上頸椎患者的護理查房

1、上頸椎骨折護理查房 -八區(qū),主查：xxx被查：xxx,主要內容,,,基本資料,,治療經過,,護理診斷,,疑惑,病史匯報,患者王某某，女性，39歲，因 “車禍外傷致頸部疼痛伴活動受限1小時”擬診“上頸椎骨折脫位”于2015年10月3日20:59收住入院。入院時患者神志清，精神可，T：36.9℃ 、R : 20次/分、 P：90次/分、BP：122/72mmHg。過敏史：自訴頭孢類、青霉素皮疹史。傳染病史：否認肝炎、肺結核等傳染病

2、史。,體格檢查,患者神志清，精神軟，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頭面五官無畸形。頸后部壓痛伴活動受限，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓扁平，對稱無壓痛。兩肺野呼吸音清，律齊，各聽診區(qū)未及明顯病理性雜音。腹部平軟，無壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，未及移動性濁音。肝脾肋下未及。腎區(qū)無叩擊痛。前后陰部未檢查。舌紅苔薄。,?？茩z查,頸后部壓痛伴活動受限，脊柱無側彎、后凸畸形，生理曲度存在，雙側

3、鎖骨致下方15cm范圍內感覺減退：急診時自訴雙手感麻木，到病房后癥狀明顯好轉。雙上肢肌力IV-V，雙下肢感覺無明顯異常，肌力V級，雙下肢髕鍵反射、跟腱反射正常。巴氏征（-）。,輔助檢查,入院急診查CT示：頸2雙側椎弓骨折、頸3左側椎弓骨折、頸2椎體向前輕度移位。,治療經過,10-3：患者入科時神志清，精神軟，頭部頸托固定，稍感頭暈，頸部疼痛，四肢無麻木，雙上肢肌力四級，雙下肢肌力5級，醫(yī)囑予一級護理病重、禁食、吸氧、心電監(jiān)護、脫水消腫、

4、抗炎、護胃、營養(yǎng)神經藥物治療。顱骨牽引2kg，頸部沙袋制動。10-6：遵醫(yī)囑顱骨牽引改為3kg,為方便做好牽引皮膚護理為患者剃光頭。,治療經過,10-7 10：53 遵醫(yī)囑改顱骨牽引4kg。6/10床邊頸椎x線檢查示頸2大體復位，但未完全解剖復位，17:00在局麻下調整顱骨牽引，增加牽引重量，改為7kg,并再次行床邊拍片。遵醫(yī)囑改流質飲食。10-8：術前討論：患者排除手術禁忌癥，定于9/10在會麻下行頸2雙側椎弓骨折及頸3左側椎

5、弓骨折后路切開加壓+椎弓根內固定術。,治療經過,10-9：患者在全麻下行頸2雙側椎弓骨折及頸3左側椎弓骨折后路切開減壓+椎弓根內固定+人工植骨術，術后入ICU。帶回頸后傷口引流管一根、右股深靜脈一根、導尿管一根。頭顱兩側顳部牽引2kg，予心電監(jiān)護，呼吸機輔助通氣。減輕水腫、抗感染抑酸護胃、化痰、鎮(zhèn)痛等對癥補液支持治療。密觀意識瞳孔及及生命體征情況。,治療經過,10-10：患者神志清，精神軟，自訴頸部切口處稍有麻木，疼痛，無頭疼頭暈，無惡

6、心嘔吐。頸部傷口少量滲血，傷口引流管共引流出100ML血性液體。四肢活動可，四肢肌力4級。6:00予脫機訓練，改氣管插管接鼻導管吸氧，10:30血氣結果基本無殊，予充分吸痰后拔除氣管插管，改鼻導管吸氧。,治療經過,10-11：患者生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，經上級醫(yī)生同意后由ICU轉入我科繼續(xù)治療。入科時患者神志清，精神軟，帶入傷口引流管一根、右股深靜脈一根、導尿管一根、胃腸減壓管一根，胃腸減壓管予夾閉。持續(xù)顱骨牽引2kg，頸部沙袋制動。醫(yī)

