淺談麻醉呼吸管理喬輝

1、淺談麻醉中的呼吸管理,鄭州人民醫(yī)院麻醉科 喬 輝,目錄,術(shù)前呼吸功能評估麻醉和肺不張（Atelectasis）麻醉中肺保護(hù)性通氣策略麻醉期間PEEP的應(yīng)用單肺通氣策略,呼吸功能評估,手術(shù)后肺炎的發(fā)生率9~40% ——死亡率30~45% ——可以預(yù)防,術(shù)后肺部并發(fā)癥相關(guān)因素,患者因素 年齡>60歲 吸煙 肺部疾病（COPD、哮喘） ASA分級

2、>Ⅲ 全身功能狀態(tài)差 營養(yǎng)不良 心衰,麻醉、手術(shù)因素 麻醉方式、藥物 麻醉機(jī)應(yīng)用 手術(shù)部位、時(shí)間 術(shù)后管理 急診,實(shí)驗(yàn)室檢查 白蛋白7.5 mmol/L,戒煙,戒煙12-24小時(shí) ——碳氧血紅蛋白水平下降 ——氧離曲線右移戒煙8-12周 ——小氣道功能明顯改善 ——痰量減少,COPD,肺功能檢查血?dú)夥治銎翚庠囼?yàn)吹氣試驗(yàn)

3、COPD急性加重期：手術(shù)延遲,哮喘,術(shù)前積極控制預(yù)先呼吸道噴灑沙丁胺醇肺功能檢查肺功能訓(xùn)練,檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查1.血常規(guī)檢查：Hb>160 g/L，HCT>60%，往往提示慢性缺氧2.血尿素氮：BUN>7.5 mmol/L預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素3.血清白蛋白：血清白蛋白45mmHg，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加,術(shù)前呼吸功能評估麻醉和肺不張（Atelectasis）麻醉中肺保護(hù)性通氣策略麻醉

4、期間PEEP的應(yīng)用單肺通氣策略,全身麻醉后的肺不張,發(fā)病率幾乎高達(dá)全身麻醉病人的 90%與麻醉方式（吸入或靜脈）無關(guān)不張的肺組織最多可達(dá) 20%原因氣道關(guān)閉后肺泡內(nèi)氣體被吸收肺組織受壓迫肺泡表面活性物質(zhì)丟失或功能喪失,Gunnarsson L, et al. British Journal of Anaesthesia 1991; 66: 423-432.,全身麻醉后的肺不張,1.氣道關(guān)閉和肺泡內(nèi)氣體被吸收,2.壓迫性肺

5、不張（病態(tài)肥胖）,3.肺泡表面活性物質(zhì)缺失或功能低下,麻醉藥物影響肺泡表面活性物質(zhì)缺乏間斷深呼吸的IPPV導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)的濃度降低,哪些因素促進(jìn)肺不張的發(fā)生率增加,吸入氣體麻醉前給氧去氮（純氧或FiO2 > 60%）術(shù)中持續(xù)吸入高濃度氧術(shù)中長時(shí)間吸入高濃度（> 60%）N2O干燥、溫度較低的麻醉氣體呼吸模式持續(xù)并且毫無變化的IPPV術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理方式,麻醉期間使用不同濃度氧與肺不張,建議,常規(guī)給氧

6、去氮（FiO280-100%），增加插管安全性插管后施行“肺復(fù)張手法”、降低吸入氧濃度至30-40%避免長時(shí)間使用N2O術(shù)中間斷給予“深呼吸”謹(jǐn)慎使用PEEP“肺復(fù)張手法”后避免吸入高濃度（>80%）氧拔管前給予“肺復(fù)張手法”處理盡可能減少拔管前給予純氧和氣道內(nèi)吸引,術(shù)前呼吸功能評估麻醉和肺不張（Atelectasis）麻醉中肺保護(hù)性通氣策略麻醉期間PEEP的應(yīng)用單肺通氣策略,肺保護(hù)性通氣策略背景,每年全球約

7、有2.5億患者接受全麻來源于重癥監(jiān)護(hù)通氣策略區(qū)別于ICU的保護(hù)性通氣策略,圍術(shù)期肺損傷機(jī)制,不良預(yù)后,,呼吸機(jī)相關(guān)肺性損傷(VILI),氣壓傷 跨肺壓——關(guān)鍵因素發(fā)生機(jī)制 剪切力 容量傷 生物性損傷機(jī)械通氣不僅導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)性損傷且引起肺組織生物性損傷，肺泡過度擴(kuò)張、終末肺單位反復(fù)開放和關(guān)閉產(chǎn)生的剪切力加重肺的損傷，誘發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)病

8、理改變與ALI/ARDS相似,,,肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施,針對VILI的發(fā)生機(jī)制，相應(yīng)的策略應(yīng)達(dá)到下述要求：維持一定的呼氣末肺容積水平（實(shí)質(zhì)是PEEP的調(diào)節(jié)）；避免吸氣末肺容積過高（對潮氣量進(jìn)行限制）PEEP與潮氣量共同決定VILI的發(fā)生及其嚴(yán)重程度，在臨床上調(diào)節(jié)潮氣量及PEEP是減少VILI的關(guān)鍵,肺保護(hù)性通氣策略,指在進(jìn)行機(jī)械通氣支持的同時(shí)，保護(hù) 肺組織免受呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷,肺保護(hù)性通氣策略,小潮氣量(Tidal volum

