放化療病人護(hù)理新視角及職業(yè)防護(hù)

1、,腫瘤放化療護(hù)理新視角及職業(yè)防護(hù),恒州醫(yī)院內(nèi)二科薛亞敏,主要內(nèi)容,,放療不良反應(yīng)及護(hù)理,,,6,職業(yè)防護(hù),概述,惡性腫瘤是危害人類健康的重要疾病之一，與心腦血管疾病構(gòu)成對(duì)人類的最大威脅世界每年新發(fā)病例1000萬，死于癌癥600－700萬我國(guó)每年新發(fā)病例160萬，死于癌癥130萬,目前的腫瘤治療方法,,,,,,手術(shù),放射治療,化療,其他治療,,,,,,,,,,腫瘤化療的形式,根治性化療 用于化療可能治愈的腫瘤，如：惡

2、 性淋巴瘤、睪丸癌等輔助化療 部分腫瘤在采取有效的局部治療后 （手術(shù)或放療）使用的化療新輔助化療 用于局限性腫瘤，先化療使局部腫 瘤縮小，減少損傷姑息性化療 晚期的，失去手術(shù)機(jī)會(huì)的病人，減 輕病人痛苦，延長(zhǎng)生命研究性化療 符合藥物臨床試驗(yàn)的病人,什么是

3、化療？,化療:是用化學(xué)藥物來治療癌癥，以達(dá)到控制病情，解除癥狀的目的，化療可單獨(dú)使用或和其他治療聯(lián)合使用。,為什么要化療？,手術(shù)不能清除進(jìn)入血液的癌細(xì)胞，并且對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤無效，放療只作用于放療區(qū)域，對(duì)轉(zhuǎn)移的腫瘤也沒有療效，而化療藥物可經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)全身殺死手術(shù)和放療無法接觸到的癌細(xì)胞。因此適用于各期腫瘤患者。,化療適應(yīng)癥,（1） 造血系統(tǒng)惡性腫瘤，對(duì)化療敏感，通過化療可完全控制甚至根治，如白血病，多發(fā)行骨髓瘤，惡性淋巴癌等。（2

4、） 化療效果較好的某些實(shí)體瘤，絨毛膜上皮癌，惡性葡萄胎，生殖細(xì)胞腫瘤，卵巢癌等。（3） 實(shí)體瘤的手術(shù)切除和局部放療后的輔助化療或的手術(shù)前的輔助化療。,化療適應(yīng)癥,（4）腫 瘤已有廣泛或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不適應(yīng)手術(shù)切除和放療者；實(shí)體瘤手術(shù)切除或放療后復(fù)發(fā)、播散著，可姑息化療。（5） 采用特殊給藥途徑做局部化療病人。 （6）癌癥引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)壓增高病人，可先做化療急癥處理，以減輕癥狀，再進(jìn)一步采用其他治療。,

5、全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，有惡液質(zhì)或生存時(shí)間估計(jì)少于2個(gè)月的患者 外周血白細(xì)胞低于4×109/L，血小板低于80×109/L，或既往的多療程化療或放射治療使白細(xì)胞或血小板數(shù)低下者 有骨髓轉(zhuǎn)移或既往曾廣泛對(duì)骨髓照射而進(jìn)行的放射治療者 嚴(yán)重肝腎功能障礙者,化療的禁忌癥,抗腫瘤藥物的分類,,,傳統(tǒng)分類法,,,,抗腫瘤藥物的分類,藥物作用機(jī)制分類,,,藥物對(duì)細(xì)胞增殖周期作用特點(diǎn)分類,傳統(tǒng)分類法,傳統(tǒng)分類法,烷化劑: 為細(xì)

6、胞周期非特異性藥物，作用強(qiáng)，主要毒副作用是骨髓抑制、遲發(fā)型毒副作用 環(huán)磷酰胺、氮芥、異環(huán)磷酰胺抗代謝藥物:為細(xì)胞周期特異性藥物，時(shí)間依賴性毒性，主要為粘膜炎 甲氨碟呤 、5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷抗生素類 阿霉素、柔紅霉素、吡柔比星、 絲裂霉素、博來霉素 其中蒽環(huán)類具有心臟毒性，BLM可致肺纖維化和骨髓抑制,傳統(tǒng)分類法,植物堿類：可抑制RNA合成，與細(xì)胞微管蛋白結(jié)合，阻止微小管的蛋白裝配，干

