copd個(gè)案護(hù)理查房

1、AECOPD護(hù)理查房,ICU 陳彩霞,時(shí)間：2016-12-0515:oo內(nèi)容：AECOPD護(hù)理查房主持人：地點(diǎn)：ICU會(huì)議室記錄人：參加人員:全體護(hù)理人員,查房目的,為了讓年輕護(hù)士更好的掌握慢阻肺的病因病理、治療原則、觀察要點(diǎn)、并發(fā)癥、和氧療的適應(yīng)癥與注意事項(xiàng)、健康教育等護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，了解學(xué)科新進(jìn)展，提高應(yīng)急技能和提升專(zhuān)業(yè)水平，學(xué)會(huì)運(yùn)用護(hù)理程序工作 。,匯報(bào)病史,姓名：周群中，性別：男，年齡：64歲，患者因“反復(fù)咳痰喘三

2、十余年，再發(fā)加重十天”于2016-10-16 19：25入科診 斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作 肺氣腫 慢性肺源性心臟病 心功能不全 支氣管擴(kuò)張,既往史,患者既往“支氣管擴(kuò)張,咯血”病史30年，多次反復(fù)于院內(nèi)外住院治療好轉(zhuǎn)出院。,現(xiàn)病史,十天前因受涼后咳嗽，咳痰，氣喘加重，在當(dāng)?shù)赜枰钥寡字委煟ň唧w不

3、詳），癥狀未緩解，且氣喘加重，至我院就診后擬“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收住院，病程中無(wú)胸痛，胸悶，咯血，昏迷，抽搐等，無(wú)發(fā)熱，精神，食納差，睡眠差，大小便如常。,家族史,否認(rèn)家族遺傳性病史及類(lèi)似病史,過(guò)敏史,否認(rèn)藥物，食物過(guò)敏。,白細(xì)胞19、25（參考值：3、5-9、5）中性粒細(xì)胞18、23（參考值：1、8-6、3）,,,,,,,,,,,,,,陽(yáng)性體征心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，部分ST-T缺血樣改變心臟彩超：EF值低于50%(人體安靜時(shí)的

4、EF射血分?jǐn)?shù) 約為55%-65%,心臟收縮能力越強(qiáng)，每搏輸出量越多，EF越大。EF值低于50%提示心功能減退）,血?dú)夥治鯬H：7.363，PaCO2：54、6mmHg,PaO2：101、6mmHg，,體 征（肺臟）,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，呼吸急促，,未觸及震顫，未觸及胸膜摩擦感,雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺肺下界正常。,右肺呼吸音較左肺稍低，雙肺干濕啰音。,,護(hù)理體征,,,,,,,,,頭頸,胸,腹,四肢,頭顱大小正常，口唇輕度紫紺,視：桶狀胸

5、叩：過(guò)清音觸：雙側(cè)語(yǔ)顫正常聽(tīng)：兩肺明顯濕羅音,四肢肌力、肌張力正常，無(wú)水腫,,陽(yáng)性體征,頸靜脈怒張,,,腹部正常，腹軟，全腹無(wú)壓痛,治療,1、一般治療：吸氧，心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)呼吸機(jī)支持治療。 2、藥物上予頭孢吡肟聯(lián)合左氧氟沙星抗感染；溴己新化痰；氨茶堿止喘；奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，丹參活血化瘀等治療,護(hù)理診斷及措施,護(hù)理診斷,1.氣體交換受損—與外感風(fēng)寒，肺失宣肅有關(guān)（與氣道損害，通氣不足，分泌物過(guò)多有關(guān))護(hù)理目標(biāo)：1.患者能

