小兒麻醉氣道及其呼吸管理

1、一、目的：確?；純菏中g(shù)麻醉的安全,二、小兒氣道的解剖和生理特點,三、氣道器具及使用方法,四、通氣裝置及通氣模式,五、小兒困難氣道處理原則和方法,一、目的：確?；純菏中g(shù)麻醉的安全,已報道的與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥中，新生兒和嬰幼兒、急診手術(shù)以及合并呼吸問題（氣道梗阻、意外拔管、困難插管）等仍是高危因素。氣道和呼吸管理仍是小兒麻醉主要出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的主要因素。小兒麻醉科醫(yī)師必須了解與熟悉小兒的解剖生理特點，并根據(jù)不同年齡選用合適的器械設(shè)

2、備，采取相應的管理措施。,二、小兒氣道的解剖和生理特點,,,,,（一）、解剖特點,1、頭、頸：頭大頸短，頸部肌肉發(fā)育不全，體位不當可阻塞呼吸道。2、鼻：鼻孔較狹窄，是6個月內(nèi)小兒的主要呼吸通道，且易被分泌物、粘膜水腫、血液或者不適宜的面罩所阻塞。3、舌、咽：口小舌大，咽部相對狹小及垂直。,（一）、解剖特點,4、喉：新生兒、嬰兒喉頭位置較高。嬰兒會厭長而硬，呈“U”型，且向前移位，擋住視線，造成聲門顯露困難。由于小兒喉腔狹小呈漏斗

3、形（最狹窄的部位在環(huán)狀軟骨水平，即聲門下區(qū)），當導管通過聲門遇有阻力時，不能過度用力，而應改用細一號導管，以免損傷氣管，導致氣道狹窄。5、氣管：新生兒氣管長度隨身高增加而增長。氣管分叉位置較高。3 歲以下小兒雙側(cè)主支氣管與氣管的成角基本相等，行氣管內(nèi)插管導管插入過深或異物進入時，進入左或右側(cè)主支氣管的幾率接近。,（一）、解剖特點,6、肺：小兒肺組織發(fā)育尚未完善，新生兒呼吸儲備有限。肺間質(zhì)發(fā)育良好，血管組織豐富，含氣量少而含血多，故易

4、于感染，炎癥也易蔓延，易引起間質(zhì)性炎癥、肺不張及肺炎。 早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生或釋放不足，可引起廣泛的肺泡萎陷和肺順應性降低。7、胸廓： 吸氣時胸廓擴張力小，呼吸主要靠膈肌上下運動，易受腹脹等因素影響。8、縱隔：在胸腔內(nèi)占據(jù)較大空間，限制了吸氣時肺臟的擴張，因此呼吸儲備能力較差?？v隔周圍組織柔軟而疏松，富于彈性，當胸腔內(nèi)有大量積液、氣胸和肺不張時，易引起縱隔內(nèi)器官（氣管、心臟及大血管）的移位。,（一）、解剖特點,,,,

5、,,,呼吸頻率,呼吸節(jié)律,年齡越小，頻率越快，儲備能力較成人差,易出現(xiàn)節(jié)律不齊、間歇呼吸及呼吸暫停，新生兒尤為明顯,潮氣量6-8ml/mg，年齡越小潮氣量越小死腔的輕微增加就會嚴重影響小兒的氣體交換,（二）、生理特點,呼吸功能,三、氣道器具及使用方法,（一）面罩,1、理想的小兒面罩應具有可罩住鼻梁、面頰、下頦的氣墊密封圈，應備有不同規(guī)格供選用。面罩的死腔量應最小。2、使用方法：應選擇合適的面罩。①避免手指在頦下三角施壓，引起

6、呼吸道梗阻、頸部血管受壓或頸動脈竇受刺激；②防止面罩邊緣對眼睛產(chǎn)生損害；③托面罩時可采取頭側(cè)位便于保持氣道通暢和口腔分泌物外流。,（一）面罩,（二）口咽通氣道,面罩通氣困難時可放入通氣道。小兒一側(cè)口角至下頜角或耳垂的距離為適宜口咽通氣道的長度，避免放置過深或過淺。保持氣道通暢，面罩給氧，必要時輔助呼吸，加深吸入麻醉而不是減淺或停吸入麻醉，待呼吸平穩(wěn)麻醉達一定深度后再置入口咽通氣道。 應避免麻醉過淺置入口咽通氣道。

