東營(yíng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用

1、1東營(yíng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用東營(yíng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算辦法按病種分值結(jié)算辦法第一章總則第一條第一條為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，保障參保人合理醫(yī)療需求，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革相關(guān)要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。第二條第二條本辦法所稱按病種分值結(jié)算，是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算控制的前提下，對(duì)結(jié)算期內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治住院病例進(jìn)行分值量化，確定協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與結(jié)

2、算的分值和分值單價(jià)，在此基礎(chǔ)上對(duì)各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用進(jìn)行的結(jié)算。第三條第三條本市確定的協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間結(jié)算城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用，適用本辦法。第四條第四條按病種分值結(jié)算管理工作遵循總額控制、預(yù)算管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的原則。第五條第五條市、縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)墊支費(fèi)用實(shí)行按季撥付、季度預(yù)結(jié)、年度結(jié)算的模式。第六條第六條參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)

3、生的合規(guī)住院費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，分3執(zhí)行中涉及普通門診支出、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出、零星報(bào)銷支出、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支出調(diào)整事項(xiàng)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需報(bào)人社部門批準(zhǔn)調(diào)整。執(zhí)行中涉及門診慢性病支出、大病保險(xiǎn)支出及病種分值結(jié)算支出調(diào)整事項(xiàng)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需報(bào)財(cái)政部門批準(zhǔn)調(diào)整。執(zhí)行中涉及資金追加事項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)編制預(yù)算追加方案，報(bào)同級(jí)人社部門審核匯總。財(cái)政部門審核并匯總編制預(yù)算追加方案，會(huì)同人社部門上報(bào)同級(jí)人民政府，按要求經(jīng)同級(jí)人大常務(wù)委員會(huì)批準(zhǔn)后，批

4、復(fù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行。第十條第十條對(duì)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不實(shí)行藥品零差率的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分值目標(biāo)控制。每年年初，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以當(dāng)年預(yù)算批復(fù)的可支配資金總量和近三年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值總和占全市分值比為基礎(chǔ)，結(jié)合上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果、收治患者難度(CMI)等情況，合理制定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值總量控制目標(biāo)和全市分值總量，報(bào)人社部門、財(cái)政部門審核批準(zhǔn)后執(zhí)行。第三章結(jié)算分值第十一條第十一條因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、新藥使用、物價(jià)調(diào)整等原因，導(dǎo)致部分病種醫(yī)療