6、復(fù)述兩項(xiàng)緩解呼吸困難的方法 2.患者得到有效的動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)2.清理呼吸道無(wú)效—與痰熱郁肺有關(guān)，(分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：1.患者能復(fù)述兩項(xiàng)促進(jìn)有效排痰的方法 2.患者咳嗽咳痰的癥狀減輕3. 焦慮—與病程遷延，經(jīng)濟(jì)狀況拮據(jù)等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1.患者得到多方情感支持 2.患者三日內(nèi)情緒平穩(wěn),護(hù)理診斷,4.生活自理能力下降—與咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困難有關(guān)

7、護(hù)理目標(biāo)：1.患者在護(hù)士家屬幫助下，基本生活得到滿足 2.患者在住院期不發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥5.知識(shí)缺乏—與文化水平低、與接觸的健康知識(shí)少 有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1.患者能復(fù)述本病的病因 2.患者能掌握本病的相關(guān)技能,P1 氣體交換受損I :1、予患者取平臥位，宜身體前傾，講解目的。 2、注意觀察咳嗽、咳痰及呼吸困難的程度，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。 3、遵醫(yī)囑2升/

8、分吸氧，講解目的及注意事項(xiàng)。 4、遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，注意觀察意識(shí)、心率、血壓、血氧飽和度的變化。 5、遵醫(yī)囑予沙丁胺醇?xì)忪F劑的使用并告知目的及方法。 6、遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管舒張藥、糖皮質(zhì)激素藥、祛痰藥等，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。 7、保持病室空氣新鮮，無(wú)刺激性氣味，嚴(yán)禁吸煙，溫度控制在28攝氏度，濕度為50%~60%。,P2清理呼吸道無(wú)效I：1 、患者痰黏不易咯，指導(dǎo)患者少量多次頻飲溫開(kāi)水，以達(dá)到稀釋痰

9、液的目的； 2、 指導(dǎo)患者行有效咳嗽，如晨起時(shí)咳嗽，排除夜間聚積在肺內(nèi)的痰液。就寢前咳嗽排痰有利于睡眠?？人詴r(shí)患者取坐位，頭稍前傾，雙肩放松，屈膝，前臂墊枕。如有可能，應(yīng)使雙足著地，有利于胸腔的擴(kuò)展，增加咳嗽的有效性，咳嗽后恢復(fù)坐位，進(jìn)行放松性呼吸；3、協(xié)助患者拍背排痰，由下至上，從外向里，有利于分泌物的排出；4、遵醫(yī)囑予氨溴索靜推，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)；5、注意觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰液的色、量及性狀及咳嗽的聲音

10、、節(jié)律、時(shí)間性質(zhì)等。,P3焦慮I:1、與患者交流，找出導(dǎo)致患者焦慮的原因及程度。 2、指導(dǎo)家屬及其朋友多關(guān)心陪伴患者，予感情支持。 3、醫(yī)務(wù)人員關(guān)心患者，態(tài)度熱情，護(hù)理操作技術(shù)熟練以取得患者信賴(lài)。 4、介紹治愈病例，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心。 5、指導(dǎo)患者放松技巧，如聽(tīng)音樂(lè)，看電視，以分散注意力，減輕焦慮。,P4生活自理能力下降I:1、調(diào)整床頭柜物品擺放，以利患者取放。 2、悉心照料患者生活，送水送藥至患者床邊，滿足

11、生活所需。 3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，每周協(xié)助患者床上洗頭擦浴一次，勤換衣褲，保持皮膚清潔。 4、保持病室環(huán)境安靜整潔，床鋪平整清潔，定期更換。 5、向患者講解翻身活動(dòng)的重要性，預(yù)防褥瘡發(fā)生。,P5知識(shí)缺乏I:1、向患者講解本病發(fā)生的原因，發(fā)病機(jī)制，發(fā)展及其預(yù)后等。 2、指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況合理安排工作和生活, 3、使患者理解康復(fù)鍛煉的意義，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，制定個(gè)體化鍛煉計(jì)劃，進(jìn)行腹式呼吸或縮唇呼吸訓(xùn)練等，以及步行、

