醫(yī)療文書的書寫

1、醫(yī)療文書及書寫要求,張玉強(qiáng)2010.3.15,一、病歷概述,1、病歷概念 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)療實(shí)踐工作的全面記錄和總結(jié)。,病人入院 =病歷,病人出院 =病案,2、病歷的主要作用,病人診療過(guò)程的真實(shí)記錄科學(xué)研究總結(jié)提高的基本佐證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析的原始資料臨床教

2、學(xué)的生動(dòng)教材廣泛的社會(huì)及法律作用,3、怎樣寫好病歷,有高尚的醫(yī)德品質(zhì)有良好的文化修養(yǎng)有較高的專業(yè)技術(shù)水平有較強(qiáng)的綜合歸納能力有認(rèn)真負(fù)責(zé)的科學(xué)態(tài)度,二、病歷書寫,1、一般項(xiàng)目 包括患者姓名、性別、年齡、婚否、工作單位、職務(wù)、地址、入院時(shí)間、供史者等。 一般項(xiàng)目書寫要求 清：眉欄清楚 全：內(nèi)容全面

3、 準(zhǔn)：用語(yǔ)準(zhǔn)確,2、主訴,促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。①主訴書寫三要素： 癥狀+部位+時(shí)間例：陣發(fā)性腹痛3小時(shí)；左耳聽(tīng)力障礙5年。,②要能導(dǎo)致診斷例：尿頻、尿急、尿痛5小時(shí) 右耳間斷性流膿3年 間歇性上腹痛2年，柏油便1天,③不可以診斷名詞代替主訴例：高血壓病3年；食管癌1月； 慢性支氣管炎5年。,④不

4、可以檢查結(jié)果代替主訴例：肝功異常3個(gè)月；發(fā)現(xiàn)右肺包塊3天；高血壓半月。,⑤且忌冗長(zhǎng)，20字以內(nèi)為宜例：腰及雙下肢被民用拖拉機(jī)翻車壓傷骨折，雙下肢不能活動(dòng)1天?？筛臑椋?車壓傷下肢活動(dòng)障礙1天。,3、現(xiàn)病史①現(xiàn)病史書寫六大內(nèi)容起病情況準(zhǔn)確記載發(fā)病時(shí)間和發(fā)病的可能原因。癥狀特點(diǎn)按先后描述主要癥狀的部位、性質(zhì)和程度。,伴隨癥狀 描述與主要癥狀有關(guān)的伴隨癥狀及其相互關(guān)系病情演變 從發(fā)病到入院具體

5、的病情變化經(jīng)過(guò),診療經(jīng)過(guò) 住院前曾做過(guò)的診斷治療一般情況 最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情況,②注意事項(xiàng) 詳細(xì)全面的詢問(wèn)病情，是寫好病歷的基礎(chǔ) 癥狀及發(fā)生的時(shí)間要與主訴相對(duì)應(yīng)（例主訴：持續(xù)發(fā)燒3天。而現(xiàn)病史則記為7天前開(kāi)始流涕、咳嗽、全身無(wú)力，未做處理，3天前開(kāi)始發(fā)燒）除急診、創(chuàng)傷、燒傷、查體、分娩外，不應(yīng)少于250個(gè)字,4、體格檢查 是診斷疾病的手段和依據(jù)，也是臨床醫(yī)師的基本功。①一

6、般查體必須書寫的內(nèi)容一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體位、面容、表情、神志，檢查是否合作。,皮膚與粘膜 色澤，有無(wú)水腫、紫癜、皮疹、瘢痕。淋巴結(jié) 全身表淺淋巴結(jié)有無(wú)腫大。頭部 頭顱形狀、毛發(fā)分布情況。眼 眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔情況。,耳鼻 耳廓、外耳道、乳突情況；鼻外形，有無(wú)阻塞分泌物，鼻旁竇情況?？谇?口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃體情況,頸部 對(duì)稱否，活動(dòng)情

