偏癱患者護(hù)理查房

1、偏癱患者的護(hù)理查房,康復(fù)醫(yī)學(xué)科,內(nèi)容提要,相關(guān)概念,護(hù)理問題、措施 健康教育,,,,,病史匯報(bào),,,檢查治療,護(hù)理查體、評(píng)估,相關(guān)概念,偏癱又叫半身不遂，是指一側(cè)上下肢、面肌和舌肌下部的運(yùn)動(dòng)障礙，是急性腦血管病的常見癥狀。輕度偏癱病人雖然尚能活動(dòng)，但走起路來，往往上肢屈曲，下肢伸直，癱瘓的下肢走一步劃半個(gè)圈，這種特殊的走路姿勢(shì)，叫做偏癱步態(tài)。嚴(yán)重者常臥床不起，喪失生活能力。按照偏癱的程度，可分為輕癱、不完全性癱瘓和全癱。輕癱：表現(xiàn)

2、為肌力減弱，肌力在4～5級(jí)，一般不影響日常生活，不完全性癱較輕癱重，范圍較大，肌力2～4級(jí)，全癱：肌力0～1級(jí)，癱瘓肢體完全不能活動(dòng)。,相關(guān)概念,腦血管病是指腦血管破裂出血或血栓形成，引起的以腦部出血性或缺血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，又稱腦血管意外或腦卒中，俗稱為腦中風(fēng)。,相關(guān)概念,臨床上高血壓可分為兩類： 1.原發(fā)性高血壓：是一種以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)而病 因尚未明確的獨(dú)立疾病。2.繼發(fā)性高血壓：又稱為癥

3、狀性高血壓，在這類疾病中病因明確，高血壓僅是該種疾病的臨床表現(xiàn)之一，血壓可暫時(shí)性或持久性升高。,相關(guān)概念,血壓分類：正常血壓（90—139/60—89mmHg），1級(jí)高血壓?。?40—159/90—99mmHg），2級(jí)高血壓（160—179/100—109mmHg），3級(jí)高血壓　（≥180/110mmHg），,病史匯報(bào),床號(hào): 13床姓 名：性 別：女年 齡：71歲住院號(hào)：201526990婚 姻：

4、已婚入院日期：2015年09月02日09時(shí)06分主 訴：左側(cè)偏身活動(dòng)不利一月余,病史匯報(bào),現(xiàn)病史： 患者于2015年07月19日19點(diǎn)低頭時(shí)頭暈后倒地，被扶起后感頭痛劇烈，伴有左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，不能站起，無大小便失禁，無四肢麻木抽搐，被家人送至江寧同仁醫(yī)院就診，查頭部CT示："右基底節(jié)區(qū)腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血"，期間伴有嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。后被家屬轉(zhuǎn)至我院神經(jīng)外科收住入院，2015月07月20日下午行腦血管造影

5、術(shù)，見：右側(cè)豆紋動(dòng)脈附近少許煙霧狀血管影，未見明顯動(dòng)脈瘤。,病史匯報(bào),于2015年07月21日上午在全麻下行開“顱血腫清除術(shù)”，經(jīng)治療后患者目前病情平穩(wěn)，但遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利，日常生活完全依賴。曾在我科行PT、理療、針灸等綜合康復(fù)治療一月?；颊咧w功能予提高，但轉(zhuǎn)移等日常生活仍依賴，為求進(jìn)一步功能康復(fù)，門診擬“偏癱，腦血管病恢復(fù)期”收住入院。帶入留置導(dǎo)尿。,病史匯報(bào),既往史：既往有高血壓病史多年，最高血壓180/110mmHg，目前口

6、服非洛地平緩釋片血壓控制可。既往有"慢性胃炎"病史多年，偶有腹痛，否認(rèn)"心臟病、糖尿病"等慢性病史，否認(rèn)"傷寒、肝炎、結(jié)核"等傳染病史，否認(rèn)外傷史及其他手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。預(yù)防接種情況不詳。,護(hù)理查體,T(腋溫):36.8℃，P:82次/分，R:16次/分，BP:133/84mmHg神志清楚，精神可,頭顱無畸形，右額發(fā)際線處有一長約12cm手術(shù)切口，愈合可，無

