小兒麻醉管理

1、2024/3/7,1,概述,小兒（自出生至12歲），新生兒（1個月內(nèi)），嬰兒（1歲內(nèi)），幼兒（2~3歲），兒童（4~12歲）。歲齡越小，其解剖、生理與成人的差別越大。,2024/3/7,2,麻醉相關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn),,呼吸系統(tǒng),㈠ 呼吸道⒈頸短，鼻腔、聲門、環(huán)狀軟骨氣管均較狹窄，易為分泌物或粘膜水腫阻塞；⒉舌大，喉頭高，聲門顯露較困難；⒊喉腔組織疏松，損傷易致水腫，引起喘鳴；⒋氣管短，新生兒約4cm，8歲約5.7cm（從聲門至

2、隆突距離⒌氣管直徑小，新生兒約6mm，4歲約11mm；⒍咳嗽反射機(jī)制不完善，誤吸危險增加。,2024/3/7,3,,㈡ 呼吸生理⒈呼吸調(diào)節(jié)：①PaCO2; ②體溫；⒉呼吸動力學(xué)：肺胸廓順應(yīng)性高；⒊呼吸功能：按體重計(jì)，新生兒呼吸參數(shù)（潮氣量、無效腔量、功能殘氣量與成人相近）。,2024/3/7,4,二、循環(huán)系統(tǒng),㈠ 新生兒： 心率快：120~170次/分，心搏量?。?~5ml，心排量500~600 ml。收縮壓60

3、~80mmHg，舒張壓40~50 mmHg，血容量80~85 ml/kg。,2024/3/7,5,,㈡ 心率與心律⒈隨年齡增長，心率減慢，12歲時與成人相近；⒉心律規(guī)則；3.氧耗增加和氧儲蓄低4.心動過緩是對缺氧的主要反應(yīng)，心率是心排出量的主要決定因素(心動過緩比心動過速更有意義)5.心動過緩：見于缺氧、麻醉過深和某些原因致迷走張力過高。,2024/3/7,6,,㈢血壓：動脈壓隨年齡變化，年齡越小，血壓越低；中心靜脈壓與成人相

4、近。㈣血容量與血液：血容量較成人重，對容量血管的調(diào)控力差，壓力感受器發(fā)育不良，故對低容量反應(yīng)較差；,2024/3/7,7,三、體溫調(diào)節(jié),1、嬰幼兒體表面積大，保溫能力差，易致低溫；2、小兒則因散熱不良有體溫上升可能：發(fā)熱、脫水、環(huán)境 溫度高和使用膽堿抑制藥等。,2024/3/7,8,四、代謝,1、小兒基礎(chǔ)代謝明顯高于成人：新生兒氧耗量是6ml/(kg·min)，成人只需4 ml/(kg·min)；2、冷應(yīng)激等

5、氧耗量增加2-3倍3、能量儲備少，對禁食水耐受差，易出現(xiàn)低血糖和代謝性 酸中毒4、嬰幼兒避免長時間禁食水,2024/3/7,9,五、腎功能,1、新生兒保鈉鉀能力差，易致低鈉血癥；2、對液體過量、脫水耐受差，精確計(jì)算出入量。,2024/3/7,10,麻醉前評估和準(zhǔn)備,一、麻醉前評估1、病史2、手術(shù)情況3、體檢,2024/3/7,11,,二、麻醉前準(zhǔn)備 1、營養(yǎng)不良的糾正； 2、術(shù)前禁食水：　 　≤36個月：食6小時；

6、水2小時；　　 ≥36個月：食8小時；水2小時； 3、脫水程度的評估 4、暫停擇期手術(shù)：呼吸道及肺部感染，體溫38℃以上，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重心肺功能不全。,2024/3/7,12,,三、麻醉前用藥1．1歲以內(nèi)不用鎮(zhèn)靜藥，僅用阿托品；2．1歲以上阿托品并用鎮(zhèn)靜藥； 阿托品：0.01-0.02mg/kg,東莨菪堿0.1 mg/kg；嗎啡 0.1 mg/kg，苯巴比妥2～3 mg/kg，地西泮0.2 mg/kg。

