醫(yī)療文書書寫規(guī)范與要求醫(yī)務(wù)科

1、醫(yī)療文書書寫規(guī)范與要求,目錄,1,概念,病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,概念,2,病歷書寫的基本要求,病歷書寫的基本要求,原則：客觀 、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 文字：文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通

2、順，標(biāo)點(diǎn)正確 。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。,用筆：門（急）診病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水、藍(lán)或黑色油水的圓珠筆；住院病歷： 藍(lán)黑墨水、碳素墨水。復(fù)寫：藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改及補(bǔ)充病歷、取消醫(yī)囑——紅筆,病歷書寫的基本要求,時(shí)間：病歷中日期和時(shí)間的書寫，使用阿拉伯?dāng)?shù)字。一般具體到年、月、日、時(shí)；急診、搶救、手術(shù)、

3、死亡、醫(yī)囑等具體到分鐘。 記錄方式有兩種：如 2019年4月1日下午2點(diǎn)，20,19－4－1，14: 00 / 2019.4.1. 2pm.,病歷書寫的基本要求,修改：保持原記錄清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡） 本人：書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。上級(jí)：有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。用紅筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，注明修改日期，

4、并在修改處簽名。,病歷書寫的基本要求,權(quán)限：實(shí)習(xí)期、試用期醫(yī)務(wù)人員：書寫住院病歷(俗稱大病歷) ，并經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師：入院記錄、首次（病程）記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄，搶救記錄、出院記錄、死亡記錄……. 術(shù)者或一助：手術(shù)同意書、手術(shù)記錄，必須有手術(shù)者簽名。,病歷書寫的基本要求,3,門診病歷,門診病歷書寫的基本要求,1、使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

5、 2、由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成?；颊呙看尉驮\均應(yīng)書寫門診記錄。 3、門診手冊(cè)封面：包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 4、初診病歷記錄：書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。,門診病歷書寫的基本要求,,5、復(fù)診病歷記錄：書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷

6、、治療處理意見和醫(yī)師簽名等 。隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。 6、診斷證明、病假證明、須向患者或家屬交待的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)均應(yīng)記錄在病歷上。 7、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。,4,急診病歷,書寫要求及內(nèi)容除與門診病歷相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 就診時(shí)間、每項(xiàng)診療處理時(shí)間記錄到分鐘。 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志等有關(guān)生命體征。 危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)

7、專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 對(duì)神志不清的病人應(yīng)注明病情陳述者、對(duì)病情的了解程度及與患者的關(guān)系 。,急診病歷書寫的基本要求,5,住院病歷,住院病案首頁(yè)入院記錄手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單醫(yī)囑單輔助檢查報(bào)告單護(hù)理記錄、體溫單醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等出院記錄,住院病歷——客觀性病歷資料,病程記錄搶救記

8、錄疑難病例討論記錄會(huì)診單上級(jí)醫(yī)師查房記錄死亡病例討論記錄,住院病歷——主觀性病歷資料,首次病程記錄由主治醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成入院記錄、轉(zhuǎn)入記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄：24小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷：由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明 。 死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成有

9、創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)在會(huì)診結(jié)束后即刻書寫術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者術(shù)后即刻完成階段小結(jié)一個(gè)月一次,住院病歷——時(shí)限,住院病歷,住院病歷,概念：指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 分類：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 一般資料：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生

10、地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。,住院病歷——入院記錄,主訴 患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時(shí)間。 簡(jiǎn)明扼要，具有高度概括性，一般不超過(guò)20個(gè)字。 一般用癥狀學(xué)名詞。無(wú)臨床癥狀健康檢查中，也可將異常檢查、檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴。如“ 查體發(fā)現(xiàn)肝大 x天”。 時(shí)間盡量準(zhǔn)確。,住院病歷——入院記錄,現(xiàn)病史 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書寫。 內(nèi)容：包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變

11、化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。,住院病歷——入院記錄,既往史：包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過(guò)敏史；各系統(tǒng)疾病史。個(gè)人史：居住地、生活習(xí)慣、不良嗜好、職業(yè)工作條件、冶游史。婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。月經(jīng)史：女性患者初潮年齡、行經(jīng)周期、經(jīng)量、痛經(jīng)、生育史等。家族史：父母、兄弟

12、、姐妹健康狀況，有無(wú)家族遺傳傾向疾病等。體格檢查：按系統(tǒng)順序、查體順序書寫，記錄陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征。專科檢查：輔助檢查：寫明檢查日期。 如在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱 。,住院病歷——入院記錄,初步診斷：如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。主要疾病寫在前面，次要疾病依次寫在后面本科疾病寫在前面，他科疾病寫在后面在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病稱為并發(fā)癥，列于主病之后與主病無(wú)關(guān)而同時(shí)存在的病稱為伴發(fā)病，排列

13、在最后,住院病歷——入院記錄,初步診斷：對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁(yè)上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。住院志上不再要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等 。,住院病歷——入院記錄,再次或多次入院記錄：特點(diǎn)是，現(xiàn)病史中首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)(起始時(shí)間)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

14、：由住院醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審閱修改簽名。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。,住院病歷——入院記錄,住院病歷,（1）患者的病情變化情況；（一般情況、癥狀、體征等） （2）重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義； （3）上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見

15、； （4）所采取的診療措施及效果；（理由、不良反應(yīng)、操作者） （5）醫(yī)囑更改及理由； （6）向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,住院病歷——病程記錄,要求：新入院、術(shù)后需連續(xù)記錄三天急重癥隨時(shí)書寫出院前一天、手術(shù)前一天，應(yīng)有病程記錄 分類：首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)完成日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄,住院病歷——病程記錄,主治醫(yī)師查房記錄：病情需要隨時(shí)查房病危、病重者每天至少一次Ⅰ、Ⅱ級(jí)護(hù)理者每天至少一次術(shù)后

