中南醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制方式研究.pdf

1、定額結(jié)算制度下醫(yī)保機(jī)構(gòu)將基金平衡的價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了定點(diǎn)醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)院必須將實(shí)際人均住院費(fèi)用控制在定額指標(biāo)范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)定額指標(biāo)利用效率的最大化目標(biāo)，才能化解風(fēng)險(xiǎn)并實(shí)現(xiàn)其合理的利潤(rùn)水平。 中南醫(yī)院原有的處理的這一問(wèn)題的方式是由醫(yī)院承擔(dān)價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院與科室之間按實(shí)結(jié)算。這種結(jié)算辦法的制度缺陷是：科室及其醫(yī)生與患者的合謀行為、方案本身的收益小于方案實(shí)施的成本以及難以持續(xù)實(shí)現(xiàn)定額指標(biāo)利用效率最大化目標(biāo)。此外，按實(shí)結(jié)算的事后費(fèi)用審核機(jī)制激化

2、了科室與醫(yī)院之間對(duì)合理醫(yī)療費(fèi)用界定的爭(zhēng)議、以及醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)最終由醫(yī)院轉(zhuǎn)嫁給科室的矛盾。因此按實(shí)結(jié)算方案難以在實(shí)際中應(yīng)用。按實(shí)結(jié)算的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用的嚴(yán)重超支就是其在實(shí)際應(yīng)用中弊端的集中體現(xiàn)。 為了克服按實(shí)結(jié)算的制度缺陷并化解醫(yī)院與科室之間的矛盾，中南醫(yī)院采用分科定額結(jié)算管理辦法，將醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定的定額指標(biāo)分解為各個(gè)科室的定額控制指標(biāo)，醫(yī)院與科室之間按照科室的定額控制指標(biāo)進(jìn)行結(jié)算。實(shí)際費(fèi)用超出定額指標(biāo)部分主要由科室承擔(dān)

3、，實(shí)際費(fèi)用低于定額指標(biāo)的余額由科室自由支配。該管理辦法采用微積分原理使科室實(shí)際發(fā)生費(fèi)用逼近科室分科定額、控費(fèi)實(shí)施主體與控費(fèi)責(zé)任集于一體，調(diào)動(dòng)了科室控制醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的積極性和主動(dòng)性，是一種較好的費(fèi)用控制的制度設(shè)計(jì)。分科定額結(jié)算管理辦法在中南醫(yī)院實(shí)施的實(shí)踐結(jié)果分析表明：在宏觀方面，醫(yī)院醫(yī)保收入呈現(xiàn)大幅度增長(zhǎng)，病人滿意度一直居全省第一，醫(yī)保工作成效顯著，其拒付費(fèi)用在全省連續(xù)幾年為最低；在微觀方面，科室實(shí)際人均住院醫(yī)療費(fèi)用向醫(yī)院總的定額指標(biāo)