上頸椎患者的護(hù)理查房

1、上頸椎骨折護(hù)理查房 -八區(qū),主查：xxx被查：xxx,主要內(nèi)容,,,基本資料,,治療經(jīng)過,,護(hù)理診斷,,疑惑,病史匯報(bào),患者王某某，女性，39歲，因 “車禍外傷致頸部疼痛伴活動(dòng)受限1小時(shí)”擬診“上頸椎骨折脫位”于2015年10月3日20:59收住入院。入院時(shí)患者神志清，精神可，T：36.9℃ 、R : 20次/分、 P：90次/分、BP：122/72mmHg。過敏史：自訴頭孢類、青霉素皮疹史。傳染病史：否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病

2、史。,體格檢查,患者神志清，精神軟，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頭面五官無畸形。頸后部壓痛伴活動(dòng)受限，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓扁平，對稱無壓痛。兩肺野呼吸音清，律齊，各聽診區(qū)未及明顯病理性雜音。腹部平軟，無壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，未及移動(dòng)性濁音。肝脾肋下未及。腎區(qū)無叩擊痛。前后陰部未檢查。舌紅苔薄。,專科檢查,頸后部壓痛伴活動(dòng)受限，脊柱無側(cè)彎、后凸畸形，生理曲度存在，雙側(cè)

3、鎖骨致下方15cm范圍內(nèi)感覺減退：急診時(shí)自訴雙手感麻木，到病房后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。雙上肢肌力IV-V，雙下肢感覺無明顯異常，肌力V級，雙下肢髕鍵反射、跟腱反射正常。巴氏征（-）。,輔助檢查,入院急診查CT示：頸2雙側(cè)椎弓骨折、頸3左側(cè)椎弓骨折、頸2椎體向前輕度移位。,治療經(jīng)過,10-3：患者入科時(shí)神志清，精神軟，頭部頸托固定，稍感頭暈，頸部疼痛，四肢無麻木，雙上肢肌力四級，雙下肢肌力5級，醫(yī)囑予一級護(hù)理病重、禁食、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、脫水消腫、

4、抗炎、護(hù)胃、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。顱骨牽引2kg，頸部沙袋制動(dòng)。10-6：遵醫(yī)囑顱骨牽引改為3kg,為方便做好牽引皮膚護(hù)理為患者剃光頭。,治療經(jīng)過,10-7 10：53 遵醫(yī)囑改顱骨牽引4kg。6/10床邊頸椎x線檢查示頸2大體復(fù)位，但未完全解剖復(fù)位，17:00在局麻下調(diào)整顱骨牽引，增加牽引重量，改為7kg,并再次行床邊拍片。遵醫(yī)囑改流質(zhì)飲食。10-8：術(shù)前討論：患者排除手術(shù)禁忌癥，定于9/10在會(huì)麻下行頸2雙側(cè)椎弓骨折及頸3左側(cè)椎

5、弓骨折后路切開加壓+椎弓根內(nèi)固定術(shù)。,治療經(jīng)過,10-9：患者在全麻下行頸2雙側(cè)椎弓骨折及頸3左側(cè)椎弓骨折后路切開減壓+椎弓根內(nèi)固定+人工植骨術(shù)，術(shù)后入ICU。帶回頸后傷口引流管一根、右股深靜脈一根、導(dǎo)尿管一根。頭顱兩側(cè)顳部牽引2kg，予心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助通氣。減輕水腫、抗感染抑酸護(hù)胃、化痰、鎮(zhèn)痛等對癥補(bǔ)液支持治療。密觀意識(shí)瞳孔及及生命體征情況。,治療經(jīng)過,10-10：患者神志清，精神軟，自訴頸部切口處稍有麻木，疼痛，無頭疼頭暈，無惡

6、心嘔吐。頸部傷口少量滲血，傷口引流管共引流出100ML血性液體。四肢活動(dòng)可，四肢肌力4級。6:00予脫機(jī)訓(xùn)練，改氣管插管接鼻導(dǎo)管吸氧，10:30血?dú)饨Y(jié)果基本無殊，予充分吸痰后拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧。,治療經(jīng)過,10-11：患者生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，經(jīng)上級醫(yī)生同意后由ICU轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。入科時(shí)患者神志清，精神軟，帶入傷口引流管一根、右股深靜脈一根、導(dǎo)尿管一根、胃腸減壓管一根，胃腸減壓管予夾閉。持續(xù)顱骨牽引2kg，頸部沙袋制動(dòng)。醫(yī)