7、囑予一級護理、流質飲食、減輕水腫、抗感染抑酸護胃、化痰、鎮(zhèn)痛等對癥補液支持治療。,治療經過,10-12：拆除顱骨牽引，拔除胃腸減壓管及導尿管。查血常規(guī)+CRP示：中性粒細胞75.6%，淋巴百分數(shù)16.7%，凝血類示：D-二聚體2.74mg/l,APTT: 18.9秒，遵醫(yī)囑予克林霉素，拜瑞妥治療。傷口引流管24小時共引流出260ML的血性液體?；颊咦栽V喉中有異物感，痰多，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐不適，繼續(xù)予愛全樂霧化。,治療經過,10-1

8、3:患者傷口引流管24小時共引流出140 ML的血性液體。因患者引流量多，予特麗仙預防感染。10-14:患者傷口引流管24小時共引流出20 ML的血性液體，予拔除傷口引流管，床頭搖高30度左右。患者訴頸部疼痛較前緩解，咳嗽，痰粘，喉中異物感減輕，患者夜間左側上肢出現(xiàn)片狀皮疹，后蔓延至全身，最高體溫38℃。,治療經過,10-15:患者皮疹較前緩解，考慮可能與藥物有關，停杏丁，予地米抗過敏，沐舒坦化痰，補鉀對癥治療。改飲食為半流質飲食

9、。10-16：患者全身皮疹，予蘆柑洗劑外用，恩理思、仙特明口服，地米抗過敏，體溫仍存，請皮膚科，感染科會診。,治療經過,·10-17：患者皮疹較前緩解，拒絕使用激素治療，予停用甲強龍，地塞米松。10-20：患者體溫偏高，最高38.2度，偶有咳嗽，痰少。床邊胸片x線檢查示：兩肺及心膈未見明顯異常改變，,排除肺部感染。10-21目前發(fā)熱原因待查，請感染科會診。四天大便未解，予蓯蓉通便口服液通便。,治療經過,10-22：患

10、者頸后切口愈合佳，拆線。治療后皮疹好轉，體溫在37.5-38.2℃之間波動。10-23：患者PCT、血常規(guī)+ CRP正常，患者訴每天下午體溫漸升，無腹痛腹瀉、無咳嗽、無尿頻尿急尿痛?？紤]感染科會診意見后不排除藥物熱可能，予停用仙特明、恩理思等藥物。,治療經過,10-24：患者最高體溫38.2，遵醫(yī)囑予拔除右股內深靜脈，外送外周血培養(yǎng)、導管血培養(yǎng)并留取管頭培養(yǎng)。10-26：患者甲狀腺類示：抗甲狀腺球蛋白抗體 8.0（IU/ML）

11、,甲狀腺過氧化物酶抗體 41.6（IU/ML），胸部平掃未見明顯異常。予甲狀腺B超檢查，請內分泌科會診后予抽血沉、免疫球蛋白、ANA、ANCA。結果無殊。,實驗室檢查,實驗室檢查,實驗室檢查,手術前護理診斷,,低效性呼吸形態(tài)的改變,A,,,,恐懼與焦慮,B,,,,C,,,有皮膚完整性受損的危險,C`CC,,C,（一）低效性呼吸形態(tài)的改變:呼吸無力、窒息與頸2、頸3椎弓骨折呼吸肌麻痹有關。,護理目標：患者在術前呼吸異常能夠及時發(fā)現(xiàn)并得到

12、解決。護理措施：1、遵醫(yī)囑予吸氧、心電監(jiān)護，密切關注生命體征、胸廓起伏變化，如有異常及時告知醫(yī)生。 2、告知患者家屬心電監(jiān)護觀察要點及正常范圍，如有異常按床頭鈴并告知醫(yī)護人員。,（一）低效性呼吸形態(tài)的改變:呼吸無力、窒息與頸2、頸3椎弓骨折呼吸肌麻痹有關。,3、提高警惕、保持呼吸道通暢，防止肺部感染、及時清除氣道內分泌物。予愛全樂霧化，沐舒坦靜滴。4、床邊備吸痰用物，氣切包，其他急救藥品及