12、慢跑、太極等體育鍛煉。 4、指導(dǎo)患者識(shí)別病情加重的因素，在呼吸道傳染病流行期間，盡量避免至人多聚集處的公共場(chǎng)所，根據(jù)氣候變化及時(shí)增減衣物，避免受涼感冒。 5、呼吸功的增加可使熱量和蛋白質(zhì)消耗增多，宜制定高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計(jì)劃，正餐量不足時(shí)，宜少量多餐，腹脹時(shí)應(yīng)避免進(jìn)食產(chǎn)氣的食物，如豆類(lèi)、馬鈴薯、胡蘿卜等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、干果堅(jiān)果等。 6、保持心情愉悅，以積極心態(tài)對(duì)待疾病，培養(yǎng)生活興趣，如聽(tīng)音樂(lè)、養(yǎng)花

13、、種草等，以分散注意力，緩解緊張焦慮等。 7、指導(dǎo)患者家庭氧療，并向其講解氧療的目的、必要性及其注意事項(xiàng)。,相關(guān)知識(shí)及健康教育,,護(hù)理查房,問(wèn)：慢性支管管炎、肺氣腫、慢性阻AECOPD的概念？答：慢性支氣管炎簡(jiǎn)稱(chēng)慢支，是由于感染或非感染因素引起支氣管黏膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎病。肺氣腫是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔持久性擴(kuò)大。AECOPD:是患者呼吸困難加重，痰量增多，痰液變膿，出現(xiàn)這3種表現(xiàn)中的一種或幾種即認(rèn)為是急性發(fā)作。另外急

14、性發(fā)作還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶，喘息等癥狀。,問(wèn)：COPD的病因與發(fā)病機(jī)制是什么？吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他:機(jī)體的某些內(nèi)在因素,,發(fā)病機(jī)制,1、 支氣管的慢性炎癥 ? 管腔狹窄，形成不完全阻塞 ? 吸氣時(shí)氣體容易進(jìn)入肺泡、 呼氣時(shí)氣體難以全部排除， 終了使肺泡內(nèi)充氣過(guò)度

15、。,發(fā)病機(jī)制,反復(fù)發(fā)作的慢阻肺和支氣管周?chē)装Y ?臨近小動(dòng)脈炎癥、管壁肥厚、狹窄或閉塞 ? 肺動(dòng)脈高壓 ? 右心室肥厚和右心功能不全,,,,,肺心病,肺氣腫,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,COPD三環(huán)理論,,慢 支,,問(wèn)：該患者診斷為AECOPD、肺氣腫的依據(jù)有哪些？答：臨床上以咳

16、嗽、咳痰為主要癥狀或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，排除肯有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病，即可診斷為慢性支氣管炎。肺氣腫診斷的主要依據(jù)是FEV1/FVC70%。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降發(fā)熱和(或)胸部影像異常時(shí)可能為COPD加重的征兆至少具有以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷①氣促加重,②痰量增加,③痰變膿性,問(wèn)：COPD的并發(fā)癥、癥狀及體征是什么？答：慢性呼吸衰竭：在急性加重時(shí)發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥。自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼

17、吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。慢性肺源性心臟?。篊OPD→肺動(dòng)脈高壓→右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰。,COPD的臨床表現(xiàn),,生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力,慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁 和/或焦慮,治療要點(diǎn),1、戒煙， 2、強(qiáng)心利尿劑：速尿、西地蘭　　 3、對(duì)慢支患者在急性發(fā)作期要控制感染，祛痰止咳，解痙平喘。用藥 （1）抗生素、抗病毒：頭孢他定

