分娩管理與促進自然分娩

1、十一、分娩管理十一、分娩管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審要點3.11.1機構(gòu)和相關(guān)人員按照《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法以及衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)?！綜】1.機構(gòu)具備衛(wèi)生計生行政部門核準(zhǔn)的相關(guān)資格。2.助產(chǎn)技術(shù)人員取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。3.分娩室“24小時7天”服務(wù)，每例接產(chǎn)時必須由2名以上助產(chǎn)技術(shù)人員在場，高危妊娠分娩時必須有產(chǎn)科醫(yī)師和新生兒醫(yī)師在場。4.相關(guān)助產(chǎn)人員知曉本崗位的履職要求。查閱資料1

2、.查看醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證（有相關(guān)執(zhí)業(yè)范圍）2.查看醫(yī)院開展的經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)，服務(wù)項目清單與審批材料3.提供助產(chǎn)人員清單（含人員名單、職稱、執(zhí)業(yè)證、母嬰保健技術(shù)考核合格證書）4.助產(chǎn)人員培訓(xùn)資料訪談?wù){(diào)查隨機抽查助產(chǎn)人員三名（護士長、組長、低年資助產(chǎn)人員各一名），對本崗位履職的知曉度，合格率100%【B】符合“C”，并1.每年對已經(jīng)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》助產(chǎn)人員，進行能力與安全評價，有記錄。2.助產(chǎn)人員有繼續(xù)教育培訓(xùn)

3、計劃和執(zhí)行記錄查閱資料1.提供每年對助產(chǎn)人員進行能力與安全評價的記錄（含培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、理論與操作考核試卷成績單）2.提供助產(chǎn)人員近三年繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃和執(zhí)行記錄（參加繼續(xù)教育清單、學(xué)分證書）3.11.1.1機構(gòu)和相關(guān)人員按照《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法以及衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)?！続】符合“B”，并有相應(yīng)的管理組織及主管職能部門監(jiān)管。查閱資料1.查看職能部門的監(jiān)管記錄2.查看孕產(chǎn)保健部履行監(jiān)管召開例會的記

4、錄跟蹤核實從相應(yīng)的管理組織及主管職能部門的監(jiān)督檢查記錄中抽取一個事例作為案例，追蹤其檢查方法、監(jiān)督意見與所發(fā)現(xiàn)問題的處理結(jié)果，通過對助產(chǎn)人員能力與安全工作質(zhì)量的評價，及時調(diào)整管理制度與措施，監(jiān)督到位率100%3.11.2有分娩質(zhì)量管理相關(guān)制度，明確人員職責(zé)。建立分娩風(fēng)險管理和預(yù)警的制度與流程。3.11.2.1有助產(chǎn)管理和分娩質(zhì)量管理相關(guān)制度和人員職責(zé)，制訂分娩管理質(zhì)量和持續(xù)改進方案并落實?！綜】1.有各項助產(chǎn)管理和分娩質(zhì)量管理的相關(guān)工作

5、制度及執(zhí)行記錄，有專人負責(zé)2.相關(guān)助產(chǎn)人員知曉本崗位的管理制度要求。3.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制訂分娩質(zhì)量和持續(xù)改進方案。查閱資料1.科室制定的制度與職責(zé)清單，有分娩質(zhì)量管理、助產(chǎn)管理相關(guān)制度（明確專人負責(zé)）2.科室制定的分娩管理、質(zhì)量和持續(xù)改進方案3.科室的質(zhì)量管理工作記錄4.人員培訓(xùn)記錄訪談?wù){(diào)查2.有定期舉行產(chǎn)科急救預(yù)警演練的記錄。內(nèi)容、定期演練記錄【A】符合“B”，并有相關(guān)職能部門定期檢查的結(jié)果，有持

6、續(xù)改進的事實。跟蹤核查提供案例或事實說明，通過建立分娩風(fēng)險管理和預(yù)警的制度與程序，定期進行了預(yù)警演練、職能部門進行定期監(jiān)管評價，持續(xù)提高管理質(zhì)量，確保助產(chǎn)技術(shù)項目安全、有效、適宜、改進3.11.3分娩室設(shè)置應(yīng)布局合理，符合管理規(guī)范要求。【C】1.有分娩室的管理制度。2.產(chǎn)房相對獨立，周圍清潔無污染源。3.分娩區(qū)總面積應(yīng)在100平方米以上，應(yīng)集中設(shè)在病區(qū)一端，遠離污染源，應(yīng)有污染區(qū)、緩沖區(qū)、清潔區(qū)、隔離產(chǎn)房與污物專用通道。4.產(chǎn)房應(yīng)有調(diào)溫

7、、控濕設(shè)備，溫度保持在24～26℃，濕度以50～60%為宜，新生兒搶救臺溫度在30～32℃。各房間應(yīng)設(shè)足夠的電源接口。5.洗手區(qū)域水龍頭采用非手觸式（腳踏式、肘式、感應(yīng)式），室內(nèi)配備動態(tài)空氣消毒裝置。6.隔離待產(chǎn)室和分娩室所有器械應(yīng)單獨使用，用后的產(chǎn)房、產(chǎn)床應(yīng)徹底消毒。7.艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦住院分娩的院感防控符合相關(guān)要求。查閱資料1.產(chǎn)房制訂的各項管理制度（含消毒隔離制度）2.產(chǎn)房建筑布局圖3.科室制定的艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦住院分娩的

8、院感防控制度與流程現(xiàn)場核查1.現(xiàn)場核查產(chǎn)房布局是否符合院感要求2.現(xiàn)場核查產(chǎn)房面積、環(huán)境、設(shè)施設(shè)備是否符合要求3.隔離待產(chǎn)室和分娩室的設(shè)置、院感防控是否符合要求【B】符合“C”，并1.有記錄證實相關(guān)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2.緩沖區(qū)：面積不小于20m2。3.分娩間單人單間，每間面積不小于25m2，內(nèi)設(shè)有獨立的洗手間；若設(shè)置為兩張產(chǎn)床的分娩室，每張產(chǎn)床使用面積不少于20m2。4.有單獨的可陪產(chǎn)的獨立分娩室。5.產(chǎn)房設(shè)有獨立的產(chǎn)科手術(shù)室

9、，或產(chǎn)房有到達手術(shù)室的快速通道查閱資料查看職能部門的履行監(jiān)管檢查記錄現(xiàn)場核查1.核實緩沖區(qū)、分娩單間、獨立分娩室的面積符合評審要求2.核實產(chǎn)科手術(shù)室的設(shè)置、產(chǎn)房有到達手術(shù)室的快速通道，符合評審要求3.11.3.1分娩室設(shè)置符合《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求，布局合理，有分娩室的管理制度，有檢查監(jiān)督部門執(zhí)行記錄?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門與醫(yī)院感染管理部門定期監(jiān)督檢查，有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進的事實

10、。查閱資料1.查看職能部門的監(jiān)管記錄2.查看孕產(chǎn)保健部履行監(jiān)管、召開例會的記錄跟蹤核實提供案例或事實說明，職能部門與醫(yī)院感染管理部門履行定期監(jiān)督檢查、評價，持續(xù)提高管理質(zhì)量3.11.3.2有產(chǎn)程中所需物品、藥品、搶救包、搶救流程圖和急救設(shè)備，【C】1.有產(chǎn)程中所需物品、藥品、搶救流程圖和急救設(shè)備的管理制度。2.配備專門搶救包(如產(chǎn)后出血包括宮紗、查閱資料1.醫(yī)院制定的搶救流程圖（上墻）和急救設(shè)備管理制度2.分娩室設(shè)備設(shè)施、藥品清單；定期