16、3天內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄 主治醫(yī)師查房記錄：病情需要隨時(shí)查房一般病例至少每周一次,住院病歷——病程記錄,疑難病例討論記錄：對(duì)確診困難或療效不滿意病例討論。 由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持。 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。 記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容。各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言由專人詳細(xì)記錄在病歷附頁(yè)紙上，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人審閱簽名。,住院病歷——病程記錄,交（接）班記錄：患

17、者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，由交班和接班的住院醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成。 接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。危重病人床頭交接并巡視。,住院病歷——病程記錄,轉(zhuǎn)科記錄：患者住院期間出現(xiàn)他科病情，而本科疾病和治療已告一段

18、落，或他科疾病比本科疾病更為緊急，需要轉(zhuǎn)科診療。 轉(zhuǎn)科要經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收。 除特殊情況外，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成；轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出（入）日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,住院病歷——病程記錄,階段小結(jié)：患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，所作病情及診療情況的總結(jié)。 由經(jīng)

19、治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，每月1次。 內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 重點(diǎn)記錄本階段小結(jié)前患者的演變、診療過(guò)程，目前治療措施及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,住院病歷——病程記錄,搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)錄，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間與措施（搶救時(shí)間具體到分鐘）、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓

20、名及專業(yè)技術(shù)職稱等。如搶救失敗，患者死亡，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者近親屬提出尸檢要求，并記錄其對(duì)尸檢的態(tài)度和意見。 對(duì)死因不能確定或?qū)λ酪蛴袪?zhēng)議者，醫(yī)方必須向患方明確提出在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行尸檢的要求，簽署尸檢同意書或拒絕尸檢申請(qǐng)書。拒絕尸檢又不簽字者，由經(jīng)辦醫(yī)師將談話內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)及參加人員等情況在病歷中予以記錄（注意記錄第三方證人）。,住院病歷——病程記錄,會(huì)診記錄：概念：患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)

21、師書寫的記錄。 申請(qǐng)會(huì)診記錄：由申請(qǐng)科室醫(yī)師書寫，簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。 會(huì)診意見記錄：由會(huì)診醫(yī)師會(huì)診完成后即刻書寫，包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診注明急癥，時(shí)間記錄到分鐘，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。 會(huì)診當(dāng)天要有病程記錄，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，記錄所采納的會(huì)診意見。,住院病歷——病程記錄,出院記錄：指

22、經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 死亡記錄：指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,住院病歷——病程記錄,死亡病

23、例討論記錄：指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容：討論日期、支持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見、主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。,住院病歷——病程記錄,住院病歷,術(shù)前小結(jié)：內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)（術(shù)前、中、后）等。 擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)。一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)，

24、應(yīng)于術(shù)前及時(shí)完成；因病情危急確實(shí)急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來(lái)。,住院病歷——手術(shù)相關(guān)記錄,術(shù)前討論記錄：患者病情較重或手術(shù)難度較大（中等以上）的手術(shù)都要有術(shù)前討論記錄。 由科主任或(副)主任醫(yī)師主持，手術(shù)前完成。 討論主要內(nèi)容：擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施。重點(diǎn)討論目前醫(yī)療水平的限制，以及各種治療方案(或手術(shù)方法)的優(yōu)缺點(diǎn)及難點(diǎn)，最終選擇一種較為適宜的手術(shù)方法的理由。 記

25、錄內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。 重大、疑難及新開展的手術(shù)要有審批報(bào)告單。,住院病歷——手術(shù)相關(guān)記錄,麻醉記錄：主要記錄麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施。 麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫，完成時(shí)間同患者離開手術(shù)室時(shí)間。麻醉助手書寫的記錄應(yīng)有主要麻醉醫(yī)師檢查并簽字。 內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)

26、間、麻醉醫(yī)師簽名等。 麻醉記錄單：?jiǎn)为?dú)一頁(yè)。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡實(shí)行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。,住院病歷——手術(shù)相關(guān)記錄,手術(shù)記錄：指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，另頁(yè)書寫。 內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助

27、手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 如術(shù)中改變?cè)中g(shù)方式，需闡明理由，并征求近親屬的意見簽字后執(zhí)行。 術(shù)中使用的特殊物品說(shuō)明書。,住院病歷——手術(shù)相關(guān)記錄,術(shù)后首次病程記錄：參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。內(nèi)容：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等 。 術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄若不是同一人書寫時(shí)，要注意所寫內(nèi)容應(yīng)一致 ，意見不一時(shí)及時(shí)溝通。,

28、住院病歷——手術(shù)相關(guān)記錄,住院病歷,醫(yī)囑單：指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。分類：長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑書寫要求：① 內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫② 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚③ 每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘④ 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危重癥患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,住院病歷——相關(guān)記錄單,住院病歷,《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師

29、法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢” 。知情：是指患者對(duì)病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用開支等真實(shí)情況的了解、被告知的權(quán)利。 同意：指患者在知情的情況下有選擇接受或拒絕的權(quán)利（自主醫(yī)療權(quán)）。知情并不等于同意，同意必須以知情為前提。知情同意貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中。,住院病歷——知情同意書,手術(shù)、麻醉輸血特殊檢查、特殊治療醫(yī)?；?/p>

30、者使用自費(fèi)藥品及材料使用貴重藥品及用品急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情況下，患方或親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院 尸檢轉(zhuǎn)診,住院病歷——知情同意書,6,醫(yī)療文書相關(guān)法律法規(guī),《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,第二十三條 醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。

31、 第三十七條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的； （五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；,《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》,第五十五條　醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)

32、當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 第五十八條　患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病

33、歷資料（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,第八條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第九條　嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十六條　發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的