各科臨床路徑表單-- -全集

1、各科臨床路徑表單急性腎小球腎炎的診斷臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為第一診斷為急性腎小球腎炎（ICD10：N00B95.5）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–12天時(shí)間時(shí)間住院第住院第1天住院第住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級(jí)醫(yī)師查房□及時(shí)處理各種臨床危重情況（如高血壓、嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等）□初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療方案□向患方交待病情

2、□上級(jí)醫(yī)師查房□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□簽署各種必要的知情同意書□觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通□對(duì)癥支持治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一二級(jí)護(hù)理，臥床休息□低鹽（0.5克天）飲食□記出入液量臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□急查腎功能和電解質(zhì)□血常規(guī)，尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能免疫指標(biāo)□24小時(shí)尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、尿鈣肌酐、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相□超聲、胸片、心電圖□雙腎超聲檢查長期醫(yī)囑長期醫(yī)

3、囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一二級(jí)護(hù)理□記出入量□藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)□其他醫(yī)囑：感染相關(guān)指標(biāo)□可選擇超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、雙腎動(dòng)靜脈彩超主要主要護(hù)理護(hù)理工作工作□入院宣教□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教病情病情變異變異記錄記錄□無□有，原因：□無□有，原因：護(hù)士護(hù)士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名急性菌痢臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為菌?。ˋ03、802）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院

4、日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)入院日：712天日期住院第13天住院期間主要診療工作□詢問病史及體格檢查□進(jìn)行病情初步評(píng)估□上級(jí)醫(yī)師查房□明確診斷，決定診治方案□完善入院檢查□完成病歷書寫□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)估輔助檢查的結(jié)果□注意發(fā)熱、腹痛、腹瀉、感染性休克、全身中毒癥狀、中毒性腦病的變化□病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案□觀察藥物不良反應(yīng)□住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□傳染科護(hù)理常規(guī)□一二三級(jí)護(hù)理常規(guī)(根據(jù)病情

5、)□抗菌藥物□保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡□高熱者使用退熱藥及物理降溫、腹痛劇烈時(shí)使用解痙藥□中毒型菌?。?、休克型：注意積極抗體克治療：①擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水，5％碳酸氫鈉。②血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。③注意保護(hù)重要臟器功能，有心力衰竭者用西地蘭。④短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。2、腦型：①腦水腫使用20％甘露醇。及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦可用腎上腺皮質(zhì)激素。②防治呼

6、吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如山梗菜堿，鹽酸鈉絡(luò)酮，必要時(shí)行氣管切開及應(yīng)用人口呼吸機(jī)，以保證足夠有效的氧交換。臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)，糞常規(guī)，糞病原學(xué)檢查藥敏，糞疫檢，尿常規(guī)□電解質(zhì)，肝腎功能，心肌酶，血?dú)夥治觥跣碾妶D，胸部前后位平片□必要時(shí)乙狀結(jié)腸鏡檢查長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□傳染科護(hù)理常規(guī)□一二三級(jí)護(hù)理常規(guī)(根據(jù)病情)□根據(jù)病情調(diào)整抗生素□保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡□對(duì)癥：高熱者使剛退熱藥及物理降溫

7、、腹痛劇烈時(shí)使用解痙藥□中毒型菌痢：①擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水，5％碳酸氫鈉。②血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。③注意保護(hù)重要臟器功能，有心力衰竭者用西地蘭。④短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。2、腦型：①腦水腫使用20％甘露醇。及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦可用腎上皮質(zhì)激素。③防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如山梗菜堿，鹽酸鈉絡(luò)酮，必要時(shí)行氣管切開及應(yīng)用人口呼吸

8、機(jī)，以保證足夠有效的氧交換。臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)，糞常規(guī)□病原學(xué)檢夯(必要時(shí))□復(fù)奄電解質(zhì)、心肌酶，肝腎功能，血?dú)夥治觥鯊?fù)查心電圖主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境，設(shè)施設(shè)備□實(shí)施消化道隔離□正確護(hù)理評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃□觀察患者情況，對(duì)癥護(hù)理□給予患者指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)□指導(dǎo)正確留取大便標(biāo)本，協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查□急性菌痢的自我保健和預(yù)防指導(dǎo)□觀察患者一般情況及病情變化□注意大便變化□觀察藥物療效及不良反應(yīng)□疾病相關(guān)健康教育病情