7、疤痕增生。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光放射靈敏。,?？茩z查,神清，精神可。聽理解正常。洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)，左肩關(guān)節(jié)半脫位，左肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)左斜方肌明顯疼痛，活動(dòng)范圍無受限，左髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)臀部肌肉酸痛，肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（上田敏法）：左上肢-左手-左下肢：0-0-1級(jí)。徒手肌力評(píng)定：左上肢0級(jí)，左下肢1級(jí)。坐位平衡：1級(jí)，立位平衡：0級(jí)。左足巴氏征（-）。,入院診斷,診斷: 1、偏癱（左側(cè)） 2、腦血管病恢復(fù)期

8、 3、高血壓3級(jí)（極高危）,,墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分:5分,,跌倒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：8分,,壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：13分,,Barthel指數(shù)評(píng)分：20分,,管路滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估：4分,疼痛評(píng)分：3分,輔助檢查,頭顱CT（2015.07.19，江寧同仁醫(yī)院）示：右基底節(jié)區(qū)腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭顱CT（2015.07.20，我院）示：右基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量較前增加，約40-50ml。,實(shí)驗(yàn)室檢查,檢驗(yàn)結(jié)果均正常,,welcome to use

9、 these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂普食測(cè)血壓/脈搏/呼吸tid膀胱沖洗，會(huì)陰護(hù)理予減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,非洛地平緩釋片5mg qd

10、 邁之靈0.3g bid鹽酸帕羅西汀20mg qd碳酸鈣D3片0.6g qd阿普唑侖0.4mgqn百樂眠1.08g bid氯化鉀注射液10ml tid濃氯化鈉注射液10ml tid,,,生理鹽水250ml膀胱沖洗每周二次,,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,電腦中頻電治療下肢連動(dòng)偏癱肢體綜

11、合訓(xùn)練手功能訓(xùn)練+作業(yè)療法普通電針+普通針刺下肢主被動(dòng),電腦中頻,促進(jìn)肢體神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)、感覺功能的恢復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮與各類神經(jīng)肌肉失用和廢用綜合征。,下肢連動(dòng),增加關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度， 防止關(guān)節(jié)攣縮，改善心 血管適應(yīng)性，為直立狀 態(tài)做準(zhǔn)備 。,偏癱肢體功能訓(xùn)練,促進(jìn)肢體神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)、感覺功能的恢復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)，維持現(xiàn)有關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防肌肉萎縮與各類神經(jīng)肌肉失用和廢用綜合征。,手功能訓(xùn)練+作業(yè)療法,

12、鍛煉上肢和手部功能 的，目的是教患者日常生 活活動(dòng)。,普通電針+普通針刺,促進(jìn)血液循環(huán),下肢主被動(dòng),,維持雙下肢現(xiàn)有關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)雙下肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，增加下肢肌肉肌力。,護(hù)理問題,1、焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2、自理能力受限-與偏癱有關(guān)3、疼痛-有疾病有關(guān)4、肢體活動(dòng)障礙-與偏癱有關(guān)5、舒適度的改變-與被動(dòng)體位及保留導(dǎo)尿管有關(guān)6、低于機(jī)體需要量7、潛在并發(fā)癥：泌尿系感染8、有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn),護(hù)

13、理問題:1、焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。 護(hù)理措施： 1、熱情接待患者，主動(dòng)自我介紹，幫助病人了解病房設(shè)施 ，介紹管床醫(yī)生、護(hù)士、治療師，了解病區(qū)環(huán)境。 2、評(píng)估病人的焦慮程度、原因，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心的感受 ，用心傾聽，告知相關(guān)康復(fù)鍛煉知識(shí)。 3、介紹病房同病種病友，相互傳授康復(fù)鍛煉經(jīng)驗(yàn)。 4、多與患者進(jìn)行健康宣教，讓患者了解疾病

14、相關(guān)知識(shí)，減 少焦慮及緊張情緒。,護(hù)理問題：2、自理能力受限-與偏癱有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間基本生活所需得到滿足 護(hù)理措施： 1、每小時(shí)巡視病房一次，主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，為患者提供基本生活需求。及時(shí)解決患者的問題。 2、指導(dǎo)患者使用傳呼鈴，有事及時(shí)按鈴。 3、評(píng)估患者自理的能力，鼓勵(lì)患者自己做一些力所能及的事情，如穿衣，吃飯，洗漱等等，必要時(shí)協(xié)助患者。 4、保持患者床單元整潔、干燥，及時(shí)更換污染的被