7、擾增殖細(xì)胞的紡錘體的生成，從而抑制有絲分裂，導(dǎo)致細(xì)胞死亡. 長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春新堿、 三尖杉酯堿、喜樹堿、羥基喜樹堿、依立替康、拓?fù)涮婵怠?紫杉醇、多西他賽、依托泊苷、替尼泊苷等,傳統(tǒng)分類法,激素類：通過改變機(jī)體內(nèi)分泌環(huán)境導(dǎo)致某些腫瘤 消退 雌激素 --- 已烯雌酚、炔雌醇 孕酮類 --- 乙酸羥甲孕酮、甲地孕酮 雄激素類/抗雄激素類 --- 丙酸睪酮、甲睪酮 促性腺

8、激素釋放素同類物 腎上腺皮質(zhì)激素---潑尼松、地塞米松 其它: 鉑類化合物 --- 順鉑、卡鉑及草酸鉑,藥物對(duì)細(xì)胞增殖周期作用特點(diǎn)分類,細(xì)胞周期非特異性藥物 細(xì)胞周期特異性藥物,細(xì)胞周期非特異性藥物,能殺死各時(shí)相的細(xì)胞 烷化劑、抗癌抗生素和激素類 也可能對(duì)細(xì)胞周期中的某一時(shí)相有更為突出的影響 作用特點(diǎn)快而強(qiáng)，多采用間歇大劑量給藥,細(xì)胞周期特異性藥物,殺傷處于增殖期的細(xì)胞，G0期細(xì)胞對(duì)其不

9、敏感 在增殖期細(xì)胞中，S期和M期細(xì)胞對(duì)其更為敏感 包括抗代謝藥（S期）和植物堿類藥（M期） 作用特點(diǎn)是作用弱且緩慢 小劑量持續(xù)給藥,直接破壞DNA的藥物 如烷化劑、博來霉素等影響核酸合成的藥物干擾轉(zhuǎn)錄過程阻止RNA模板作用的藥物 如多柔比星影響蛋白質(zhì)的合成的藥物 長(zhǎng)春堿類、鬼臼霉素影響激素平衡發(fā)揮抗癌作用的藥物 激素類藥物,作用機(jī)制分類法,化療前護(hù)士需要確認(rèn)的事項(xiàng),,化療前病人家屬的準(zhǔn)備,化療前健康

10、宣教:簽署化療同意書告知化療方案給藥方法要讓病人知道什么是化療：化療有什么樣的給藥方式對(duì)病人血管狀況評(píng)估了解化療療程及療效評(píng)估,給藥方法,靜脈給藥 1.靜脈推注 2.中心靜脈置管給藥3.靜脈沖入法 4.靜脈滴注法 5.電子化療泵持續(xù)靜脈給藥法肌內(nèi)注射給藥口服給藥腔內(nèi)化療鞘內(nèi)化療給藥動(dòng)脈內(nèi)化療給藥,,化學(xué)治療靜脈的評(píng)估與選擇,靜脈的特點(diǎn)向心匯集，其屬支越合越粗起源于毛細(xì)

11、血管，血流緩慢，壓力較低體循環(huán)的靜脈分為淺深兩類吻合支較動(dòng)脈豐富靜脈瓣有防止血液逆流或改變血流方向作用,下肢靜脈的靜脈瓣最多小隱靜脈有7-8個(gè)靜脈瓣大隱靜脈有9-10對(duì)靜脈瓣,可以選擇的穿刺部位,1.首選手臂的大靜脈：腕和肘之間的靜脈（易固定、粗、直）該處?kù)o脈表淺，有足夠的軟組織，以防止損傷神經(jīng)和肌腱。2.深靜脈(PICC,鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、輸液港等)。3.有上腔靜脈壓迫癥選擇下肢靜脈。4.手背靜脈,不可選擇的

12、穿刺部位,手術(shù)區(qū)域側(cè)肢體,如乳房切除術(shù)、截肢等。二十四小時(shí)內(nèi)有穿刺史的靜脈及穿刺點(diǎn)以下的靜脈。 腫瘤(新生物)侵犯的部位；肘窩或其它有潛在的肌腱或神經(jīng)損傷可能的部位；炎癥、硬化、疤痕部位。有上腔靜脈壓迫癥不選擇上肢靜脈。,藥物外滲后的處理原則,（1）立即停止輸入，盡量回抽。（2）更換輸液器，輸入生理鹽水。（3）抬高患肢；24h內(nèi)局部間斷冷敷或冰敷6—12小時(shí)。（4）外敷清熱解毒藥膏，例如：美寶軟膏、喜療妥軟膏和如意金黃