7、況，靜脈怒張否，氣管、甲狀腺情況。胸部 胸廓形狀，乳房（女病人）情況；肺呼吸類型、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸音；心尖搏動(dòng)、濁音界、心率、心律、心音。,腹部 腹壁、腸型、腹肌、壓痛、反跳痛、包塊、肝膽、脾、腎、腸鳴音、胎心音（孕婦）。外陰及肛門 外生殖器、陰囊、睪丸、附睪、精索、肛門。,脊柱及四肢 脊柱、四肢、關(guān)節(jié)。神經(jīng)系統(tǒng) 四肢運(yùn)動(dòng)功能及感覺(jué)。生理反射、病理反射。,②注意事項(xiàng)全面系統(tǒng) 先上

8、后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后異、視觸叩聽(tīng)。真實(shí)可靠例：腦溢血后遺癥病人“四肢活動(dòng)自如”孕8個(gè)月寫“腹部平坦”胃癌術(shù)后化療病人“腹部無(wú)疤痕”,描述準(zhǔn)確 查體結(jié)果必須具體描述，不得以符號(hào)（+）或（-）及“滿意度”表示。體癥、部位、大小、上下、左右關(guān)系要清楚。例：查體：頭顱（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神經(jīng)系統(tǒng)（-）。乳腺包塊：主訴在左、病史在右、查體在左、病程記錄在右，

9、呈游走性包塊。,右下腹鳥(niǎo)蛋大包塊、頭部平坦、左頸包塊、血壓體溫?zé)o明顯升高，肝脾觸及不滿意。突出本科特色 與本科病相關(guān)的檢查要詳細(xì)描述，突出?？铺攸c(diǎn)和業(yè)務(wù)專長(zhǎng)，如眼科、神經(jīng)科等。,5、疾病診斷 診斷應(yīng)依據(jù)充分，有理有據(jù)，避免主觀臆斷（陰影、發(fā)燒）。,①診斷書寫原則 本科病在前，他科病在后； 主要病在前，次要病在后； 急性病在前，慢性病在后； 原發(fā)病在前，繼發(fā)病在后。例：產(chǎn)婦胎盤早期剝離引

10、起出血性休克，繼發(fā)急性生腎功能衰竭，后轉(zhuǎn)腎病科治療。在產(chǎn)科第一診斷是胎盤早期剝離出血性休克，轉(zhuǎn)腎病科則為急性腎功能衰竭。,②診斷忌寫”待查、待診“ 一時(shí)難以明確診斷者，寫可能性較大的1-3個(gè)意向性診斷。③診斷名稱書寫規(guī)范 按國(guó)際國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)名稱書寫，不可簡(jiǎn)寫。例：慢支、支擴(kuò)、心梗、風(fēng)心、人流等。,6、病程記錄 就是把病情演變和診療過(guò)程按時(shí)記錄下來(lái)。①首次病程記錄 強(qiáng)調(diào)：綜合歸納、得出結(jié)論、提出診療計(jì)劃②病程記錄

11、內(nèi)容 當(dāng)前的病情變化及分析 正在進(jìn)行的診療工作,進(jìn)一步的診療措施新發(fā)現(xiàn)的癥狀體征和檢查結(jié)果重要的醫(yī)囑改動(dòng)重要的診療措施及操作過(guò)程有關(guān)診療意見(jiàn)（查房、會(huì)診、病例討論）相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、總結(jié)（且忌自我贊譽(yù)）,③記錄時(shí)間一級(jí)護(hù)理：隨時(shí)——1天記錄一次，二級(jí)護(hù)理：2——3天記錄一次，三級(jí)護(hù)理：3——5天記錄一次。④病程記錄且忌空洞無(wú)物流水賬，要反映出疾病真實(shí)客觀的演變規(guī)律。,其他重要醫(yī)療文書,1.1 初診病歷1.