7、囑予一級護(hù)理、流質(zhì)飲食、減輕水腫、抗感染抑酸護(hù)胃、化痰、鎮(zhèn)痛等對癥補(bǔ)液支持治療。,治療經(jīng)過,10-12：拆除顱骨牽引，拔除胃腸減壓管及導(dǎo)尿管。查血常規(guī)+CRP示：中性粒細(xì)胞75.6%，淋巴百分?jǐn)?shù)16.7%，凝血類示：D-二聚體2.74mg/l,APTT: 18.9秒，遵醫(yī)囑予克林霉素，拜瑞妥治療。傷口引流管24小時(shí)共引流出260ML的血性液體?；颊咦栽V喉中有異物感，痰多，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐不適，繼續(xù)予愛全樂霧化。,治療經(jīng)過,10-1

8、3:患者傷口引流管24小時(shí)共引流出140 ML的血性液體。因患者引流量多，予特麗仙預(yù)防感染。10-14:患者傷口引流管24小時(shí)共引流出20 ML的血性液體，予拔除傷口引流管，床頭搖高30度左右?；颊咴V頸部疼痛較前緩解，咳嗽，痰粘，喉中異物感減輕，患者夜間左側(cè)上肢出現(xiàn)片狀皮疹，后蔓延至全身，最高體溫38℃。,治療經(jīng)過,10-15:患者皮疹較前緩解，考慮可能與藥物有關(guān)，停杏丁，予地米抗過敏，沐舒坦化痰，補(bǔ)鉀對癥治療。改飲食為半流質(zhì)飲食

9、。10-16：患者全身皮疹，予蘆柑洗劑外用，恩理思、仙特明口服，地米抗過敏，體溫仍存，請皮膚科，感染科會(huì)診。,治療經(jīng)過,·10-17：患者皮疹較前緩解，拒絕使用激素治療，予停用甲強(qiáng)龍，地塞米松。10-20：患者體溫偏高，最高38.2度，偶有咳嗽，痰少。床邊胸片x線檢查示：兩肺及心膈未見明顯異常改變，,排除肺部感染。10-21目前發(fā)熱原因待查，請感染科會(huì)診。四天大便未解，予蓯蓉通便口服液通便。,治療經(jīng)過,10-22：患

10、者頸后切口愈合佳，拆線。治療后皮疹好轉(zhuǎn)，體溫在37.5-38.2℃之間波動(dòng)。10-23：患者PCT、血常規(guī)+ CRP正常，患者訴每天下午體溫漸升，無腹痛腹瀉、無咳嗽、無尿頻尿急尿痛?？紤]感染科會(huì)診意見后不排除藥物熱可能，予停用仙特明、恩理思等藥物。,治療經(jīng)過,10-24：患者最高體溫38.2，遵醫(yī)囑予拔除右股內(nèi)深靜脈，外送外周血培養(yǎng)、導(dǎo)管血培養(yǎng)并留取管頭培養(yǎng)。10-26：患者甲狀腺類示：抗甲狀腺球蛋白抗體 8.0（IU/ML）

11、,甲狀腺過氧化物酶抗體 41.6（IU/ML），胸部平掃未見明顯異常。予甲狀腺B超檢查，請內(nèi)分泌科會(huì)診后予抽血沉、免疫球蛋白、ANA、ANCA。結(jié)果無殊。,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,手術(shù)前護(hù)理診斷,,低效性呼吸形態(tài)的改變,A,,,,恐懼與焦慮,B,,,,C,,,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),C`CC,,C,（一）低效性呼吸形態(tài)的改變:呼吸無力、窒息與頸2、頸3椎弓骨折呼吸肌麻痹有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)：患者在術(shù)前呼吸異常能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到