7、,（三）鼻咽通氣道,1、鼻咽通氣道：根據(jù)鼻尖至耳垂距離選用合適的鼻咽通氣道，也可選用合適大小的氣管導管(小于所用氣管插管導管 1mm)制成。置入前涂潤滑劑，置入時動作須輕柔。2、適應證： ①較口咽通氣道更能耐受，用于患兒從麻醉中蘇醒但有部分氣道梗阻或恢復時間較長時； ②某些氣道阻塞性疾病或術(shù)后氣道有梗阻可能的患兒； ③在某些氣道鏡檢或牙科麻醉過程中供氧和/或吸入麻醉氣體； ④用于牙齒松動小兒放置口咽通氣

8、道有危險時； ⑤也可用于有氣道阻塞睡眠呼吸暫停綜合癥患兒。 3、禁忌證：凝血功能紊亂、顱底骨折、鼻和鼻咽有病理性改變者。,（三）鼻咽通氣道,（四）咽喉鏡,1、直喉鏡片適用于新生兒或小嬰兒，直喉鏡片可直達咽后部過會厭（也可不過會厭），挑起會厭顯露聲門。2、較大兒童可選用彎喉鏡片，將鏡片頂端小心地推入會厭與舌根交界處，鏡柄垂直抬起以顯露喉頭。切不能以門齒作為支點向前翹起鏡片頂端。3、不同年齡小兒對應的喉鏡片尺寸 。,（四）

9、咽喉鏡,（五）氣管導管,不同廠家制造的導管管壁厚度是不同的選擇時除根據(jù)導管內(nèi)徑選導管還應注意導管外徑,1、氣管導管的選擇：,最常用的方法是根據(jù)年齡計算， ID（帶套囊導管）=年齡/4+4， ID（不帶套囊導管）=年齡/4+4.5。 臨床實用的測量方法： ①氣管導管外徑相當于小兒小指末節(jié)關(guān)節(jié)的粗細； ②氣管導管外徑相當于小兒外鼻孔的直徑。麻醉時應另外準備大一號及小一號的導管各一條。,用于氣道激光手

10、術(shù)時，需選用經(jīng)過適當材料包裹或經(jīng)石墨浸泡處理后的氣管導管，以降低易燃性。在某些情況下，如頭、頸部或胸部手術(shù)以及俯臥位手術(shù)時，或困難氣道及異常氣道的患兒，氣管導管可能受到直接或間接的壓力而容易發(fā)生扭折或壓扁，應選用經(jīng)尼龍或鋼絲增強的特殊導管，還可根據(jù)需要選擇合適的異形管。,1、氣管導管的選擇：,2、氣管導管的氣囊,（大手術(shù)、需人工通氣和返流危險大）選擇一條無阻力地通過聲門和聲門下區(qū)域最大的不帶氣囊的氣管導管，在氣道壓達到 20cmH

11、2O 時有漏氣最為理想。采用高容低壓氣囊，并不增加術(shù)后氣道并發(fā)癥，術(shù)后產(chǎn)生喉部并發(fā)癥與無氣囊氣管導管無明顯差異。小兒（除了早產(chǎn)兒）都可選用帶套囊的氣管導管。帶氣囊導管的優(yōu)點較多。應注意： ①帶氣囊氣管導管較無氣囊氣管導管粗（外徑約粗 0.5mm）； ②氣囊內(nèi)壓不要過大，尤其使用 N2O 時，有條件時監(jiān)測氣囊壓力； ③長時間插管者應定時放松氣囊并小心充氣可防止壓迫而致的氣管損傷。,3、氣管導管插入深度：,氣