12、1.1 主訴 單列一行，只寫主訴內(nèi)容，不列標(biāo) 題。1.1.2 簡(jiǎn)要病史 另起一行，不列標(biāo)題，只寫本次疾 病的起病日期和主要癥狀。,1.1.3 重點(diǎn)查體 另起一行，標(biāo)頭寫“查體：”字樣， 記錄與本?？萍膊∮嘘P(guān)的陽(yáng)性或陰 性體征。1.1.4 檢驗(yàn)及檢查 分行列舉要進(jìn)行的檢驗(yàn)、檢查。,1.1.5 初步診斷

13、 記于病歷紙的右半部。1.1.6 處理意見(jiàn) 書寫標(biāo)題“處理：”，寫于病歷紙的左 半部，分行列舉處理意見(jiàn)。1.1.7 署名 于病歷紙的右下部簽名。,1.2 復(fù)診病歷1.2.1 因同一疾病再次或多次就診為復(fù)診。1.2.2 單列一行，書寫就診日期。1.2.3 病史只寫上次診治后的情況，如病情 變化、治療效果、檢驗(yàn)檢查結(jié)果。 重點(diǎn)記錄新出現(xiàn)的癥狀及原因。,

14、1.2.4 查體重點(diǎn)復(fù)查上次就診的陽(yáng)性體征和 新出現(xiàn)的體征。1.2.5 診斷無(wú)改變者可不再書寫診斷。,2.急診病歷2.1 要詳細(xì)記錄就診及診療處理的具體時(shí)間 詳至?xí)r、分。2.2 必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生 命體征情況，以及搶救措施和治療效 果。,2.3 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄診療、搶救、會(huì)診和 轉(zhuǎn)歸內(nèi)容。2.4 須搶救病人應(yīng)先搶救，后補(bǔ)寫病歷，或 邊搶

15、救邊記錄。,3.交接班記錄 3.1 交班記錄3.1.1 輪換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)，要寫交班記錄。3.1.2 交班記錄內(nèi)容 主訴 + 何時(shí)入院 + 入院診斷 + 簡(jiǎn) 要病史及查、驗(yàn)結(jié)果診療經(jīng)過(guò)目前病 情 + 接班后要進(jìn)行或注意的事項(xiàng),3.2 接班記錄3.2.1 接班醫(yī)師應(yīng)復(fù)習(xí)病史及診療情況，并 重新進(jìn)行查體，參考交班記錄書寫 接班記錄。3.2.2 接班記錄內(nèi)容

16、 主訴 + 入院時(shí)體檢及重要檢查結(jié)果 + 入院診斷診療經(jīng)過(guò) 接班后體檢及診斷+今后診療意見(jiàn)。,4.會(huì)診記錄 4.1 邀請(qǐng)會(huì)診記錄4.1.1 病人出現(xiàn)他科病情，診療有困難需請(qǐng) 他科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助診療，經(jīng)治醫(yī)師 要書寫 “邀請(qǐng)會(huì)診單或邀請(qǐng)會(huì)診記 錄”。,4.1.2 邀請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容 簡(jiǎn)要介紹本科病情及治療情況 詳

17、細(xì)描述被邀請(qǐng)科病情的主訴、癥 狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果。 請(qǐng)求會(huì)診的目的和要求,4.2 會(huì)診記錄4.2.1 參加會(huì)診醫(yī)師應(yīng)書寫會(huì)診記錄。4.2.2 詳細(xì)閱讀會(huì)診通知和病歷，了解病情 和會(huì)診目的。,4.2.3 詢問(wèn)病史、查體后，提出本科病會(huì)診意見(jiàn) 簡(jiǎn)單描述本科病情 重點(diǎn)描述專科查體及檢查情況 診斷或初步診斷 提出處理意見(jiàn)

18、 會(huì)診醫(yī)師簽名 (病史敬悉。以上意見(jiàn)僅供參考。 謝邀。 ),5.病歷書寫中常見(jiàn)的錯(cuò)誤5.1 字體潦草，錯(cuò)字病句連篇 “丙人無(wú)年發(fā)顯干炎”； “打針吃藥都 不見(jiàn)效”;“病人頭暈左右晃蕩”。5.2 一般項(xiàng)目不準(zhǔn),5.3 主訴沒(méi)有體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間三要素 常以診斷和檢查檢驗(yàn)結(jié)果替代 “發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病變一周”；

