腫瘤化療病人的護(hù)理講課

1、腫瘤化療病人的護(hù)理,腫瘤放療科 盧曉萍,腫瘤綜合治療,超聲熱療 手術(shù)治療局部治療 三大治療手段 放射治療 化學(xué)治療 全身治療 生物治療 療效有待研究 中醫(yī)藥治療 輔助、調(diào)節(jié)治療,,,,化

2、療藥物的作用,化療藥物在殺滅腫瘤的同時(shí)，對增生活躍的骨髓、胃腸道粘膜、生殖細(xì)胞、毛發(fā)和肝、腎等臟器均有不同程度的損傷。據(jù)美國的統(tǒng)計(jì)，因化療副反應(yīng)及并發(fā)癥引起的死亡率為3%～10%。,化療前檢查,血常規(guī) 白細(xì)胞>4.0，中性>2.0，血小板>8萬尿常規(guī)肝功能腎功能 血肌酐 24小時(shí)肌酐清除率,化療前檢查,胸片 肺功能（包括彌散）心電圖超聲心動圖 心肌酶（必要時(shí)）蒽環(huán)類至少每3月

3、重復(fù)UCG，但是接近終身劑量時(shí)每療程都要檢查一次影象學(xué) 腫瘤標(biāo)記物,藥物外滲的表現(xiàn),局部刺激性 主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲漏后可局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進(jìn)損傷的恢復(fù)?；瘜W(xué)性靜脈炎的治療，目前尚無有效的方法，主要依靠預(yù)防。,根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：,紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及 疼痛； 栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀 皮膚有色素沉著；血流不暢伴疼

4、痛； 壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死甚至深達(dá)肌層。,藥物外滲,外滲易引起皮膚損害的藥物各種植物類化療藥，如VP-16，泰素、鹽酸拓?fù)涮婵?。抗生素類化療藥，阿霉素（ADM）、表阿霉素（ EPI）、博萊霉素(BLM)抗代謝類藥物，5-FU、甲氨喋呤(MTX)最易引起皮膚損害的藥物是蒽環(huán)類藥物（ADM、EPI），也是最嚴(yán)重的諾維本（蓋諾）,藥物外滲的預(yù)防,盡量選擇粗、直、彈性好的血管，首選前臂血管盡量避開關(guān)節(jié)部位

5、盡量避開組織少的部位用藥前首先檢查血管的通暢性，是否回血及疼痛用完該化療藥時(shí)也應(yīng)該進(jìn)行沖管盡量應(yīng)用picc管,藥物外滲的處理,即刻停止應(yīng)用該化療藥物，制動并保留針頭，回抽殘留藥物，注入皮質(zhì)激素局部封閉：普魯卡因+生理鹽水+地塞米松冰袋冷敷局部，24小時(shí)外用藥膏：喜療妥密切觀察局部皮膚的變化嚴(yán)重的皮膚損害需要請骨科和整形外科協(xié)助處理,骨髓抑制,●骨髓造血功能受抑制，三系中以白細(xì)胞為明顯●中性粒細(xì)胞減少與化療后發(fā)生感染的

6、危險(xiǎn)性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，感染的部位主要為消化道和呼吸道。●中性粒細(xì)胞減少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主要劑量限制性毒性 。,骨髓抑制的分度,正常 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ白細(xì)胞 >4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0

7、 0.9-0.5 100 99-75 74-50 49-25 11.0 10.9-9.5 9.4-8.0 7.9-6.5 <6.5,,,骨髓抑制的處理,白細(xì)胞抑制白細(xì)胞下降多開始于停藥后一周左右,至10日左右達(dá)到最低點(diǎn),在低水平維持2-3日,即開始回升,7-10日后恢復(fù)正常一般I度和II度的白細(xì)胞抑制不需要處理,多可自然恢復(fù),I-II白細(xì)胞減少的護(hù)理,

8、注意口腔、會陰及皮膚清潔衛(wèi)生 保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)，室溫、濕度適宜 避免去公共場所以減少感染機(jī)會，如果必須最好戴口罩 嚴(yán)格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復(fù)查血常規(guī) 不宜食用生、冷及有刺激性的食物,III-IV白細(xì)胞減少的護(hù)理,III-IV度白細(xì)胞抑制需要積極處理G-csf少量多次輸新鮮血,G-csf的用法,治療性用藥:白細(xì)胞總數(shù)下降到2000以下或中性粒下降到1000以下時(shí)開始應(yīng)用劑量:5-7

