小兒神外麻醉會(huì)議

1、,,小兒神經(jīng)外科麻醉進(jìn)展,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院安立新,,小兒神經(jīng)外科手術(shù)的特殊性,小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖和神經(jīng)生理的特殊性；小兒顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率高； 15歲以下顱內(nèi)腫瘤占全身腫瘤的40~50%小兒顱內(nèi)腫瘤病變部位的特殊性。 幕下占多數(shù)，四腦室、小腦蚓部、小腦半球,天壇醫(yī)院,,小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖,天壇醫(yī)院,Fontanelles：10~18mEarly: head circumference, expanding su

2、tures,bulging fontanelles, sundowning” of eyes, lethargy, poor feeding, irritability.Advanced: bradycardia, hypertension, papilledema, and pupillary changes.,,,小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理,天壇醫(yī)院,ICP ： 成人8~15 mmHg 小兒 2~4 mmHg,,小

3、兒神經(jīng)系統(tǒng)生理,天壇醫(yī)院,,CBF,Cerebral Oxygen Consumption,,小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理,天壇醫(yī)院,,小兒神外手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,天壇醫(yī)院,了解病史和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)完善的實(shí)驗(yàn)室檢查適度的鎮(zhèn)靜 口服或靜注咪唑安定； 阿片類藥物慎用； 氯胺酮禁忌。,,Injectable Midazolam as Oral Premedicant inPediatric Neurosurgery,天壇醫(yī)院,,,,Inj

4、ectable Midazolam as Oral Premedicant inPediatric Neurosurgery,天壇醫(yī)院,,Injectable Midazolam as Oral Premedicant inPediatric Neurosurgery,天壇醫(yī)院,,,麻醉誘導(dǎo),天壇醫(yī)院,七氟醚吸入誘導(dǎo)、靜脈誘導(dǎo)中心靜脈穿刺和動(dòng)脈置管,,,麻醉維持,天壇醫(yī)院,平衡麻醉方法 吸入麻醉藥、肌松劑、阿片類藥物異氟醚

5、和七氟醚在0.5~1.5MAC對(duì)CBF和腦血管對(duì)CO2反應(yīng)性影響輕微;,,Cerebral Autoregulation in Anesthetized Children,天壇醫(yī)院,LLR (mmHg)= Baseline MAP ? LLAARR (%)= (LLR/Baseline MAP) × 100,,Cerebral Autoregulation in Anesthetized Children,天壇醫(yī)院,,,,

6、,>1.5MAC七氟醚,致癲癇和腦電波的暴發(fā)性抑制幾率增加 術(shù)前給予咪唑安定類藥物、與N2O合用聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛類藥物避免低碳酸血癥吸入濃度控制在1.5MAC以下監(jiān)測(cè)腦血管功能,,麻醉維持,天壇醫(yī)院,監(jiān)測(cè)方法：SEP、MEP、EEG、 經(jīng)顱腦氧飽和度、經(jīng)顱多普勒麻醉配合 MAC<0.5TIVA: sufentanil, or remifentanil + propofolMEP:避免肌松劑,,麻醉維持,

7、天壇醫(yī)院,,SjO2= SaO2-(CMRO2/ CBF) ×(100/1.38Hb) SjO2：動(dòng)脈血氧含量 CMRO2：腦的氧耗量 CBF：腦血流 SjO2與CMRO2/ CBF比值成反比。SjO2>75％時(shí)，表明氧供超出腦代謝所需；SjO2<54％時(shí)，反映氧供不能滿足腦代謝所需。,頸內(nèi)靜脈球部氧飽和度監(jiān)測(cè) （SjO2 ）,天壇醫(yī)院,,30例開顱手術(shù)病人

8、常溫組(36.50C)、輕度低溫組(34.50C),異丙酚對(duì)SjO2的影響,天壇醫(yī)院,Propofol:2mg/kgFentanyl:1-2ug/kgVecuronium:0.15mg/kg,Propofol:4ug/kg(fentanyl, vencuronium),maintained,induced,,天壇醫(yī)院,異丙酚對(duì)SjO2的影響,,結(jié) 果,,,天壇醫(yī)院,異丙酚對(duì)SjO2的影響,,結(jié) 果,,,,結(jié) 論 輕度低溫可能會(huì)

9、影響Propofol TCI系統(tǒng)的 準(zhǔn)確性；臨床劑量的異丙酚對(duì)SjO2沒有影響。,天壇醫(yī)院,異丙酚對(duì)SjO2的影響,2006; 104:33–8,Very important;輕、中度的低溫對(duì)于已經(jīng)存在的缺血或低氧具有保護(hù)和治療作用;低溫對(duì)嬰幼兒危害嚴(yán)重.,,體溫維持,天壇醫(yī)院,,體溫維持,天壇醫(yī)院,,,目的：維持正常腦組織灌注液體選擇：等滲液體，膠體液 0.9% NaCl，308 mosml，輕度增加腦水腫

