copd患者的護(hù)理查房

1、COPD患者的護(hù)理查房,曾軍楊,,查房大綱,1：相關(guān)知識介紹,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。與肺部對有害顆粒或有害氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。特征：管徑小于2mm的小氣道阻塞和阻力增高。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫有關(guān)慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥?；颊呙磕昕人浴⒖忍颠_(dá)3個月以上，連續(xù)2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。肺氣腫：指肺部終末細(xì)支氣

2、管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。,1： 定義,1：病因和發(fā)病機(jī)制,外 因,吸煙 感染 職業(yè)因素 理化因素 空氣污染 過敏,內(nèi) 因,呼吸道及局部防御功能降低 自主神經(jīng)功能紊亂,COPD病理和生理,慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤。以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細(xì)胞。

3、主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理改變肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡。 早期反應(yīng)大氣道功能的檢查，如第一秒用力呼氣容積（FEV1），最大通氣量多正常，但小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道阻力增加，通氣功能可有不同程度異常，氣流受限成為不可逆，最終可出現(xiàn)呼吸

4、功能衰竭,2：COPD的癥狀和體征,慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁 和/或焦慮,癥狀,生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動能力,體征,COPD早期無異常體癥。 若有嚴(yán)重的肺氣腫: 望診：胸廓前后徑增加，呈桶狀。 叩診：過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。 聽診：呼吸音減弱，呼氣延長有時雙肺可聞及干濕啰音。 觸診：觸覺語顫減弱或消失,COPD病程分期,急性加重期

5、指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽咳痰、氣短或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱穩(wěn)定期指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微并發(fā)癥慢性呼吸衰竭：在急性加重時發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象,血液檢查：急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高痰液檢查：急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長。心電圖：早期無變化，并發(fā)肺氣腫時可出現(xiàn)低電壓 肺心病時可出現(xiàn)肺型

6、P波X線：肺含氣量增多 兩肺野透亮度增強(qiáng)CT：確定小葉中心型或全小葉型肺氣腫、肺大泡的大小和數(shù)量,實(shí)驗(yàn)室檢查,肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（ FEV1/FVC%），是評價氣流受限的一項敏感指標(biāo)，正常值83%。 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值），是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。 FEV1 <80%預(yù)計值可確定為不能完全可逆的氣流受限,FEV

7、１占預(yù)計值的百分比可判斷 COPD 氣流阻塞程度,VC（肺活量）,最大吸氣后所能呼出的最大氣量.TLC（肺總量）,為最大吸氣后肺內(nèi)所含的氣體量.FVC（用力肺活量）為深吸氣至TLC后,以最大力量最快速度所能呼出的最大氣量.正常人FVC=VC.被檢查者深吸氣后,盡可能快且用力地作以深呼氣,記錄其用力呼氣肺活量曲線,并計算出第1、2、3秒所呼出的氣量占FVC的%.正常值為：83%、96%、99%.一般以第一秒用力呼出量（FEV1）及一

8、秒率（FEV1/FVC%或FEV1%）作為判定指標(biāo).預(yù)計值就是正常值.FEV1% 就是第一秒用力呼氣量.就像你用一秒鐘以最大的力氣來吹氣球.那氣球內(nèi)的氣體容量就是你的FEV1,COPD 嚴(yán)重度的肺功能分級,COPD的診斷要點(diǎn),1、呼吸困難進(jìn)行性加重2、慢性咳嗽咳痰可以是間斷性的也可是無痰3、危險因素暴露 吸煙 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物 COPD家族史,4:血?dú)夥治鰌H：正常值為 7.35～7.45，平均為7.4。 動脈血

9、氧分壓(PO2)：正常值：80-100mmHg動脈血二氧化碳分壓（PCO2）：正常值35～45mmHg 動脈血氧飽和度（SaO2）：正常值95%～98%。剩余堿 （BE）± 3COPD：輕度: 正常進(jìn)展: PO2↓，PCO2正?；颉裥秃粑ソ?、呼堿；Ⅰ型呼吸衰竭：換氣功能障礙， PO2＜60mmHg，PCO2正?；蛳陆担ǖ脱跣院粑ソ撸﹪?yán)重: PaO2↓，PaCO2↑Ⅱ型呼吸衰竭、呼酸；Ⅱ型呼

10、吸衰竭：通氣功能障礙PO250mmHg（高碳酸—低氧性呼吸衰竭）,COPD的診斷要點(diǎn),1：避免誘因2:支氣管舒張劑3：祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘4：控制感染：有效抗生素5：家庭氧療6：康復(fù)訓(xùn)練,,治療要點(diǎn),3：簡要病史,入科情況：患者 梁國堯，男，84歲，2018年4月18日9點(diǎn)因氣促2天加重呼吸困難半小時，由家屬送我院就診，既往有COPD病史10余年，冠心病，高血壓。入搶救室，測BP:183/100mmHg,P113次/分，R35次/

11、分，血氧95%。體查；患者，表情痛苦，半臥位，桶狀胸，肋間隙增寬。肺部叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及少量濕性啰音，雙肺聞及大量哮鳴音。 治療方案：低流量吸氧，半坐臥位，心電監(jiān)護(hù)，血糖監(jiān)測，神志清醒，予0.9%NS250ml+多索茶堿0.2g建立靜脈通道，抽血常規(guī)，生化，血?dú)夥治?，心梗二項，BNP，予0.9%NS5ml+布地奈德1mg+復(fù)方異丙托溴2.5ml霧化吸入，頭孢替安等藥物處理，患者癥狀慢慢緩解。入院診斷:呼吸困難