12、解決。護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注生命體征、胸廓起伏變化，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生。 2、告知患者家屬心電監(jiān)護(hù)觀察要點(diǎn)及正常范圍，如有異常按床頭鈴并告知醫(yī)護(hù)人員。,（一）低效性呼吸形態(tài)的改變:呼吸無力、窒息與頸2、頸3椎弓骨折呼吸肌麻痹有關(guān)。,3、提高警惕、保持呼吸道通暢，防止肺部感染、及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物。予愛全樂霧化，沐舒坦靜滴。4、床邊備吸痰用物，氣切包，其他急救藥品及

13、物品處于良好備用狀態(tài)。,（一）低效性呼吸形態(tài)的改變:呼吸無力、窒息與頸2、頸3椎弓骨折呼吸肌麻痹有關(guān)。,5、囑患者多飲水、深呼吸、有效咳嗽咳痰，保持口腔清潔，病室溫度適宜。效果評價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)，未訴胸悶、氣急不適。（10-5）,（二）恐懼與焦慮：與擔(dān)心治療效果及費(fèi)用有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者在手術(shù)前焦慮程度有所緩解。護(hù)理措施：1、評估患者的心理狀態(tài)、焦慮的原因及程度。 2、關(guān)心體

14、貼病人，多與患者及家屬溝通，爭取病人的信心。,（二）恐懼與焦慮：與擔(dān)心治療效果及費(fèi)用有關(guān),3、介紹病室環(huán)境及管床醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士，消除或緩解患者對環(huán)境的陌生感。4、向患者及家屬告知各項(xiàng)檢查、治療、用藥及護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)。5、加強(qiáng)巡視，及時(shí)向患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知患者及其家屬其相似疾病成功案例，使病人加強(qiáng)自信。效果評價(jià)：患者仍感焦慮，但焦慮有所緩解。（10-4）,（三）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床制動(dòng)有關(guān),護(hù)理目

15、標(biāo)：患者盡可能不發(fā)生皮膚受損。護(hù)理措施：1、根據(jù)病情需求，取頸部制動(dòng)平臥，間歇性解除壓迫每2-3小時(shí)軸線翻身。 2、予臥氣墊床，尾骶部及后枕部定時(shí)更換水墊。保持床單位的清潔干燥，避免潮濕。,（三）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床制動(dòng)有關(guān),3、加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力，做好衛(wèi)生處置，保持皮膚衣物清潔。4、指導(dǎo)陪護(hù)人員修剪指甲，避免佩戴首飾，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔。效果評價(jià)：患者未發(fā)生壓瘡。（10-9）,手術(shù)后

16、護(hù)理診斷,,,,,,,,,01,02,03,04,05,06,07,有腦脊液漏的危險(xiǎn),,體溫過高？,傷口出血,疼痛,排便異常,深靜脈血栓,知識(shí)缺乏,01,03,04,05,06,07,02,（一）有腦脊液漏的危險(xiǎn)：與手術(shù)損傷硬脊膜有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者腦脊液漏能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并正確處理。護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，傾聽患者主訴，如有頭暈、惡心嘔吐、頭部疼痛情況加強(qiáng)警惕。 2、密切觀察

17、后頸部傷口引流管引流液的顏色、量、性質(zhì)，若引流量多或顏色呈淡血性、清及時(shí)告知醫(yī)生。,（一）有腦脊液漏的危險(xiǎn)：與手術(shù)損傷硬脊膜有關(guān),3、避免咳嗽及用力屏氣等加大腹壓活動(dòng)。生大黃貼敷神闕穴，蓯蓉通便口服液口服防止大便秘結(jié)，避免腹內(nèi)壓增高。效果評價(jià)：患者未發(fā)生腦脊液漏。（10-14）,（二）傷口出血：與手術(shù)創(chuàng)面大有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人切口滲血得到及時(shí)處理。護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察術(shù)后24小時(shí)傷口出血量，觀察傷口輔料，頸部沙袋制動(dòng)，避

18、免出血。 2、保持傷口引流管通暢，密切觀察引流液的性質(zhì)、量、色，有異常及時(shí)告知醫(yī)生。效果評價(jià):患者滲血可，術(shù)后6天拔除傷口引流管。,（三）疼痛：與骨折、手術(shù)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后3天疼痛感減輕、能耐受。護(hù)理措施： 1、尊重并接受病人疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，與患者做好溝通。 2、解釋疼痛的原因、機(jī)理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮

19、恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力。 3、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。效果評價(jià)：患者術(shù)后3天主訴疼痛感減輕能耐受，疼痛評分2分。（10-11）,（四）排便異常：便秘與代謝降低及體力活動(dòng)引起腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)：患者不感覺到腹脹，2-3天解一次大便。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者順時(shí)針按摩臍周，開放飲食后多食水果、粗纖維飲食。 2、每天予生大黃貼敷神闕穴以通腑瀉

20、下。 3、予蓯蓉通便口服液通便。,（四）排便異常：便秘與代謝降低及體力活動(dòng)引起腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。,效果評價(jià)：患者大便2-3天自解。,（五）深靜脈血栓：與患者活動(dòng)受限，長期臥床有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：深靜脈血栓得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施：1、頸部制動(dòng)的前提下加強(qiáng)患者床上功能鍛煉。 2、囑患者多喝水，每天約2000ML。每天予氣壓治療促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜

21、脈血栓。,（五）深靜脈血栓：與患者活動(dòng)受限，長期臥床有關(guān),3、予拜瑞妥口服、速碧林皮下注射。4、加強(qiáng)巡視病房，傾聽患者主訴，經(jīng)常做腓腸肌擠壓試驗(yàn)排查深靜脈血栓。效果評價(jià)：患者目前未發(fā)生深靜脈血栓。,（五）深靜脈血栓：與患者活動(dòng)受限，長期臥床有關(guān),3、予拜瑞妥口服、速碧林皮下注射。4、加強(qiáng)巡視病房，傾聽患者主訴，經(jīng)常做腓腸肌擠壓試驗(yàn)排查深靜脈血栓。效果評價(jià)：患者目前未發(fā)生深靜脈血栓。（11-4）,（六）知識(shí)缺乏：與疾病專業(yè)

22、性強(qiáng)，缺乏對本疾病的了解有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后一周對自身疾病有一個(gè)簡單的了解，功能鍛煉能夠掌握。護(hù)理措施：1、簡單介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，盡量少用或不用醫(yī)學(xué)術(shù)語。 2、囑患者及其家屬床頭搖高或外出檢查勿忘戴頸托。,（六）知識(shí)缺乏：與疾病專業(yè)性強(qiáng)，缺乏對本疾病的了解有關(guān)。,3、做好心理護(hù)理，指導(dǎo)患者功能鍛煉。效果評價(jià)：患者目前對自身疾病有一個(gè)簡單的了解，家屬能夠簡單的說和做醫(yī)護(hù)人員教給的功

23、能鍛煉。（10-12）,（七）體溫過高：可能與全身感染、導(dǎo)管感染、肺部感染、藥物、甲亢等有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)：找到引起體溫發(fā)熱的原因、使恢復(fù)到正常體溫。護(hù)理措施：1、患者體溫從10-19出現(xiàn)午后低熱，波動(dòng)在37.5---38.2℃，請感染科會(huì)診，考慮可能是藥物引起或深靜脈導(dǎo)管感染引起，予拔除深靜脈、停所有藥物。抽PCT、外周、中心血培養(yǎng)，并留取管頭培養(yǎng)，結(jié)果無殊。 2、停藥物后體溫仍波動(dòng)在37.

24、5---38.2℃，請呼吸科會(huì)診，胸部平掃結(jié)果無殊。,（七）體溫過高：可能與全身感染、導(dǎo)管感染、肺部感染、藥物、甲亢等有關(guān)。,3、患者抽甲狀腺功能類示：抗甲狀腺球蛋白抗體 8.0（IU/ML）（正常值＜4.1）,甲狀腺過氧化物酶抗體 41.6（IU/ML）（正常值：＜5.61），請內(nèi)分泌科會(huì)診后予甲狀腺B超檢查，予抽血沉、免疫球蛋白、ANA、ANCA，結(jié)果無殊。4.請內(nèi)分泌科會(huì)診后予抽皮質(zhì)醇，皮質(zhì)醇（AM:8：00）143↓（正常值

25、240-618nmol/l）, 皮質(zhì)醇（AM:4：00）結(jié)果無殊，予強(qiáng)的松5mg/tid口服。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,頸椎病人前、后路手術(shù)后觀察要點(diǎn)及區(qū)別。,疑惑？,,,謝,謝,大,家,,,,,,,,Thank You!,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，