18、、更昔洛韋等 （2）支氣管擴(kuò)張劑：　　 （3）祛痰止咳：　　 （4）霧化吸入：痰液黏稠者可采用霧化吸入，霧化液中可加入抗生素及痰液稀釋劑。 4、抗心律失常,問(wèn)：對(duì)該患者給氧有何要求？是為么？答：應(yīng)給予患者低流量持續(xù)吸氧。因?yàn)榛颊邽棰蛐秃粑慈毖醯耐瑫r(shí)伴有二氧化碳潴留，此時(shí)主要依靠缺氧來(lái)刺激頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器來(lái)維持呼吸，如果吸入高濃度氧，缺氧驟然解除，容易發(fā)生呼吸暫?；蚝粑儨\，所以應(yīng)給予低濃度低流量持續(xù)

19、吸氧。,問(wèn)：在護(hù)理措施中指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉的意義是什么？如何教會(huì)患者進(jìn)行合理的呼吸功能鍛煉？答：加強(qiáng)呼吸功能鍛煉是COPD患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。呼吸功能鍛煉可使患者較小的動(dòng)作，達(dá)到較大的通氣，以改善缺氧。,問(wèn)：如何指導(dǎo)該患者有效地使用霧化吸入裝置（器）？答：教會(huì)患者手持霧化器，把噴氣管放入口中，緊閉口唇，吸氣時(shí)以手指按住出氣口，同時(shí)深吸氣，可使藥液充分達(dá)至支氣管和肺內(nèi)，吸氣后再屏氣1～2s，則效果更好，呼氣時(shí)，手指移開(kāi)出氣口，以

20、防藥液丟失。如患者感到疲勞，可放松手后，休息片刻再進(jìn)行吸入，直到藥液噴完為止，一般10～15min即可將5ml藥液霧化完畢.,腹式呼吸,②呼吸訓(xùn)練：用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼吸要緩慢均勻，切勿用力呼氣，吸氣時(shí)腹肌放松，腹部鼓起，呼氣時(shí)腹肌收縮，腹部下陷。開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)，患者可將一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸時(shí)應(yīng)使胸廓保持最小的活動(dòng)度，呼與吸時(shí)間比例為2～3：1，每分鐘l0次左右，練習(xí)數(shù)次后可稍事休息，兩手交 換位置后繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)

21、練。每日訓(xùn)l練兩次，每次l0～15分鐘，熟練后可增加訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間，并可在各種體位時(shí)隨時(shí)進(jìn)行練習(xí)。,縮唇呼氣,1）縮唇呼氣：肺氣腫患者小氣道阻力增高，呼氣時(shí)小氣道提早閉合致使氣體滯留在肺泡內(nèi)，如在呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛子狀，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出稱(chēng)縮唇呼氣。其作用是提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時(shí)小氣道過(guò)早陷閉，以利肺泡氣排出。,,5.長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）:,持續(xù)低流量吸氧，1-2L∕min，每天15h以上 指導(dǎo)病人和家屬注意做到以下

22、幾點(diǎn) ①了解氧療的目的、必要性和注意事項(xiàng)。②注意安全：供氧裝置周?chē)鷩?yán)禁煙火，防止氧氣燃燒爆炸。③氧療裝置定期更換、消毒、清潔。,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī) Continuous Postive Airway Pressure,（1）根據(jù)患者的臉型選擇合適的面罩、頭罩（2）加強(qiáng)氣道濕化：進(jìn)行NIPPV（無(wú)創(chuàng)正壓通氣）治療時(shí)先將滅菌注射用水250 mL倒在加熱濕化器內(nèi)，使氣體經(jīng)過(guò)濕化后再進(jìn)入病人氣道（3）促進(jìn)主動(dòng)咳嗽，有效清除呼吸道分泌物（4

23、）根據(jù)醫(yī)師的要求調(diào)解參數(shù)，不要隨意更改（5）做好呼吸機(jī)及管道的清潔消毒,病理變化：,,大體檢查見(jiàn)肺過(guò)度膨脹、彈性減退。,,肺大泡形成,X線檢查,肺含氣量增多 兩肺野透亮度增強(qiáng)、 肺紋理減少、纖細(xì)、稀疏和變直肺容積增大 胸廓前后徑增寬, 肋骨平直、肋間隙增寬， 膈肌下降且變平, 心臟呈垂位心影狹長(zhǎng),,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血液檢查：急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高痰液檢查： 急性發(fā)作期痰液多為膿性，