13、物品處于良好備用狀態(tài)。,（一）低效性呼吸形態(tài)的改變:呼吸無力、窒息與頸2、頸3椎弓骨折呼吸肌麻痹有關。,5、囑患者多飲水、深呼吸、有效咳嗽咳痰，保持口腔清潔，病室溫度適宜。效果評價：患者生命體征平穩(wěn)，未訴胸悶、氣急不適。（10-5）,（二）恐懼與焦慮：與擔心治療效果及費用有關,護理目標：患者在手術前焦慮程度有所緩解。護理措施：1、評估患者的心理狀態(tài)、焦慮的原因及程度。 2、關心體

14、貼病人，多與患者及家屬溝通，爭取病人的信心。,（二）恐懼與焦慮：與擔心治療效果及費用有關,3、介紹病室環(huán)境及管床醫(yī)生，責任護士，消除或緩解患者對環(huán)境的陌生感。4、向患者及家屬告知各項檢查、治療、用藥及護理的目的、方法、注意事項。5、加強巡視，及時向患者進行心理疏導，告知患者及其家屬其相似疾病成功案例，使病人加強自信。效果評價：患者仍感焦慮，但焦慮有所緩解。（10-4）,（三）有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床制動有關,護理目

15、標：患者盡可能不發(fā)生皮膚受損。護理措施：1、根據(jù)病情需求，取頸部制動平臥，間歇性解除壓迫每2-3小時軸線翻身。 2、予臥氣墊床，尾骶部及后枕部定時更換水墊。保持床單位的清潔干燥，避免潮濕。,（三）有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床制動有關,3、加強營養(yǎng)，增加機體抵抗力，做好衛(wèi)生處置，保持皮膚衣物清潔。4、指導陪護人員修剪指甲，避免佩戴首飾，翻身時動作輕柔。效果評價：患者未發(fā)生壓瘡。（10-9）,手術后

16、護理診斷,,,,,,,,,01,02,03,04,05,06,07,有腦脊液漏的危險,,體溫過高？,傷口出血,疼痛,排便異常,深靜脈血栓,知識缺乏,01,03,04,05,06,07,02,（一）有腦脊液漏的危險：與手術損傷硬脊膜有關,護理目標：患者腦脊液漏能夠及時發(fā)現(xiàn)，并正確處理。護理措施：1、嚴密觀察患者的生命體征變化，傾聽患者主訴，如有頭暈、惡心嘔吐、頭部疼痛情況加強警惕。 2、密切觀察

17、后頸部傷口引流管引流液的顏色、量、性質，若引流量多或顏色呈淡血性、清及時告知醫(yī)生。,（一）有腦脊液漏的危險：與手術損傷硬脊膜有關,3、避免咳嗽及用力屏氣等加大腹壓活動。生大黃貼敷神闕穴，蓯蓉通便口服液口服防止大便秘結，避免腹內壓增高。效果評價：患者未發(fā)生腦脊液漏。（10-14）,（二）傷口出血：與手術創(chuàng)面大有關,護理目標：病人切口滲血得到及時處理。護理措施：1、嚴密觀察術后24小時傷口出血量，觀察傷口輔料，頸部沙袋制動，避

18、免出血。 2、保持傷口引流管通暢，密切觀察引流液的性質、量、色，有異常及時告知醫(yī)生。效果評價:患者滲血可，術后6天拔除傷口引流管。,（三）疼痛：與骨折、手術有關,護理目標：患者術后3天疼痛感減輕、能耐受。護理措施： 1、尊重并接受病人疼痛的反應，建立良好的護患關系，與患者做好溝通。 2、解釋疼痛的原因、機理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮

19、恐懼等負性情緒，從而緩解疼痛壓力。 3、術后應用鎮(zhèn)痛泵。效果評價：患者術后3天主訴疼痛感減輕能耐受，疼痛評分2分。（10-11）,（四）排便異常：便秘與代謝降低及體力活動引起腸蠕動減慢有關。,護理目標：患者不感覺到腹脹，2-3天解一次大便。護理措施：1、指導患者順時針按摩臍周，開放飲食后多食水果、粗纖維飲食。 2、每天予生大黃貼敷神闕穴以通腑瀉

20、下。 3、予蓯蓉通便口服液通便。,（四）排便異常：便秘與代謝降低及體力活動引起腸蠕動減慢有關。,效果評價：患者大便2-3天自解。,（五）深靜脈血栓：與患者活動受限，長期臥床有關,護理目標：深靜脈血栓得到預防、及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理措施：1、頸部制動的前提下加強患者床上功能鍛煉。 2、囑患者多喝水，每天約2000ML。每天予氣壓治療促進血液循環(huán)，預防深靜

21、脈血栓。,（五）深靜脈血栓：與患者活動受限，長期臥床有關,3、予拜瑞妥口服、速碧林皮下注射。4、加強巡視病房，傾聽患者主訴，經常做腓腸肌擠壓試驗排查深靜脈血栓。效果評價：患者目前未發(fā)生深靜脈血栓。,（五）深靜脈血栓：與患者活動受限，長期臥床有關,3、予拜瑞妥口服、速碧林皮下注射。4、加強巡視病房，傾聽患者主訴，經常做腓腸肌擠壓試驗排查深靜脈血栓。效果評價：患者目前未發(fā)生深靜脈血栓。（11-4）,（六）知識缺乏：與疾病專業(yè)

22、性強，缺乏對本疾病的了解有關。,護理目標：患者術后一周對自身疾病有一個簡單的了解，功能鍛煉能夠掌握。護理措施：1、簡單介紹疾病的相關知識，盡量少用或不用醫(yī)學術語。 2、囑患者及其家屬床頭搖高或外出檢查勿忘戴頸托。,（六）知識缺乏：與疾病專業(yè)性強，缺乏對本疾病的了解有關。,3、做好心理護理，指導患者功能鍛煉。效果評價：患者目前對自身疾病有一個簡單的了解，家屬能夠簡單的說和做醫(yī)護人員教給的功

23、能鍛煉。（10-12）,（七）體溫過高：可能與全身感染、導管感染、肺部感染、藥物、甲亢等有關。,護理目標：找到引起體溫發(fā)熱的原因、使恢復到正常體溫。護理措施：1、患者體溫從10-19出現(xiàn)午后低熱，波動在37.5---38.2℃，請感染科會診，考慮可能是藥物引起或深靜脈導管感染引起，予拔除深靜脈、停所有藥物。抽PCT、外周、中心血培養(yǎng)，并留取管頭培養(yǎng)，結果無殊。 2、停藥物后體溫仍波動在37.

24、5---38.2℃，請呼吸科會診，胸部平掃結果無殊。,（七）體溫過高：可能與全身感染、導管感染、肺部感染、藥物、甲亢等有關。,3、患者抽甲狀腺功能類示：抗甲狀腺球蛋白抗體 8.0（IU/ML）（正常值＜4.1）,甲狀腺過氧化物酶抗體 41.6（IU/ML）（正常值：＜5.61），請內分泌科會診后予甲狀腺B超檢查，予抽血沉、免疫球蛋白、ANA、ANCA，結果無殊。4.請內分泌科會診后予抽皮質醇，皮質醇（AM:8：00）143↓（正常值

25、240-618nmol/l）, 皮質醇（AM:4：00）結果無殊，予強的松5mg/tid口服。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,頸椎病人前、后路手術后觀察要點及區(qū)別。,疑惑？,,,謝,謝,大,家,,,,,,,,Thank You!,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，