9、ug/kg時(shí)間:一般應(yīng)用到白細(xì)胞總數(shù)回升到10000以上,或中性達(dá)到10000時(shí)方可停藥,G-csf的用法,預(yù)防性用藥:如果患者上療程化療出現(xiàn)IV度骨髓抑制,為使下療程順利進(jìn)行,可以預(yù)防應(yīng)用劑量: 3-5ug/kg時(shí)間:多于化療結(jié)束48小時(shí)開始用藥,需用到患者安全度過白細(xì)胞的最低點(diǎn)而開始回升后,抗生素的應(yīng)用原則,III度時(shí),若無發(fā)熱,不需要應(yīng)用抗生素III度時(shí),若有發(fā)熱,應(yīng)該預(yù)防應(yīng)用抗生素IV度時(shí),無論是否有發(fā)熱,均應(yīng)該應(yīng)

10、用抗生素,,導(dǎo)致白細(xì)胞減少的抗腫瘤藥物大多會同時(shí)引起血小板降低，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、健擇等，絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用時(shí)?？芍谅匝“鍦p少。,血小板抑制,血小板下降比白細(xì)胞晚,但回升非?？炷壳皼]有非常好的藥物治療（白介素-11））I度和II度的血小板抑制不需處理III度和IV度需積極處理,III-IV度血小板抑制的處理,臥床,防止便秘停止刷牙,每天用漱口水漱口停止食停止食用較硬的食物停止為患者洗頭不許摳鼻

11、子有出血傾向需要輸血小板,,●穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強(qiáng)的肥皂洗澡；●男性病人剃須最好使用電動剃須刀，避免皮膚傷口；●刷牙時(shí)用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血；●避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物。●注意查看皮膚有無瘀點(diǎn)、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時(shí)間，有無消化道及呼吸道出血的情況；●能口服的藥物盡量不要注射，如必須進(jìn)行注射，常用棉球按壓針眼直至 出血停止。特別是當(dāng)血小板≤1.0×109/L時(shí)，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫 血管2～4mi

12、n?！裼檬炗屯烤植恳苑揽凇⒈钦衬じ闪岩鸪鲅?。,注意事項(xiàng),血小板下降到IV度時(shí),易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)自發(fā)性出血血小板回升到25000-50000時(shí),易發(fā)生出血,盡量減少各種注射，注射后長時(shí)間輕按壓穿刺處,,惡心、嘔吐的處理,惡心、嘔吐是最常見的化療反應(yīng)之一控制化療導(dǎo)致的惡心和嘔吐非常重要初次化療的惡心和嘔吐的控制非常重要,直接關(guān)系到以后化療反應(yīng)的輕重一般晚上的嘔吐較白天輕,,●急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物

13、：胃復(fù)安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合；●遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療；●預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。,惡心、嘔吐的控制方法,滅吐靈/安定:滅吐靈10mg肌肉注射，可聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑5-HT3（五羥色胺三）受體拮抗劑主要機(jī)理:在外周和中樞與化療藥物競爭5-HT3受體常用藥物：格拉司瓊，恩丹西酮，托烷司瓊等（瑞白，惠爾血，特爾立）,5-HT3受體拮抗劑,用法：化療前半小時(shí)給藥,

14、6-8小時(shí)可重復(fù)用藥合用激素效果更好,地塞米松或甲強(qiáng)龍,,皮膚色素沉著口腔潰瘍、黏膜炎腹瀉脫發(fā),皮膚、粘膜的損傷,皮膚色素沉著,預(yù)防性應(yīng)用VitB610-100mg 3/日，VitB1、VitB12、VitC，早晚熱水浸泡30’，綿羊油喜療妥外用可減輕色素沉著，避免紫外線直射，防曬護(hù)膚用品,口腔潰瘍,標(biāo)志著其他部位的消化道也已經(jīng)發(fā)生潰瘍用藥5-6日后開始出現(xiàn)，到停藥1周左右逐漸愈合常用化療藥物以MTX及更生霉素最多且重，

