自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單

1、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑 自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑（2009 年版）一、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥）（ICD-10：O80.0 伴 Z37）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《婦產(chǎn)科學》（高等醫(yī)學院校統(tǒng)編教材，第七版，人民衛(wèi)生出版社）1.孕齡≥37 周。2.規(guī)律性子宮收縮、宮頸擴張伴胎頭下降。3.臨床檢查除外臀位和橫位。（三）分娩方式的選擇。陰道分娩（包括陰道手術助產(chǎn)）。（四）標

2、準住院日 2-4 天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD-10：O80.0 伴 Z37 孕足月頭位自然臨產(chǎn)編碼。2.無陰道分娩禁忌癥。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入2.陰道手術助產(chǎn)者，可適當延長住院時間。3.產(chǎn)后出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，導致住院時間延長自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單適用對象：第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥）ICD-10：O

3、80.0 伴 Z37 患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 日期 住院第 1 天 住院第 2-3 天 （產(chǎn)后 1-2 天）住院第 4 天 （出院日）主 要 診 療 工 作□ 詢問病史、查體、完成初步 診斷□ 完善檢查 □ 完成病歷書寫 □ 上級醫(yī)師查房與分娩方式評 估□ 向孕婦及家屬交代陰道分娩 注意事項、簽署相關醫(yī)療文 書□ 觀察產(chǎn)程進展（包括產(chǎn)程 圖）□ 產(chǎn)程處理 □ 胎心監(jiān)測 □ 接生 □

4、 產(chǎn)后觀察□ 醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血 壓、乳房、子宮收縮、宮底高 度、陰道出血量及性狀、會陰 等改變）□ 完成日常病程記錄和上級醫(yī)師 查房記錄□ 醫(yī)師查房，進行產(chǎn)后子宮 復舊、惡露、會陰切口、 乳房評估，確定子宮復舊 及會陰切口、哺乳等情況□ 完成日常病程記錄、上級 醫(yī)師查房記錄及出院記錄□ 檢查會陰傷口，適時拆線 □ 開出院醫(yī)囑 □ 通知產(chǎn)婦及家屬 □ 向產(chǎn)婦交待出院后注意事 項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑: □ 產(chǎn)時常規(guī)護理 □ 一

5、級護理 □ 普食 臨時醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑: □ 血常規(guī)、尿常規(guī) 、凝血功能 □ 血型、感染性疾病篩查（孕 期未查者）□ 心電圖、B 超、肝腎功能、 電解質(zhì)（必要時）□ 胎心監(jiān)護長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑: □ 陰道分娩后常規(guī)護理 □ 普食 □ 觀察宮底及陰道出血情況 □ 會陰清潔 2 次/日 □ 乳房護理 □ 促子宮收縮藥物（必要時） □ 抗生素（必要時） 臨時醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑: □ 復查血常規(guī)、尿常規(guī)（必要 時）出院醫(yī)囑 出院醫(yī)囑: □ 出

6、院帶藥 □ 門診隨診主要 護 理 工 作□ 陰道分娩心理護理 □ 產(chǎn)程中監(jiān)測體溫、脈搏、血 壓 □ 產(chǎn)后護理（體溫、脈搏、血 壓、排尿、陰道出血等）□ 新生兒護理□ 會陰清潔 2 次/日 □ 會陰傷口護理 □ 觀察產(chǎn)婦情況 □ 指導產(chǎn)婦哺乳 □ 產(chǎn)后心理、生活護理 □ 健康教育 □ 測體溫 2 次/日 □ 觀察子宮收縮、宮底高度、陰 道出血量及性狀□ 新生兒護理□ 出院指導 □ 新生兒護理指導 □ 出院手續(xù)指導及出院教育病情 □無 □