10、高血糖可能加重缺血后的腦損傷，因此不常規(guī)使用葡萄糖；顱內(nèi)高壓：速尿、滲透性利尿劑、甘露醇、高滲鹽水。出血：失血量、紅細(xì)胞壓積、凝血功能。,,液體維持,天壇醫(yī)院,,液體維持,天壇醫(yī)院,,,男性，2歲，13kg，脈絡(luò)從乳頭狀瘤手術(shù)時(shí)間:9h麻醉維持：0.6%sevoflurane+5mg/kg/hpropofol液體：入量：100ml萬(wàn)汶+1000ml平衡液+200ml生理鹽水+1690異體紅細(xì)胞+1200新鮮血漿出量：300

11、0ml出血+400ml尿量術(shù)畢：Hb：92g/L,,液體維持,天壇醫(yī)院,呼吸的管理：清醒后拔管術(shù)后鎮(zhèn)痛：較少給予術(shù)后鎮(zhèn)吐：適當(dāng)止吐劑持續(xù)監(jiān)測(cè)：ICP、神經(jīng)功能、癲癇、凝血,,術(shù)后處理,天壇醫(yī)院,病因：先天梗阻、腫瘤、腦室出血發(fā)病率高：美國(guó)0.3-1.5%常伴有顱內(nèi)高壓癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀迅速惡化麻醉處理： 減少CBF、ICP增加 導(dǎo)管通過前壁皮膚適當(dāng)加深麻醉 腦脊液引出時(shí)可能會(huì)降低血壓,,V-P分流手

12、術(shù),天壇醫(yī)院,手術(shù)的要求較少應(yīng)用于小兒神經(jīng)外科,,小兒術(shù)中喚醒開顱手術(shù),天壇醫(yī)院,12-year-old girl (weight 52 kg)removal of subdural electrodes and partial left temporal lobectomy.Fentanyl 0.1mg Propofol 150mg-----LMA,Case 1,history,induced,maintained,0.25

13、% bupivacaine60% nitrous oxidremifentanil (0.1 ug /kg/min)sevoflurane(0.3%–0.7%)Dexmedetomidine:0.5-0.2ug/kg/h,,Awake Craniotomy with Dexmedetomidine in Pediatric Patients,20min,天壇醫(yī)院,mapping,,60% nitrous oxid

14、 ×sevoflurane(0.3%–0.7%) ×Dexmedetomidine:0.2 0.1ug/kg/h -------LMA ×BIS=95Propofol 150mg -------LMA (inserted)60% nitrous oxidremifentanil (0.1 ug /kg/min)sevoflur

15、ane(0.3%–0.7%),,finishing,自發(fā)性基底動(dòng)脈環(huán)閉塞癥 動(dòng)脈內(nèi)膜緩慢增厚動(dòng)脈管腔逐漸狹窄以至閉塞，腦底穿通動(dòng)脈代償性擴(kuò)張 顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈直接吻合法和EDAS間接吻合法,,Moya-Moya,天壇醫(yī)院,麻醉的主要問題： 基礎(chǔ)CBF下降避免： 降低CBF、增加腦代謝、維持正常血碳酸濃度。 術(shù)后： 避免術(shù)后脫水、嘔吐、發(fā)熱、劇烈哭鬧。,,Moya-Moya,天壇醫(yī)院,是1歲以上小兒的主

16、要死亡原因。發(fā)生率為50％ 。20~25％為顱內(nèi)出血 。,,小兒顱腦創(chuàng)傷的麻醉,天壇醫(yī)院,關(guān)鍵： 低血壓（SBP20mmHg 目標(biāo)： 維持血壓、足夠的氧供以及降低顱內(nèi)壓。,,小兒顱腦創(chuàng)傷的麻醉,天壇醫(yī)院,調(diào)整通氣維持PaCO2在35mmHg，PaO2在100 mmHg；輸血維持血紅蛋白9g/dL；對(duì)于年齡45mmHg，大患兒維持在70~80 mmHg，體溫維持在1010F。,,小兒顱腦創(chuàng)傷的麻醉,天壇醫(yī)院,目前不

17、主張 消磁設(shè)備費(fèi)用昂貴又很難實(shí)現(xiàn)口服水合氯醛入睡時(shí)間長(zhǎng)、效果不確切,,小兒核磁共振檢查的鎮(zhèn)靜,天壇醫(yī)院,,3~4 years (N = 59);6~7 years (N = 49).Propofol: 1.0~1.5 mg/kg + 0.5~1.0 mg/kg200 ug/kg/minBP、HR、RR,Propofol Sedation for Longitudinal PediatricNeuroimaging Rese

18、arch,天壇醫(yī)院,,Propofol Sedation for Longitudinal PediatricNeuroimaging Research,天壇醫(yī)院,,,,丙泊酚能夠提供滿意的鎮(zhèn)靜、安全有效無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，低氧、窒息、低血壓、低灌注壓、心律失常等出現(xiàn)。 在以下情況下不推薦： 有創(chuàng)的或致痛的檢查； ASA分級(jí)超過Ⅰ級(jí)； 非有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生給予； 沒有充足的氧供。,Propofol Sedation