9、e,VT)合適的呼氣末正壓（PEEP）肺復(fù)張手法（recruitment maneuvers,RM）容許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia,PH）,小潮氣量,肺保護(hù)性通氣將潮氣量設(shè)為6-8ml/kg,或盡量使平臺壓不超過30-35cmH2O吸氣末Pplat反映肺泡跨壁壓，當(dāng)Pplat<30cmH2O時(shí)，有利于防止VILI,ARDS的肺保護(hù)性通氣策略,小潮氣量通氣的問題,小潮氣量機(jī)械通氣可提高ARDS

10、患者存活率，改善預(yù)后,,低潮氣量+中等PEEP的保護(hù)性通氣策略對非ARDS患者仍可改善臨床預(yù)后,,肺復(fù)張手法,使塌陷肺泡最大限度復(fù)張并保持其開放，以增加肺容積、改善肺氧合和肺順應(yīng)性的方法。是肺保護(hù)性通氣策略的必要補(bǔ)充，包括： 1.嘆息 2.間斷應(yīng)用高水平PEEP 3.控制性肺膨脹：吸氣開始時(shí)給予足夠壓力（30-40cmH2O），持續(xù)20-30S,肺復(fù)張能夠改善ARDS氧合,Lapinsky SE1,

11、etal.Intensive Care Med. 1999 Nov;25(11):1297-301.,兩項(xiàng)開腹手術(shù)隨機(jī)對照試驗(yàn),標(biāo)準(zhǔn)通氣（VT,9 mL/kg理想體重+ZEEP） N=56(不同模式) 保護(hù)性通氣（VT,7 mL/kg理想體重+肺復(fù)張+PEEP） 結(jié)果：低VT通氣和肺復(fù)張的聯(lián)合使用可改善患者中期轉(zhuǎn)歸。

12、 試驗(yàn)組(6 mL/kg預(yù)計(jì)體重+PEEP) N=101(不同潮氣量) 對照組(12 mL/kg預(yù)計(jì)體重+PEEP)結(jié)果：低VT通氣反而導(dǎo)致術(shù)后PaO2下降和5d后進(jìn)行性肺不張。,,,聯(lián)合使用肺復(fù)張法和低VT通氣策略可使患者受益,肺保護(hù)性通氣策略在腹部外科手術(shù)中的應(yīng)用 ——多中心、雙盲、隨機(jī)對照研究,保護(hù)性通氣模式 非保護(hù)性通氣

13、模式 N=200 N=200 VT 6-8ml/kg VT 10-12ml/kg PEEP 6-8cmH2O No PEEP Recruitment Maneu

14、ver No Recruitment ManeuverIn both groups：-Plateau pressure95%；-RR adjusted to maintain ETCO2 between 35-40mmHg； N Engl.J Med 2013;369:4

15、28-37,,,,,,,術(shù)后7天各類并發(fā)癥發(fā)生率： 保護(hù)性通氣組：10.5% 非保護(hù)性通氣組：27.5%術(shù)后7天內(nèi)出現(xiàn)ARF需機(jī)械通氣支持： 保護(hù)性通氣組：5% 非保護(hù)性通氣組：17%N Engl.J Med 2013;369:428-37,容許性高碳酸血癥(permissive hypercapnia PHC),非生理狀態(tài)，是為防止氣壓傷而不得已為之的做法。實(shí)施

16、PHC時(shí)應(yīng)注意: PaCO2上升速度不應(yīng)太快。 血pH不低于7.2和PaCO2在70-80mmHg之間可接受。 必要時(shí)可調(diào)整RR或補(bǔ)堿處理。,容許性高碳酸血癥,PHC的禁忌癥和副作用,腦水腫或顱內(nèi)高壓抽搐心功能抑制、心律失常增加肺血管阻力呼吸急促、呼吸功增加頭痛、出汗生化紊亂,術(shù)前呼吸功能評估麻醉中肺保護(hù)性通氣策略麻醉和肺不張（Atelectasis）麻醉期間PEEP的應(yīng)用單肺通氣策

17、略,全麻患者應(yīng)用PEEP,全麻時(shí)適宜的PEEP能減少并逆轉(zhuǎn)通氣側(cè)肺不張，但并不能改善氣體交換但對肥胖患者PEEP可改善氣體交換,PEEP對正?；颊哂绊?對于正?；颊?，麻醉狀態(tài)下雙肺通氣期間加用PEEP無明顯影響,輕度阻塞性氣道疾病患者PEEP的影響,對于合并輕度阻塞性氣道疾病的吸煙患者全麻下加用PEEP可明顯改善肺不張，但對通氣血流比無改善,PEEP,PEEP機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡增加肺泡內(nèi)壓和間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和間質(zhì)液回 流