7、 四、麻醉前用藥應(yīng)注意的問題1.危重衰竭、顱腦損傷及有呼吸道疾患忌用嗎啡；2.神經(jīng)外科患兒僅用阿托品；3.斜視矯治患兒僅用阿托品，防眼心反射。,2024/3/7,13,麻醉方法與裝置,一、全身麻醉 ㈠常用藥 ㈡基礎(chǔ)麻醉 肌肉注射氯胺酮：4～8 mg/kg； 靜注1-2 mg/kg,2024/3/7,14,,㈢氣管內(nèi)麻醉1．氣管插管指征：①胸腔、心血管手術(shù)②頭 頸部、口腔手術(shù)③重?；純菏中g(shù)；④特

8、殊 體手術(shù)：俯臥位、坐位等；⑤飽胃、腸梗 阻手術(shù)。2．禁忌癥：急性喉炎、喉水腫、嚴(yán)重呼吸道 感染、咽后壁及扁挑體膿腫。,2024/3/7,15,,3．小兒導(dǎo)管選擇及插管深度?、賹?dǎo)管內(nèi)徑：年齡（歲）/4＋4；?、谏疃龋簭闹星醒乐翚夤苤卸尉嚯x＝年齡（歲）/2＋124．喉水腫的預(yù)防：①大小合適、優(yōu)質(zhì)；②喉鏡導(dǎo)管消毒；③避免導(dǎo)管與氣管摩察；④疑喉水腫者，喉頭局部用麻黃堿及地塞米松噴霧，靜注地塞米松。,202

9、4/3/7,16,2024/3/7,17,正確握持氣管導(dǎo)管，以防導(dǎo)管滑出或過深,固定前扶持氣管導(dǎo)管的正確（A）和錯誤（B）方法,,二、部位麻醉　1．局部浸潤麻醉：　2．蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉　3．硬膜外阻滯麻醉　4．臂叢神經(jīng)阻滯,2024/3/7,18,麻醉期間監(jiān)測,血壓、心率、飽和度和尿量（1-2ml/kg·h）,2024/3/7,19,2024/3/7,20,術(shù)中輸血輸液,,概要,1．小兒體液代謝與成人不盡相同，

10、 新生兒體液 占體重85%；細(xì)胞外液占50%； 嬰兒　　　 占體重75%； 成人　　　 占體重60%；細(xì)胞外液占20%。2．細(xì)胞外液是手術(shù)、麻醉及疾病最易變化的部分。3．小兒水代謝較成人快，耐脫水能力差；4．術(shù)前禁食水或手術(shù)創(chuàng)傷均有體液流失要及時補(bǔ)充。,2024/3/7,21,2024/3/7,22,,5．小兒每小時維持液體量　體重（kg）　　　維持液體量(ml/kg·h)　?。?0

11、 　　　4 10～20 　　　40+超過10kg部分×2 　?。?0　　　　　60＋超過20 kg部分×1 體重（kg）　　維持液體量(ml/h)　　?。?0 Kg× 4 　　10～20 kg×2＋20 　?。?0　　　　　Kg＋40　舉例：25 Kg小兒每小時維持液體量：　　　　60＋5×1＝65

12、 ml,2024/3/7,23,6.手術(shù)期間輸液包括：①正常維持量；②術(shù)前禁食所致的液體丟失量；③麻醉引起的液體丟失量；④手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體轉(zhuǎn)移或丟失量。,2024/3/7,24,舉例：10 Kg小兒術(shù)前禁食水4小時，丟失液體Kg× 4× 4＝160 ml；第一小時應(yīng)輸給每小時維持量＋1/2禁食水失液量＝40 ml＋80 ml＝120 ml。第2,3小時再各補(bǔ)充維持液體量＋1/4禁食水失液量＝40 ml＋

13、40 ml＝80 ml。,,7．手術(shù)創(chuàng)傷及出血丟失細(xì)胞外液要及時補(bǔ)充： 創(chuàng)傷需要量：小手術(shù)2 ml/kg·h ；中手術(shù)4ml/kg·h；大手術(shù)6ml/kg·h8．術(shù)中輸注葡萄糖液量：4～6ml/(kg·min)；9．術(shù)中輸血：血細(xì)胞比容＜30%，應(yīng)輸血；10．晶：膠體比＝2 ～3：1；11．輸液量及速度應(yīng)根椐小兒血壓、尿量和中心靜脈 壓變化而及時調(diào)控。,2024/3/7,25,術(shù)后管