13、散軟膏。,藥物外滲后的處理原則,（5）局部封閉常用藥：生理鹽水2毫升+利多卡因2ml+地賽米松1ml。 （6）有局部皮膚潰破時(shí)不要涂抹任何膏劑，應(yīng)采取無菌換藥的方法處理，清理創(chuàng)面后也可用高滲生理鹽水紗布濕敷，上面覆蓋透氣的潰瘍帖。 （7）如果有嚴(yán)重的局部組織損傷或壞 死，可請(qǐng)外科會(huì)診，做清創(chuàng)處理。,藥物外滲的后果,,化療毒副作用及護(hù)理,抗癌藥物的不良反應(yīng)分類,分級(jí)

14、 內(nèi)容,(+) 輕度反應(yīng),不需要治療 (++) 中度反應(yīng),需要治療 (+++) 嚴(yán)重反應(yīng),威脅生命,但可恢復(fù) (++++)

15、 嚴(yán)重反應(yīng),直接致死或促進(jìn)死亡,,,WHO分級(jí): 0~IV級(jí),毒性反應(yīng)分級(jí),惡心,嘔吐: 是化療最常見的不良反應(yīng)之一,嘔吐是患者最恐懼的不良反應(yīng),其次是惡心. 遵醫(yī)囑給予抗嘔吐藥 胃復(fù)安、格拉司瓊、多潘立酮、激素、鎮(zhèn)靜藥 用法: 化療前10~20 min 遲發(fā)性嘔吐: 5-羥色胺受體拮抗劑+激素加強(qiáng)心理護(hù)理,第一次化療時(shí)即給予止吐治療,消化道毒性,惡心嘔吐的防

16、治與護(hù)理,預(yù)防性給藥心理和行為治療環(huán)境要求在飲食方面做到五忌四要 忌:甜、膩、辣、炸、烤 要：少食多餐、固體食物、餐后1小時(shí)限制飲水量、多吃薄荷類食物及冷食選擇合適的化療時(shí)間嘔吐時(shí)的護(hù)理藥物治療,腹瀉 常見: 5-Fu、MTX（甲氨蝶呤）、Ara-C、ADM、Vp-16、等 治療 >5次或血性腹瀉時(shí) 遵醫(yī)囑 停止化療 應(yīng)用止瀉劑: 易蒙停等 抗感染 補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng),維持水,

17、電解質(zhì)平衡,消化道毒性,腹瀉的護(hù)理,嚴(yán)重腹瀉時(shí)暫停治療，指導(dǎo)病人休息，腹部保暖，注意觀察大便的性質(zhì)，如有異常及時(shí)送檢如出現(xiàn)腹瀉：應(yīng)吃少渣、低纖維飲食，請(qǐng)醫(yī)生開止瀉劑，腹瀉嚴(yán)重時(shí)則需靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充水分。 密切觀察腹瀉情況，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，疑有感染者，行大便常規(guī)及培養(yǎng)檢查，控制感染。講解疾病相關(guān)知識(shí)，減輕病人的焦慮，保持會(huì)陰部清潔密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)腸出血和腸穿孔的表現(xiàn),,常用抗癌藥所致WBC減少及恢復(fù)狀況,,藥物

18、 WBC達(dá)最低值時(shí)間(天) 恢復(fù)至正常時(shí)間(天),5-FU 7~14 7~10 紫杉醇 10~14 7~10DD

19、P 10~14 10~14VP-16 10~14 10~14 ADM 10~14

20、 7~10MMC 21~28 7~14,,造血系統(tǒng)毒性---WBC下降,治療 重組人粒細(xì)胞刺激因子—升白針 注射用重組 人白介素--11,造血系統(tǒng)毒性---WBC下降,貧血: 輸血及肌注促紅細(xì)胞生成素 血小板（PLT

21、）下降: 導(dǎo)致WBC下降的藥大多同時(shí)引起PLT下降,一般下降程度較WBC下降輕，很少成為劑量限制性毒性. PLT減少為劑量限制性毒性的藥物: 卡鉑,健擇等. MMC反復(fù)應(yīng)用時(shí)?？蓪?dǎo)致慢性PLT減少癥. 預(yù)防策略: 輸注PLT及應(yīng)用造血生長(zhǎng)因子,造血系統(tǒng)毒性,造血系統(tǒng)毒性護(hù)理要點(diǎn),原因：化療藥物會(huì)破壞人骨髓內(nèi)的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，抑制骨髓的造血機(jī)能。如出現(xiàn)癥狀，應(yīng)多攝取高蛋白質(zhì)及高熱量食物。避免