12、，COPD急性發(fā)作。,病例介紹,4：護(hù)理診斷和措施,1：清理呼吸道無效 與痰液粘稠、排痰不暢、不會有效咳嗽有關(guān)。2：氣體交換受損 與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘氣量增加有關(guān)。3：皮膚完整性受損的危險 與組織水腫、病人長期臥床有關(guān)。4：活動無耐力，營養(yǎng)失調(diào) 與小氣道阻塞、肺功能受損，低于機(jī)體需要量食欲下降有關(guān) 5：焦慮 與長期反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心病情變化

13、有關(guān)。6：潛在并發(fā)癥 易誘發(fā)窒息，心力衰竭、肺栓塞、自發(fā)性氣胸，肺心病，電解質(zhì)紊亂等,4：護(hù)理診斷,清理呼吸道無效,1：協(xié)助病人取舒適的體位，如半臥位。(半臥位的意義)2:給予化痰平喘藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)3:保持氣道通暢，加強(qiáng)氣道濕化，及時吸痰（血氧飽和度下降；聽診肺部有痰鳴音；呼吸機(jī)報警；咳嗽）4:指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽和正確排痰5:給病人進(jìn)行背部叩擊6:進(jìn)行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征

14、的變化護(hù)理目標(biāo):患者的呼吸保持通暢，學(xué)會自行有效效咳嗽和正確排痰,①坐位，身體稍前傾②進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣3~5秒③連續(xù)2~3次短促有力的咳嗽，使痰液排出。 ④用手按壓上腹部，也可幫助拍痰,深呼吸、有效咳嗽和正確排痰,背部叩擊,方法：(一)病人側(cè)臥位，叩擊者手呈覆碗狀，肩部放松，以手腕力量叩擊，自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊，每次叩擊1～3分鐘，每分鐘120～180次。注意事項：叩擊過程中密切

15、觀察患者生命體征及意識的變化;餐后兩小時內(nèi)禁止叩擊；叩擊時避開乳房、心臟和胸骨脊椎，腎區(qū)等部位；叩擊完畢鼓勵患者咳嗽，有氣管插管或氣切患者，需在執(zhí)行背部叩擊后，立即吸痰,氣體交換受損,1：室內(nèi)保持適宜的溫濕度2：持續(xù)低流量吸氧（COPD長期CO2潴留，通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動脈竇對呼吸中樞的反射刺激，從而減

16、少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦?。?：進(jìn)行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征的變化4：呼吸功能鍛煉護(hù)理目標(biāo)：患者能有效的掌握呼吸功能的鍛煉,呼吸功能鍛煉: 縮唇呼吸：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時將口唇縮成吹笛狀，同時收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出 深吸緩呼，吸氣和呼氣時間比為1：2或1：3，每次10～20min，每日2次，爭取成為自然呼吸習(xí)慣 膈式或腹式呼吸①經(jīng)鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起

17、 ②呼氣時，腹部下陷,1：保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑2：做好皮膚護(hù)理，及時清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激3：做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。4：翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓。5：持續(xù)應(yīng)用氣墊床，盡量抬高水腫部位6：遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿藥。護(hù)理目標(biāo)：病人無褥瘡的發(fā)生 減輕組織水腫,皮膚完整性受損的危險,活動無耐力，營養(yǎng)失調(diào),1：循序漸進(jìn)的增進(jìn)活動，以恢復(fù)體力增

18、加抵抗力2：慢阻肺病人合理的飲食： 3：足夠的熱量、蛋白質(zhì)、適宜的水分、纖維素4：避免引起便秘的食物5：避免引起腹脹的食物6：少食多餐，細(xì)嚼慢咽護(hù)理目標(biāo)：患者身體素質(zhì)提高，營養(yǎng)均衡，活動較前良好,焦慮,1：鼓勵病人表達(dá)自己的感受，承認(rèn)病人的感受，對病人表示理解2：講解疾病相關(guān)知識，加強(qiáng)溝通，耐心解釋與疏導(dǎo)，善于觀察，耐心傾聽，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通。3：建立良好，互信的護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病友與家屬之間的

19、相互支持與幫助。4：對病人所提出的問題給予明確，有效，積極的信息護(hù)理目標(biāo)：焦慮情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,潛在并發(fā)癥,1:保持呼吸道通暢，密切觀察痰液的粘稠度，有無突發(fā)呼吸困難，面色紫紺， 以防痰阻發(fā)生 ，必要時備吸痰器具2:觀察患者有無突發(fā)的呼吸困難，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺布滿哮鳴音和濕羅音。 患者突發(fā)的胸痛、胸悶氣促，呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀，胸痛發(fā)生時警惕栓子脫落的危險。3:密切觀察患者的神志，呼吸

20、，血?dú)夥治?，血生化情況，有無躁動，行為改變，性格異常，胡言亂語等神志改變。4:囑其患者多食粗纖維，易消化飲食，保持大便通暢，如：韭菜、芹菜、香蕉等。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥,5：健康教育,1.疾病知識指導(dǎo)：向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā) 展過程及導(dǎo)致疾病加重的因素。2.祛除病因和誘因：告知病人戒煙是防治本病的重要措施；囑病人注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感染；改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)勞動保護(hù)，避免煙霧、粉塵和刺激性

21、氣體對呼吸道的影響；在呼吸道傳染病流行期間，盡量少去公共場所。 3.避免或減少急性發(fā)作，預(yù)防感冒，進(jìn)行疫苗注射。保持呼吸道通暢、堅持家庭氧療、合理用藥。,健康指導(dǎo),4.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)病人心肺功能和體力情況，為病人制定康復(fù)鍛煉計劃，如慢跑、快走及打太極拳等，提高機(jī)體抵抗力。每天進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸鍛煉，以改善通氣和增加有效呼吸。鼓勵病人進(jìn)行耐寒鍛煉，如冷水洗臉、洗鼻等。教會病人及家屬判斷呼吸困難的程度，合理安排工作和生活。