15、5-FU、VP-16次之,口腔潰瘍的處理,口腔護(hù)理：高壓生理鹽水沖洗，去除表面分泌物和壞死組織，局部上藥多講話有利于潰瘍的痊愈進(jìn)食對口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，以促進(jìn)促進(jìn)粘膜組織增生，加速潰瘍愈合；●口腔潰瘍出血嚴(yán)重者可用G-CSF或GM-CSF口含及錫類散等外敷治療。,腹 瀉,可引起腹瀉的藥物5-FU、伊立替康、紫杉醇廣譜抗生素,,5-FU引起腹瀉的原因：抑制腸道內(nèi)數(shù)量最大的細(xì)菌-

16、大腸桿菌的生長，引起對這種藥不敏感的細(xì)菌的生長，最常見的是難辨梭狀芽孢桿菌廣譜抗生素引起的腹瀉和5-FU引起的類似，治療不及時(shí)，也會形成偽膜性腸炎,發(fā)生腹瀉的處理,急查大便涂片正常大便涂片以革蘭氏陰性桿菌為主異常時(shí)將發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌減少，陽性桿菌增多，陽性球菌也增多,發(fā)生腹瀉的處理,●飲食調(diào)整：進(jìn)食高蛋白、高熱量、少渣食物， 避免對胃腸道有刺激的飲食；避免進(jìn)食產(chǎn)氣性食 物如糖類、豆類、碳酸飲料等；●嚴(yán)重腹瀉時(shí)，應(yīng)先

17、進(jìn)流質(zhì)，待腹瀉停止后逐漸 改為半流質(zhì)直至普食?！窀亻T護(hù)理：排便后用溫水及軟性肥皂清洗肛門 ，并保持肛門部干燥；表面涂氧化鋅軟膏，防止 局部皮膚受損；嚴(yán)重者可用高錳酸鉀液坐浴?！褡⒁獯蟊愕拇螖?shù)和性質(zhì)，如有異常留標(biāo)本送檢 ，疑有感染需行培養(yǎng)。,脫發(fā),化療后會出現(xiàn)一過性的脫發(fā)，以頭部最為常見，是接受化療時(shí)常見的副作用，發(fā)生率僅次于惡心、嘔吐。脫發(fā)最早見于化療后1~2周，2個(gè)月后達(dá)到高峰，化療停止1~2個(gè)月開始再

18、生。預(yù)防措施：§應(yīng)用性質(zhì)和緩的以蛋白質(zhì)為主的洗發(fā)劑，避免刺激性強(qiáng)的洗發(fā)用品；§避免使用電吹風(fēng)、卷發(fā)器、發(fā)膠、染發(fā)及過分梳頭；§化療前應(yīng)用止血帶、冰帽等物理手段防止脫發(fā)。,脫發(fā),●告知病人化療藥物都有可能出現(xiàn)脫發(fā)及易致脫發(fā)的藥物，在停止化療后約一個(gè)半月會重新生長，使病人消除顧慮；●脫發(fā)后每日晨晚護(hù)理時(shí)應(yīng)將床上脫發(fā)掃干凈，減少對病人不良刺激； ●幫助病人選擇合適假發(fā)套，糾正形象紊亂所造成負(fù)性情緒。,

19、脫發(fā),最容易發(fā)生脫發(fā)的藥物抗生素類化療藥，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博萊霉素、平陽霉素抗代謝類藥物植物堿類，如泰素、紫素、VP-16、VCR等,末梢神經(jīng)炎,易引起末梢神經(jīng)炎的藥物：草酸鉑、DDP、紫杉醇、VP-16 肢端感覺減退和/或感覺異常，由指尖開始的向心性麻木感、蟻行感，伴或不伴痙攣，遇冷加重；在治療結(jié)束后數(shù)月之內(nèi)，3/4病人神經(jīng)毒性可減輕或消失,,化療間歇時(shí)給予B族維生素有利于末梢神經(jīng)癥狀的減輕嚴(yán)重的末梢神