22、碰撞及穿緊身衣褲。使用軟毛小牙刷，減少對(duì)牙齦的刺激，以防口腔粘膜出血。作化療前，先做血液檢驗(yàn)，若低于正常值，可能需降低藥量或待血液檢查正常后才做治療。,具心臟毒性的抗癌藥物很多，尤以蒽環(huán)類抗癌抗生素為常見 如： 阿霉素 、表阿霉素 病人表現(xiàn)一過性心慌，心率增快。 非蒽環(huán)類抗癌的心臟毒性發(fā)生率低,后果輕 包括: CTX, MMC, 氟尿嘧啶,紫杉醇,心臟毒性,脫發(fā),因?yàn)榛瘜W(xué)藥物較易破壞

23、分裂較快之細(xì)胞所致，主要如：皮膚，毛發(fā)等。脫發(fā)會(huì)在化療停用后消失，頭發(fā)會(huì)再繼續(xù)長(zhǎng)出。在化學(xué)治療其間，可先剪短頭發(fā)，避免過度洗頭及吹整或梳頭，頭發(fā)濕的時(shí)候不要過渡拉扯并使用潤(rùn)發(fā)素潤(rùn)發(fā)，必要時(shí)可戴假發(fā)改善外觀。在進(jìn)行化學(xué)治療時(shí)，可睡冰枕，使頭部血管收縮，減少掉發(fā)機(jī)率。,口腔粘膜潰瘍,由于長(zhǎng)期服用抗癌藥物，口腔的細(xì)菌受抑制而促使真菌生長(zhǎng)，口腔內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀白斑，如不及時(shí)治療會(huì)出現(xiàn)潰破。俗稱"鵝口瘡"。對(duì)于此類患者平時(shí)要

24、注意口腔衛(wèi)生，應(yīng)在餐后及睡前刷牙、漱口。如已出現(xiàn)口腔粘膜潰瘍：可用棉球 或紗布清潔口腔直到癥狀減輕，在 此期間避免戴假牙。,相關(guān)藥物: DDP、MTX、 MMC、CTX（環(huán)磷酰胺）、及VCR DDP腎毒性的預(yù)防 DDP: ≥50mg 應(yīng)水化. DDP應(yīng)用后24小時(shí)尿量應(yīng)大于3000毫升,腎臟毒性,腎臟毒性護(hù)理要點(diǎn),主要因?yàn)榇蟛糠炙幬锝?jīng)由腎臟代謝，所以腎功能在化療時(shí)會(huì)受影響在化療過程中及化

25、療后應(yīng)持續(xù)大量靜脈補(bǔ)液，促進(jìn)尿液排除，以減少腎臟毒性，當(dāng)出現(xiàn)尿液減少時(shí)，須立即告訴醫(yī)生，應(yīng)用利尿劑，協(xié)助將尿排出。,常見藥物: 異環(huán)磷酰胺, 卡鉑, DDP,草酸鉑, MTX, 紫杉醇,VCR, 氟尿嘧啶等. 草酸鉑主要引起外周感覺神經(jīng)病變 --- 肢端感覺減退/感覺異常,伴或不伴有痙攣,常為寒冷所觸發(fā),發(fā)生率達(dá)85%~95%.停藥后緩解.告知患者在應(yīng)用奧沙利鉑期間禁止飲用冷水,禁止接觸冰冷物品。 以免誘發(fā)、加重毒性癥狀。指

26、導(dǎo)病人用熱水洗漱加強(qiáng)保暖，防止受涼。,神經(jīng)系統(tǒng)毒性,放療的不良反應(yīng)及護(hù)理,全身反應(yīng) 頭暈、乏力、失眠、納差(食欲減退)、畏食、惡心嘔吐、腹脹、口淡乏味、骨髓抑制等 局部反應(yīng) 皮膚反應(yīng)、涎腺反應(yīng)、放射性喉炎、放射性肺損傷、放射性食管炎、放射性腸炎、放射性脊髓炎、放射性膀胱炎、腦組織的放射反應(yīng)、心臟的放射反應(yīng),放療外照射病人的護(hù)理,1.忌飲濃茶，煙酒，忌食過熱過冷、油煎及過硬食物。有消化道反應(yīng)者予無渣半流質(zhì)飲食，消化道反應(yīng)嚴(yán)重

27、者，可靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。2.放療前不宜過飽或空腹，放療前后注意休息。3.體溫38℃以上者，報(bào)告醫(yī)師暫停放療，注意觀察血象的變化。4.照射野皮膚的護(hù)理。5.頭頸部腫瘤，應(yīng)注意口腔黏膜反應(yīng)及喉頭水腫引起的呼吸困難。6.腹、盆腔放療病人，注意放療性直腸炎及放射性膀胱炎的癥狀。7.注意觀察病人有無四肢乏力，疼痛，麻木等放射性脊髓炎的早期征象。,職業(yè)防護(hù),放療的職業(yè)防護(hù),1.參與放射治療工作的放射治療醫(yī)師，物理師，技師，護(hù)士都需經(jīng)過放射衛(wèi)

