制定患者評估的重點范圍，至少應(yīng)當(dāng)包含有住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉風(fēng)險評估、危重患者評估、危重患者營養(yǎng)評估、住院患者再評估，手術(shù)后評估、出院前評估等。 ⑤醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與規(guī)范，包括有評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記求文件格式等。,病程記錄,

68、非手術(shù)科室病情評估。即住院患者入院時，要有首次病情評估，能在病程記錄中體現(xiàn)評估內(nèi)容、評估結(jié)論及評估人。其他時間該患者的“病情評估記錄”由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者實際病情發(fā)展情況書寫，原則上要滿足病情變化需求。 手術(shù)科室病情評估。凡手術(shù)病人必須有手術(shù)前病情評估和手術(shù)（術(shù)后三天內(nèi)）病情評估。由急診門診直接進入手術(shù)室手術(shù)的急癥病人可應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)手術(shù)前病情評估內(nèi)容，手術(shù)后三天內(nèi)必須要有術(shù)后病情評估。 遇患者病情

69、變化病危、病重時，應(yīng)在病程中有醫(yī)患溝通的相關(guān)內(nèi)容并簽署?。ㄎ＃┲赝ㄖ獣?出院前應(yīng)有病情評估的內(nèi)容。,病程記錄,(9)向家屬交代病情及家屬意見。 (10)其他事宜。 出院時重要輔助檢查未回報時應(yīng)遵循以下原則： ①重要輔助檢查走指病理等對原有出院診斷有確診意義、對出院后治療有重要指導(dǎo)意義的輔助檢查結(jié)果。 ②應(yīng)在出院前的病程記錄和出院記錄的出院醫(yī)囑部分說明情況，內(nèi)容包括病理結(jié)果等重要輔助檢查出院時