12、管導管可經(jīng)口或經(jīng)鼻插入： ①經(jīng)口插入深度為年齡（歲）/ 2 + 12cm 或 ID×3cm； ②經(jīng)鼻插入長度為年齡（歲）/ 2 + 14 cm或 ID×3＋2cm。 導管位置確定后，可考慮按需要的長度剪去多余的部分。擺好體位后應再次確認導管深度。長時間使用氣管內(nèi)導管者，應拍 X 片確定導管位置,4、插管術(shù),１、方法（1）經(jīng)口明視插管法 對換牙期的小兒更要注意保護牙齒；注意上下唇的損傷

13、（2）經(jīng)鼻明視插管法 插管前檢查患兒鼻孔通暢程度， 用 0.5%～1%麻黃堿溶液 滴鼻以收縮鼻黏膜血管， 泡于熱鹽水中減少插管時可能的鼻粘膜損傷。,2、注意點（1）小兒的氧儲備少，耐受缺氧差，故應迅速完成插管；（2）小兒氣管插管時，操作手法應輕柔，切忌用暴力置入導管，否則極易造成氣管損傷和術(shù)后喉水腫；（3）插管后一定要聽診雙肺呼吸音、觀察 CO2 波形確定氣管導管在氣管內(nèi)；（4）

14、導管固定前，應正確握持氣管導管，確保導管位置沒有變化；（5）用合適的支撐物以防氣管導管扭折。鼻插管時，注意避免導管壓迫鼻翼。,4、插管術(shù),5、拔管術(shù),1、拔管前患兒須具備的條件：①麻醉藥作用已基本消退，無肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用（麻醉下拔管者除外）；②患兒已開始清醒，自主呼吸已恢復正常，已有自主的肢體活動，嬰兒、新生兒應在清醒狀態(tài)下拔管；③咳嗽、吞咽反射已恢復正常；④循環(huán)功能穩(wěn)定，無低體溫。,2、操作方法：⑴

15、先清除氣管內(nèi)、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，在完全清醒或一定麻醉深度時進行拔管，切忌在淺麻醉易誘發(fā)喉痙攣狀態(tài)下拔管。⑵新生兒和嬰兒應在清醒下拔管。⑶對近期有上呼吸道感染的患兒宜采取深麻醉下拔管。拔管前應充分吸氧，并做好再次插管的準備。拔管后可給予面罩供氧，必要時需吸引口咽部的分泌物，但應避免反復吸引刺激。 拔管后置患兒于側(cè)臥位，有助于避免或減輕發(fā)生嘔吐、返流和誤吸。,5、拔管術(shù),（六）喉罩（LMA）,LMA 在小兒麻

16、醉中已漸普及，可應用于一般擇期手術(shù)的氣道管理，也可作為氣管插管失敗后的替代手段。,各種喉罩與體重及套囊容量的關(guān)系,（六）喉罩（LMA）,四、通氣裝置及通氣模式,理想的小兒通氣回路應具備： 重量輕、器械死腔小，無論是無活瓣或低阻力活瓣，其阻力要低， 回路內(nèi)部的氣體容量要小，應盡可能減少 CO2 重復吸入，呼吸做功宜小，以免呼吸肌疲勞； 其結(jié)構(gòu)形成的湍流要?。?容易濕化吸入氣和排出廢氣，適合于自主、輔助 或控制呼吸。,（一

17、）“T”型管系列回路,優(yōu)點是： 低壓縮容積并且可以迅速改變麻醉深度。缺點是： ①患兒熱量和濕度的喪失； ②麻醉氣體的浪費； ③工作環(huán)境的污染； ④PetCO2監(jiān)測的不準確。因此，近年少用。,（一）“T”型管系列回路,1、優(yōu)點（1）減少手術(shù)室污染；（2）減少患兒水分和熱量的丟失；（3）減少麻醉氣體的浪費，使緊閉循環(huán)低流量麻醉成為可能；（4）與成人一樣標準化的麻醉設(shè)備，使麻醉科醫(yī)生均能熟練