20、經(jīng)炎是停化療的指征停止化療后，多數(shù)患者的癥狀會有不同程度的減輕，甚至消失 注意保暖，用溫水洗手，可帶上手套,心臟毒性,蒽環(huán)類藥物阿霉素和表阿霉素對于心肌有影響，而且很久不會消失，是劑量限制性毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為心肌收縮力受影響，最常見的是左室射血分?jǐn)?shù)下降，嚴(yán)重時(shí)為充血性心力衰竭，有些患者甚至在?；熀笠欢螘r(shí)間內(nèi)發(fā)生心力衰竭,心臟毒性的預(yù)防,心臟檢測方法：超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)不應(yīng)低于60%------------絕對標(biāo)準(zhǔn)和上次

21、化療相比左室射血分?jǐn)?shù)下降不超過20%-----------相對標(biāo)準(zhǔn)自我檢測：非常重要,泌尿系統(tǒng)毒性,腎損傷出血性膀胱炎,腎功能損害,DDP：腎損害最大，主要是損傷腎小管目前沒有一種檢查手段可以敏感地反映出腎小管的受損程度常用檢測手段按參考價(jià)值排列：腎血流圖、肌酐清除率、血肌酐,腎功能損害的預(yù)防,目前應(yīng)用較多的措施是水化、利尿、堿化尿液 每次化療前檢查血肌酐或肌酐清除率。GFR或肌酐清除率<60%時(shí)化療要慎重 記出入

22、量,,腎毒性：累積性及劑量相關(guān)性腎功不良是順鉑的主要限制性毒性，一般劑量每日超過90mg/m2即為腎毒性的危險(xiǎn)因素。主要為腎小管損傷。急性損害一般見于用藥后10～15天，血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）增高，肌酐清除率降低，多為可逆性，反復(fù)高劑量治療可致持久性輕至中度腎損害。目前除水化外尚無有效預(yù)防注射用順鉑所致的腎毒性的手段；,出血性膀胱炎,異環(huán)磷酰胺：發(fā)生血尿是停止化療的指征患者以后膀胱容量受影響，甚至晚期膀胱癌發(fā)生機(jī)會增加化

23、療期間必須每天檢查尿常規(guī)（有無血尿）,出血性膀胱炎的預(yù)防,Mesna（美安）對于防止發(fā)生出血性膀胱炎非常有效Mesna用法：異環(huán)磷酰胺每日量的20%，IV ，每4小時(shí)用一次，即在異環(huán)磷酰胺使用0、4、8小時(shí)各用一次。水化、利尿、堿化尿液記出入量,肝損害,急性肝損害（輕微）通常發(fā)生于化療結(jié)束后1-2周，一般不嚴(yán)重治療：停化療或推遲化療（一般1周多會恢復(fù)） 保肝藥物（多希膽堿等） 降酶藥

24、物（聯(lián)苯雙酯） 極化液（對黃疸有利）治療后1周復(fù)查肝酶，正常即可恢復(fù)化療,肝損害的處理,●了解患者以往用藥史、飲酒史以及有無肝功能不全情況，化療前、后定時(shí)檢查肝功能；●化療時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)，多進(jìn)清淡并富含維生素、礦物質(zhì)及適量蛋白的飲食，避免高糖、高脂肪飲食以加重肝臟負(fù)擔(dān)；●保肝藥物的應(yīng)用：聯(lián)苯雙酯、類固醇激素、維生素B、大劑量維生素C等。,過敏反應(yīng)紫杉醇（多西他賽、泰素）,過敏反應(yīng):嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，通常于開始

25、輸注的第一個(gè)小時(shí)中出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，最常見的有呼吸困難、低血壓和胸痛。過敏反應(yīng)的輕微表現(xiàn)包括潮紅、皮疹。首次應(yīng)用可用心電監(jiān)護(hù),,所有患者在接受紫杉醇治療之前均須預(yù)防性用藥，以防止嚴(yán)重的過敏反應(yīng)發(fā)生。每一治療周期前須預(yù)防性用藥如下: 地塞米松20mg           紫杉醇開始輸注前12小時(shí)和

26、 6小時(shí)，口服或靜脈（10mg) 滴注 異丙嗪25-50mg          紫杉醇開始輸注前30分鐘， 肌肉注射,肺纖維