山東省醫(yī)療文書寫規(guī)范2010版

1、山東省病 省病歷書 歷書寫細(xì)則 細(xì)則（征求意 （征求意見稿） 稿）說 明為認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》 ，進(jìn)一步規(guī)范全省病歷書寫工作，按照省衛(wèi)生廳的指示，組織人員起草了《山東省病歷書寫細(xì)則（征求意見稿） 》 （書名暫定） 。本稿是在省衛(wèi)生廳醫(yī)政處的直接領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 、 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 、 《病歷書寫基本規(guī)范》 、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《處方管理辦法》等法律

2、法規(guī)和規(guī)章，參照《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》 （魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2003]11 號(hào)）的格式和部分病歷內(nèi)容，結(jié)合我省實(shí)際情況起草編寫。其中“知情同意書”章節(jié)的知情同意書示例引用了衛(wèi)生部醫(yī)政司推薦的北京大學(xué)人民醫(yī)院編寫的《醫(yī)療知情同意書匯編》中的部分內(nèi)容， “山東省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”主要參考了《衛(wèi)生部全國三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》 。由于編者水平有限和時(shí)間倉促，難免存在不妥之處，謹(jǐn)請(qǐng)?zhí)峤挥嘘P(guān)領(lǐng)導(dǎo)和專家審閱、修改，并提出寶貴意見，我們將認(rèn)真對(duì)待您的意

3、見和建議，并在此深表謝意。聯(lián)系人：王佃國 常艷群，電話：0531-85186230，85187011郵箱：sdslyyywc@126.com傳真：0531-87902348編 者以下內(nèi)容請(qǐng)給出您的意見： 以下內(nèi)容請(qǐng)給出您的意見：一、介入診療（如血管造影術(shù)、支架支入術(shù)等）是按手術(shù)還是按特殊操作書寫病歷相關(guān)內(nèi)容(2009 年衛(wèi)生部全國三級(jí)綜合醫(yī)院病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)中將所有介入診療均按操作要求,不按手術(shù)書寫病歷。) 您認(rèn)為：1、均按有創(chuàng)診療操作

4、； 2、視情況而定，檢查和一般的治療按操作，復(fù)雜、較大的按手術(shù)；3、其他意見：二、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范行》中未明確規(guī)定病例討論（疑難、死亡病例討論）記錄上是否需主持人簽名，您認(rèn)為：1、需記錄醫(yī)師和主持人雙簽名2、只需記錄醫(yī)師簽名3、其他意見：三、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》中未明確規(guī)定上級(jí)醫(yī)師查房記錄（包括首次和日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄）中醫(yī)師誰簽名，您認(rèn)為：1、所有上級(jí)醫(yī)師查房記錄均應(yīng)查房醫(yī)師本人審閱簽名,即雙簽名.2、上級(jí)醫(yī)師首次查

5、房記錄需查房醫(yī)師本人簽名，上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄視情況由查房醫(yī)師確定，一般由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名即可。3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄只要有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名即可。4、其他意見：四、按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，手術(shù)記錄、手術(shù)同意書應(yīng)有手術(shù)者簽名，但在請(qǐng)外院醫(yī)師手術(shù)時(shí)很難做到，您認(rèn)為在臨床工作中應(yīng)如何做為好？五、患者在一次住院期間，多次進(jìn)行輸血（血液制品）或同一有創(chuàng)診療操作時(shí)：1、每次輸血（血液制品）或有創(chuàng)診療操作前均需簽署輸血（血液制品）治療知情同