18、入血管內(nèi) 促進(jìn)水分由肺泡內(nèi)向間質(zhì)區(qū)分布，改善氧合 擴(kuò)張陷閉肺泡，消除分流 增加功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性,合適的PEEP,防止肺萎陷肺泡的容量損傷和避免肺泡反復(fù)開啟、閉合產(chǎn)生不張傷使PaO2達(dá)到可接受的范圍(55-80mmHg，不要求最大化) 使PEEP維持在高于肺泡出現(xiàn)萎陷的氣道壓臨界水平，使肺組織適度膨脹，避免過度擴(kuò)張導(dǎo)致VILI 使萎陷的肺泡打開，并保持開放狀態(tài),合適的PEEP,根據(jù)壓力-容積曲線(P-V曲線)中吸氣支的

19、低拐點(diǎn)(Low Inflection Point,LIP)來選許多學(xué)者認(rèn)為壓力-容積曲線(P-V曲線)吸氣支的吸氣支下拐點(diǎn)(LIP)為肺泡復(fù)張的結(jié)束，將PEEP設(shè)置LIP+2cmH2O附近可以避免肺泡塌陷,最佳PEEP,最佳PEEP：可通過是否達(dá)到最佳氧合狀態(tài)、最大氧運(yùn)輸量、最低肺血管阻力等多個(gè)指標(biāo)對PEEP的設(shè)置綜合評價(jià)大多數(shù)病人可按經(jīng)驗(yàn)給予8-12cmH2O,術(shù)前呼吸功能評估麻醉中肺保護(hù)性通氣策略麻醉和肺不張（Atelect

20、asis）麻醉期間PEEP的應(yīng)用單肺通氣策略,麻醉科醫(yī)生的任務(wù),非通氣側(cè)肺：你快點(diǎn)塌陷吧！通氣側(cè)肺：你可千萬不要“不張”啊！兩側(cè)肺：你們都不要“受傷”啊！病人：你可千萬不要出現(xiàn)“低氧”??！,非通氣側(cè)肺：你快點(diǎn)“不張”吧！,三項(xiàng)措施單肺后實(shí)施人工氣胸加速肺不張（首選）需要?dú)飧箼C(jī)雙肺通氣時(shí)采用100%氧吸入術(shù)后肺不張機(jī)會增加吸引器吸引,吸入氣體和肺萎陷速度的關(guān)系,別忘記,在開始單肺通氣后，立即給通氣側(cè)肺做肺復(fù)張手法（R

21、ecruitment maneuver）Paw = 20 ~ 30 cmH2O，20s可以預(yù)防此后單肺通氣低氧血癥和肺不張,普胸外科手術(shù)中,呼吸生理受到以下因素影響體位平臥側(cè)臥俯臥麻醉和肌肉松弛剖胸,普胸外科單肺通氣,剖胸后雙肺通氣和單肺通氣的比較,傳統(tǒng)單肺通氣時(shí)機(jī)械通氣的設(shè)置,FiO2100%潮氣量8~10mL/kg調(diào)整呼吸頻率，使PaCO240mmHg持續(xù)監(jiān)測氧合和通氣情況,但是以上的設(shè)置往往會帶來一些問題?。?/p>

22、,單肺通氣遇到的主要問題,非通氣側(cè)肺的 “萎陷傷（不張傷）”通氣側(cè)肺如果使用大潮氣量：氣壓傷和容量傷 → ALI小潮氣量：肺不張或微小肺不張高濃度氧：ALI和術(shù)后肺不張的發(fā)生率增加低濃度氧：術(shù)中低氧血癥,單肺通氣的問題：低氧血癥和肺損傷,單肺通氣時(shí)機(jī)械通氣參數(shù),單肺通氣后ALI的危險(xiǎn)因素,病人因素術(shù)后肺功能差病人已經(jīng)存在肺損傷創(chuàng)傷感染化療酒精成癮女性,外科和麻醉因素肺移植大容積肺切除食管切除術(shù)，術(shù)中輸注大量

23、液體輸血單肺通氣時(shí)間過長（> 100min）或氣道峰壓> 35-40cmH2O，平臺壓力> 25cmH2O,哪些病人單肺通氣容易發(fā)生低氧血癥？,血流分布 通氣/血流掃描顯示手術(shù)側(cè)肺通氣或血流大于通氣側(cè)肺側(cè)臥位后雙肺通氣即出現(xiàn)SpO2降低手術(shù)部位 右側(cè) > 左側(cè)術(shù)前正常肺功能或限制性肺病平臥位單肺通氣,單肺通氣后CO2升高,機(jī)械通氣參數(shù)改變TV 6 ~ 10 ml/kgRR 6 ~ 8/

24、minI : E 1 : 3 ~ 4允許性高碳酸血癥PaCO2 50 ~ 70 mmHg避免二氧化碳分壓過高導(dǎo)致的不良反應(yīng),PaCO2 50 ~ 70 mmHg 致命嗎？,不！沒有問題Hypercapnia targeting CO2 50 ~ 70 mmHg was associated with increased cardiac output, central venous O2, and arterial O2