18、使用。,（二）循環(huán)式回路,2、呼吸阻力（1）管道和呼吸器產(chǎn)生的阻力約為回路總阻力 1/3，活瓣占2/3，而氣管導管所產(chǎn)生的阻力在嬰幼兒至少是回路的 10 倍，所以目前的資料認為小兒完全可以接受環(huán)路所產(chǎn)生阻力；（2）性能好的麻醉機活瓣阻力小， 一歲以上小兒：不管在控制或自主呼吸時，呼吸肌均有足夠力量開啟活瓣， 在新生兒或嬰兒，自主呼吸時，可能其呼吸肌力量不足以開啟呼吸活瓣。 因此，自主呼吸時新生兒或嬰兒使用循環(huán)回路，尤

19、其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢復時，可換用無呼吸阻力或低阻力的“T”型管系列回路。,（二）循環(huán)式回路,3、死腔量（1） 絕對無效死腔：“Y”型接頭至氣管導管的上段或面罩或喉罩的空腔為絕對的無效死腔 該死腔的容積在小兒尤其新生兒和嬰兒，甚至超過了患兒的潮氣量，因此應盡可能地降低，如避免選用過大的面罩，剪短外露的氣管導管，去除直角型的彎接頭等,（二）循環(huán)式回路,3、死腔量（2）回路壓縮容積與膨脹容積： 因回路壁的順應性而

20、有不同，亦即決定于構(gòu)成環(huán)路所用材料，橡膠的順應性較塑料為大。 對新生兒和小嬰兒，這種增加可能會超過潮氣量。 因此，小兒呼吸回路的材料應選用順應性小的材料，螺紋管不宜過長，管徑應比成人的細，通常為 15mm，應選用小的儲氣囊（500～1000ml）。,（二）循環(huán)式回路,（三）麻醉機和呼吸機,除了現(xiàn)代麻醉機應有的安全裝置外，還應該具有如下功能：①能用壓縮空氣來稀釋吸入麻醉藥濃度；②能連接特殊的小兒麻醉回路（如Mapl

21、eson回路），這是小兒麻醉的重要特點；③有精確給予小潮氣量、高呼吸頻率和壓力控制模式的呼吸機；④用于小嬰兒的麻醉機，最好具有補償壓縮容積的功能。,呼吸機主要工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：（1） 潮氣量和通氣量：潮氣量 10～15 ml／kg，分鐘通氣量 100～200 ml／kg。 注意，在小兒機械通氣中風箱所給的潮氣量遠大于患兒實際的潮氣量，故風箱所示參數(shù)是無意義的。判斷通氣是否適當應以聽診呼吸音，觀察胸廓起伏幅度以及

22、結(jié)合 PetCO2或 PaCO2來確定；（2） 吸氣壓力：吸氣峰壓一般維持在 12～20cmH2O，最大不得超過 30cmH2O；（3） 呼吸頻率和吸呼時間比值：呼吸頻率一般調(diào)整至 20～25 次／分，吸呼時間比值為 1:1.5，新生兒可調(diào)至 1:1；,（三）麻醉機和呼吸機,呼吸機主要工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：（4） 吸入氧濃度（FiO2）：一般主張 FiO2 0.8～1.0時不超過 6 小時，F(xiàn)iO20.6～0.8 時不超過 12

23、～24 小時；（5） 定容型呼吸機，一般用于體重 15Kg 以上的小兒。使用時應特別注意氣道壓力變化，以免造成壓力傷。（6） 定壓型呼吸機，體重 10Kg 以下的小兒常用，尤其是氣道阻力較高的患兒更適合。,（三）麻醉機和呼吸機,通氣的監(jiān)測（1）潮氣量和通氣量：注意氣道阻力發(fā)生變化時其數(shù)值變化；（2）氣道壓力 在定容呼吸模式時，檢測氣道壓力可避免氣壓傷；（3）呼氣末二氧化碳分壓：新生兒和早產(chǎn)兒 PetCO2 和PaCO

24、2的差值較大，必要時應測定 PaCO2；（4）脈搏血氧飽和度（SpO2） 呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）是一個能實時反映通氣是否良好的指標，應為小兒氣管插管麻醉時常規(guī)的監(jiān)測項目。,（三）麻醉機和呼吸機,五、小兒困難氣道處理原則和方法,（一）小兒困難氣道常見的原因,（二）小兒困難氣道的評估,病史,（二）小兒困難氣道的評估,體格檢查,鼻腔、氣管,張口程度,口腔、舌,下頜骨、腭骨,喉鏡檢查,頸后仰程度,非急癥氣道：處理非急癥