24、培養(yǎng)可見(jiàn)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長(zhǎng)。心電圖：早期可無(wú)變化 并發(fā)肺氣腫時(shí)可出現(xiàn)低電壓 肺心病時(shí)可出現(xiàn)肺型P波,健康指導(dǎo),1．疾病知識(shí)指導(dǎo)2．康復(fù)訓(xùn)練3．飲食指導(dǎo)4．心理指導(dǎo)5. 長(zhǎng)期家庭氧療6. 復(fù)查指導(dǎo),健 康 指 導(dǎo),戒 煙,健 康 指 導(dǎo),2、增強(qiáng)體質(zhì)，防止急性呼吸道感染，進(jìn)行耐寒鍛煉。重視緩解期營(yíng)養(yǎng)攝人，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。 3、堅(jiān)持全身運(yùn)動(dòng)和呼吸訓(xùn)練，進(jìn)行適宜的全身活動(dòng)，指導(dǎo)

25、病人制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。。,健 康 指 導(dǎo),4、家庭氧療的指導(dǎo)。長(zhǎng)期氧療可以改善COPD病人的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，給有此醫(yī)囑的病人提供有關(guān)家庭氧療的咨詢(xún)與幫助5.堅(jiān)持進(jìn)行腹式呼吸及縮唇呼吸訓(xùn)練。6.關(guān)注病人的心理問(wèn)題，居家病人常有明顯 的孤獨(dú)感，抑郁的發(fā)生率較高。因此，家人及朋友除在提供身體方面的關(guān)懷外，在心理上應(yīng)更多給予關(guān)注與幫助。,,,,研究新進(jìn)展,應(yīng)以整體觀念指導(dǎo)COPD及其合并癥的管理，從而改變COPD自然病程，為治療

26、提供全新靶向。越來(lái)越多的研究證實(shí)，COPD肺外炎癥反應(yīng)與多系統(tǒng)合并癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。COPD不應(yīng)只被局限判定為肺疾病—“慢性系統(tǒng)性炎癥綜合征（CSIS）”,CSIS的診斷標(biāo)準(zhǔn),①年齡＞50歲； ②吸煙＞10包／年 ③癥狀與肺功能異常與COPD相符 ④心功能不全和（或）腦鈉肽水平升高 ⑤代謝綜合征 ⑥C反應(yīng)蛋白水平升高滿足以上6條中至少3條者即可診斷為

27、CSIS目的在于以整體觀念認(rèn)識(shí)COPD和指導(dǎo)治療,,COPD面臨的問(wèn)題,診斷不足疾病的認(rèn)知度低肺功能檢查普及率低治療不足 穩(wěn)定期的規(guī)律治療較差,鐘南山院士提出：45歲以上人群應(yīng)像量血壓一樣測(cè)肺功能,每年11月的第三個(gè)星期三被定為：“慢阻肺日”,COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)？,COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)？,,分級(jí) 0級(jí)：高危Ⅰ級(jí)：輕度Ⅱ級(jí)：中度Ⅲ級(jí)：重度Ⅳ級(jí)：極重度,分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有罹患COPD的危險(xiǎn)因素

28、肺功能正常范圍 有慢性咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC＜70% ； FEV1≥ 80%pred 有或無(wú)咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC＜70% ； 50%≤FEV1＜80%pred ；有或無(wú)咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC＜70% ； 30%≤FEV1＜50%pred；有或無(wú)咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC＜70%；FEV1＜30%pred或FEV1＜50%pred伴慢性呼衰,,,,呼吸困難分級(jí)量表,功能性呼吸困難可用呼吸困難