15、服。,護(hù)理問題：3、疼痛 護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛較前緩解。 護(hù)理措施： 1、指導(dǎo)患者宜臥床休息，避免長時(shí)間一個(gè)體位。 2、遵醫(yī)囑使用活血藥物、必要時(shí)給予止痛藥緩解疼痛。 3、給予患者心理安慰，指導(dǎo)放松心態(tài)， 可聽音樂或與病友聊天轉(zhuǎn)移注意力。,護(hù)理問題：4、肢體活動(dòng)障礙-與偏癱有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間軀體功能有所恢復(fù)。 護(hù)理措施： 1、評(píng)估患者患肢活動(dòng)能力，與治療師共同制定肢體活動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃。 2、將患

16、肢置于功能位，防止足下垂，爪形手等后遺癥。 3、鼓勵(lì)病人積極鍛煉患肢，對(duì)于所取得的成績給予鼓勵(lì)、夸獎(jiǎng)，以此增加患者信心。 4、及時(shí)協(xié)助和督促病人進(jìn)行功能鍛煉，做到強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)，持之以恒。,護(hù)理問題：5、舒適度的改變-與被動(dòng)體位及保留導(dǎo)尿管有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者感覺舒適。 護(hù)理措施 1、指導(dǎo)協(xié)助生活護(hù)理，滿足患者基本需要。 2、保持病房環(huán)境整潔、干燥，床單元的清潔，及時(shí)為患者更換污染的衣褲及被服。 3、定時(shí)

17、開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)的空氣清新。 4、予良姿位擺放。 5、會(huì)陰護(hù)理每天兩次，洗頭每周一次，每天家屬予溫水擦浴，增加患者舒適度。,護(hù)理問題:6、低于機(jī)體需要量 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間保持營養(yǎng)供應(yīng)。 護(hù)理措施： 1、指導(dǎo)患者家屬予每日一斤蔬菜左右、米飯約3兩半，牛奶1-2瓶，雞蛋1個(gè)，約手掌大小的廋肉1塊或同等份量的魚蝦等，在兩餐之間可適當(dāng)進(jìn)食約200ml左右的果汁或水。 2、根據(jù)患者血生化指標(biāo)，與醫(yī)生溝通，進(jìn)行飲食干

18、預(yù)，改善電解質(zhì)紊亂，維持機(jī)體營養(yǎng)均衡。,護(hù)理問題：7、潛在并發(fā)癥：泌尿系感染可能 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生感染。 護(hù)理措施： 1、保持病房環(huán)境整潔干凈，每天開窗通風(fēng)兩次，每次30分鐘。 2、加強(qiáng)翻身拍背，每天用碘伏擦拭尿道口及外陰兩次，保持尿道口的清潔干燥。 3、定時(shí)更換集尿袋，及時(shí)排空集尿袋里的尿液，防止尿液逆流引起感染。集尿袋位置擺放正確，應(yīng)低于膀胱高度。 4、觀察尿液性狀、顏色、量等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯

19、報(bào)處理。 5、遵醫(yī)囑予膀胱沖洗每周兩次。,護(hù)理問題：8、有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生導(dǎo)管滑脫。護(hù)理措施：1、認(rèn)真評(píng)估患者是否存在導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)因素。2、做好床邊交接班、每班檢查導(dǎo)管固定在位情況，如遇特殊情況及時(shí)匯報(bào)處理并做好記錄。3、對(duì)患者及家屬加強(qiáng)宣教，使其了解預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重要性以及如何預(yù)防導(dǎo)管滑脫，避免導(dǎo)管滑脫的發(fā)生。4、加強(qiáng)巡視，保持管道在位通暢，妥善固定，防止?fàn)坷铣鰧?dǎo)管，遇特殊治療檢查有醫(yī)務(wù)人員陪同。

20、5、在床頭插“防止導(dǎo)管脫落”標(biāo)志，告知家屬注意導(dǎo)管脫落的相關(guān)注意事項(xiàng)。,健康教育,1、告知患者及家屬功能訓(xùn)練必須在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下進(jìn)行，并讓家屬介入訓(xùn)練，掌握基本了康復(fù)知識(shí)和訓(xùn)練技能。2、心理護(hù)理適中貫穿整個(gè)病程，指導(dǎo)家屬給予心理支持，最大限度發(fā)揮病人潛在能力，提高功能訓(xùn)練的水平，改善生活質(zhì)量。3、在訓(xùn)練中，應(yīng)從易到難、循序漸進(jìn)、持之以恒，逐漸從被動(dòng)過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。4、飲食給予足夠熱量的多纖維素食物，及時(shí)補(bǔ)充訓(xùn)練時(shí)機(jī)體消耗的能量；多吃