25、氣道應是微創(chuàng)。,（三）建立氣道的工具和方法,Upsher 纖維光導喉鏡,,GlideScope視頻候鏡,,插管探條（Bougie),,光棒（Light Wand）,,視可尼（Shikani）、Levitan 硬質(zhì)纖維氣管鏡,,雙管喉罩（LMA-ProSeal，LMA-Supreme）插管型喉罩（LMA-Fastrach）,,插管用纖維氣管鏡（Flexible Fiberoptic Intubation）,,（三）建立氣道的工具和方法,

26、急癥氣道：處理急癥氣道的目的是挽救生命。,在既不能通氣又無法插管時，環(huán)甲膜穿刺或氣管切開置管是唯一挽救生命的方法，要果斷、迅速實施。建立有創(chuàng)氣道不是失敗，病人窒息而死（致殘）才是最大失??！,（四）小兒困難氣道處理,１、麻醉前準備好氣道處理的工具，檢查麻醉機、呼吸回路、面罩、通氣道以及喉鏡、氣管導管、插管探條、喉罩等，確保其隨手可得。準備一輛專門處理“困難氣道”的小推車或箱子，內(nèi)裝上述的氣道處理的器具。2、術(shù)前應用抗膽堿類藥減少口咽分

27、泌物和喉痙攣；不宜使患兒過分鎮(zhèn)靜，必要時監(jiān)測下使用小劑量的抗焦慮藥；如沒有禁食急診，術(shù)前應給予 H2阻滯劑和靜注胃復安。 3、麻醉處理：小兒一般不合作，幾乎均需全麻，不宜清醒氣管插管。常采用吸入麻醉誘導，常首選七氟烷，慎用靜脈麻醉藥，禁用肌松藥，保持自主呼吸。達一定的麻醉深度后進行喉鏡檢查和嘗試插管。也可選用氯胺酮、咪達唑侖等作適當鎮(zhèn)靜，并做好良好的表面麻醉和/或局部阻滯。,4、預估的困難氣道（1）麻醉前判斷患兒存在困難氣道，選

28、擇適當?shù)募夹g(shù)，確定氣管插管首選方案和備選方案。盡量采用本人熟悉的技術(shù)和器具，首選微創(chuàng)方法；（2）先充分面罩吸氧，置管過程中要確保氧合，當 SpO2降至 90％時要及時面罩輔助給氧通氣，始終要積極尋找機會提供輔助供氧；（3）盡量保留自主呼吸，防止預估的困難氣道變成急癥氣道；,（四）小兒困難氣道處理,4、預估的困難氣道（4）喉鏡如能看到聲門的，可以直接插管或快誘導插管；如顯露困難可采用插管探條或者光棒技術(shù)、纖維氣管鏡輔助，也可采用

29、視頻喉鏡或試用插管喉罩；（5）反復三次以上未能成功插管時，為確保患兒安全，推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的處理方法，待總結(jié)經(jīng)驗并充分準備后再次處理。 如果不能插管必須保證通氣!,（四）小兒困難氣道處理,5、意外的困難氣道（1）應常規(guī)行通氣試驗，不能控制通氣者，不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，防止發(fā)生急癥氣道；（2）對能通氣但顯露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具。要充分通氣和達到最佳氧合時才能插管，插管時

30、間原則上不大于一分鐘，或脈搏血氧飽和度不低于 92％，不成功時要再次通氣達到最佳氧合，分析原因，調(diào)整方法或人員后再次插管；,（四）小兒困難氣道處理,5、意外的困難氣道（3）對于全麻誘導后遇到的通氣困難，應立即尋求幫助，呼叫上級或下級醫(yī)師來協(xié)助；（4）同時努力在最短的時間內(nèi)解決通氣問題：面罩正壓通氣（使用口咽或鼻咽通氣道），置入喉罩并通氣。（5）采用上述的急癥氣道的工具和方法，確保患兒通氣；（6）考慮喚醒患兒和取消手術(shù)，以