19、 “右鎖骨骨折不愈合三個(gè)月”； “肝大血脂高半年”； “小腸多發(fā)性息肉一周”。,5.4 現(xiàn)病史內(nèi)容簡(jiǎn)單、流水賬 如:入院前的病情不知、用藥不詳、檢 查不清，搪塞應(yīng)付常遺漏精神、飲食、 睡眠及二便情況5.5 不重視詢問(wèn)過(guò)去史，常記 “過(guò)去無(wú)特殊記載”、 “基本健康”、 “無(wú)重要傳染病史”。,5.6 不會(huì)寫過(guò)去史，有煙酒嗜好不記具體程度 出生

20、于出生地；到過(guò)全國(guó)各地；未到任 何疫區(qū) 女病人的月經(jīng)時(shí)表示錯(cuò)誤5.7 家族史將配偶寫作“愛(ài)人、對(duì)象”。,5.8 體格檢查問(wèn)題更多，胸、腹部檢查含糊 其辭，沒(méi)有按腋前線、鎖骨中線、正中 線、劍突下等描述。不記女性乳房檢查 情況。尤其神經(jīng)系統(tǒng)檢查，一不會(huì)查二 不會(huì)記，“神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性”、“各種 反射陰性”。5.9 診斷名次不規(guī)范，不寫次要診斷或他科病

21、診斷，診斷書寫不及時(shí)。,5.10 不當(dāng)自譽(yù) 病例討論記錄流于形式，對(duì)病人死 亡和死亡原因分析不足，很少提出 異議。 常記有如何“盡心盡職、任勞任怨、 領(lǐng)導(dǎo)滿意、單位滿意、家屬滿意、 表示感謝”等詞極不應(yīng)當(dāng)。,治療結(jié)果判斷,治愈：指癥狀消失、功能恢復(fù)、創(chuàng)傷愈合好轉(zhuǎn)：指癥狀減輕、功能改善、基本愈合無(wú)效：指疾病經(jīng)治療無(wú)變化或惡化未治：入院后未進(jìn)行治療自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院的

22、 病人死亡：凡是辦完住院手續(xù)后死亡者其他：指非病住院（查體、分娩、美容）,處方書寫,處方書寫,一、處方的格式1、一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、日期、費(fèi)用類別）2、藥物名稱＋劑型 規(guī)格ⅹ數(shù)量用法：1次量 1日用藥次數(shù) 用藥途徑3、醫(yī)師簽名：無(wú)處方權(quán)醫(yī)師應(yīng) 在斜杠后簽名 /李紅例：硫酸慶大霉素注射液 4萬(wàn)單位ⅹ12支 用法：3萬(wàn)單位 2/日 肌注,鹽酸黃連素片 0

23、.1ⅹ27用法：0.3 3/日 口服,感冒沖劑 15gⅹ10包用法:1包 3/日 水沖服,二、藥物的單位1、藥品劑量及數(shù)量一律使用阿拉伯?dāng)?shù)碼書寫。2、固體以克為單位：克（g）毫克（mg)、微克（ug）。3、液體以毫升為單位：毫升（mL) 。4、有濃度的液體在藥名前寫百分濃度。5、復(fù)方制劑不寫含量。6、劑量中有“單位”時(shí)，不得用“u”表示。,例：肌醇片0.25、甲癬藥水20ml、六味

24、地黃丸9g,胰島素注射液400單位,0.25%氯霉素滴眼劑8ml、去痛片、復(fù)方新諾明片。,三、藥物的用法1、每劑藥一律寫“用法”兩字。2、皮下注射、肌肉注射（肌注）、靜脈注射（靜注）、靜脈滴入（靜滴）3、內(nèi)服：口服。外用：注明具體部位、用法。例：0.1%病毒唑滴眼劑10ml×1支用法：2滴 4/日 滴右眼,四、處方的常規(guī)1、每張?zhí)幏介_(kāi)藥一般不超過(guò)三種。2、中藥西藥處方分開(kāi)。3、內(nèi)服藥與外用藥處方