28、生防護(hù)和相應(yīng)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格方可上崗。2.建立合理的操作規(guī)程，安裝可靠的安全裝置。3.工作人員應(yīng)熟練掌握操作技術(shù)，在工作期間必須佩戴個(gè)人劑量計(jì)。4.輻射期間必須有兩名工作人員同時(shí)在崗，且通過監(jiān)視器密切觀察病人的治療情況，發(fā)生意外情況應(yīng)及時(shí)處理5.放療的治療室一般情況下不允許有外人逗留6.被放射源污染的物品、器械、敷料及排泄物等，必須去除放射性污染后才可常規(guī)處理，處理時(shí)戴雙層手套。,職業(yè)接觸抗腫瘤藥物的防護(hù)原則,增強(qiáng)人

29、們的防護(hù)意識(shí)加強(qiáng)專業(yè)人員職業(yè)安全教育和防護(hù)技巧配制化療藥物的環(huán)境準(zhǔn)備化療藥物配制的防護(hù)器材專業(yè)人員的管理化療藥物的運(yùn)送化療藥物溢出處理的防護(hù)原則化療廢棄物的處理人體排泄物的安全處理靜脈滴注藥液時(shí)應(yīng)采用密閉式靜脈輸液法化療藥物的配制操作規(guī)程,化療廢棄物處理,配液過程中抽藥后的空安剖與藥液應(yīng)放置在帶蓋密封的專用容器中，以防殘留的藥液汽化污染室內(nèi)環(huán)境化療所用的各種廢棄物不可堆積，應(yīng)及時(shí)清理注射器，輸液器及針頭等廢棄物處

30、理要放在防滲漏防刺破的專用容器內(nèi)，并帶有特殊的警示標(biāo)識(shí)所有的化療廢棄物必須集中后統(tǒng)一放在細(xì)胞毒專用垃圾袋中并封閉高溫焚燒處理,人體排泄物的安全處理,在處理48小時(shí)之內(nèi)病人的排泄物時(shí)，護(hù)理人員必須戴手套、口罩、穿防護(hù)衣。傾倒排泄物后蓋上馬桶蓋，并連沖水2次，若需保存尿液則將其置于有蓋的容器中如果手套污染后應(yīng)立即丟棄工作服被污染立即脫去，按藥物外濺后處理為了減少化療藥物對(duì)環(huán)境污染，醫(yī)院內(nèi)必須有污水處理裝置,1. 配前洗手穿防護(hù)衣，

31、戴口罩帽子，聚氯乙烯手套， 外加乳膠手套，有破損立即更換。 2. 操作臺(tái)應(yīng)覆以一次性防滲透防護(hù)墊，減少污染，一旦破損污染或操作完畢，立即更換。 3. 安瓿打開應(yīng)用紗布包好，注溶酶應(yīng)沿瓶壁緩慢注入， 以防粉末逸出。 4. 使用一次性注射器，抽藥不超過容器3/4。,配藥時(shí)的防護(hù),5. 配藥的一切用物放于污物袋中密封，著標(biāo)記，臺(tái)面及操作柜內(nèi)部用75%酒精擦試。6. 操作完畢脫手套后用洗手液、流水徹底清洗。,配藥時(shí)的防護(hù),化療藥物配制

32、注意事項(xiàng),1.化療藥物的配置工作應(yīng)在專用的配藥室，設(shè)有專用配藥的生物安全柜。2.接觸化療藥物的護(hù)士操作前要穿一次性防護(hù)衣、戴口罩、護(hù)目鏡、帽子及手套，以減少呼吸道吸入及皮膚接觸化療藥物。3.打開安瓿時(shí)：應(yīng)墊無菌紗布以免劃破手套，打開冷凍粉劑安瓿時(shí)，有濺出的危險(xiǎn)，應(yīng)用無菌紗布包裹，并將溶媒沿安瓿壁緩緩注入瓶底，防止粉末溢出，待粉末浸透后再攪動(dòng)。,4.加藥時(shí)：將化療藥加入瓶裝液體后應(yīng)抽盡瓶?jī)?nèi)空氣，避免瓶?jī)?nèi)壓力過高導(dǎo)致?lián)Q液體時(shí)藥液外溢。