產(chǎn)科病例書寫規(guī)范+關(guān)郁

1、產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范,齊齊哈爾第三附屬醫(yī)院 關(guān)郁,什么是病歷為什么要寫病歷基本要求病例管理門（急）診病歷書寫要求住院病歷書寫內(nèi)容病歷項(xiàng)目書寫要求產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范,什么是病歷？,病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片、等資料的總和。包括門（急）診病例和住院病例。病例書寫是指義務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,為什么

2、要寫病歷？,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)司法鑒定科研病史記載醫(yī)療糾紛！,基本要求,必須：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。可使用戶藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需腹瀉的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。電子打印病歷應(yīng)符合保存要求。因使用中文、同樣能夠外文縮寫，無正式中文譯名可使用外文。嚴(yán)禁：涂改、偽造、隱匿、銷毀病例資料嚴(yán)禁修改：病史、診斷、生命體征、各種檢查結(jié)果、醫(yī)囑、時(shí)間、姓名

3、、性別、年齡、首頁客觀項(xiàng)目等。,需要修改時(shí)：1、保持原字跡清晰可辨，用原色筆跡在需要修改的字跡上畫兩條平行的橫線，于其后（或右上方）用原色筆跡寫上正確的漢字，并標(biāo)記修改人的姓名和修改時(shí)間（日期）。2、不可以：刮、描、貼、擦、涂等。 不允許：代寫病例、代上級(jí)醫(yī)師簽字。,病歷管理,住院期間的病歷（運(yùn)行期動(dòng)態(tài)病例），按規(guī)定只體提供給醫(yī)療鑒定、司法鑒定、傷殘鑒定及申請(qǐng)大額救助時(shí)使用，使用時(shí)由臨床護(hù)士或護(hù)工將病歷送到病案科，與病案

4、科專人交接，待復(fù)印或復(fù)制后取回。其他情況，任何部門和個(gè)人無權(quán)將病歷（包括單頁，如首頁、報(bào)告單、醫(yī)囑單等）原件或復(fù)印件攜帶出醫(yī)院使用。,門（急）診病歷書寫要求,包括門（急）診病歷首頁（或手冊(cè)封面）、病例記錄、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 門（急）診病歷記錄由接診醫(yī)生在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明

5、患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄（按照住院病歷搶救記錄）,住院病歷書寫內(nèi)容,包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病歷資料等。,首頁填寫要求 首頁上的醫(yī)療付款方式、頁眉及費(fèi)用由住院處與結(jié)算室填寫，或?qū)⒋蛴〉慕Y(jié)算單粘貼到病例上。國(guó)際疾病分類，手術(shù)操作編碼終末病案質(zhì)量等級(jí)欄，由

6、病案科有編碼和質(zhì)控資質(zhì)的人員填寫，首頁其余項(xiàng)目由臨床醫(yī)護(hù)人員填寫。 患者入院時(shí)情況（病情）為一般的，住院處必須將首頁眉欄中各項(xiàng)填寫完整，患者入院時(shí)情況（病情）危機(jī)和危重的，若再辦理住院的住院窗口處無法將首頁眉欄各項(xiàng)填寫完整的情況下，由收治科室的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫完整。,入院記錄,患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查、獲得有關(guān)資料，并歸納分析書寫。分為入院記錄，再次（多次）入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24

7、小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 分別在入院、出院、死亡、24小時(shí)內(nèi)完成。 一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間等。 主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。不超過20字。,現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，按時(shí)間順序書寫?；颊咛峁┑乃幟?、診斷、手術(shù)名稱需加“”以示區(qū)別。 既往史：包括既往一般健康狀況

8、，疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物藥物過敏史。 個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史，,體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其它器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ?？茩z查： 輔助檢查：其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果，應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)

9、 初步診斷：多項(xiàng)診斷應(yīng)分清主次，待查病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷。 醫(yī)師簽名：,再（多）次入院記錄,患者因同一種疾病再次或多次入住同 一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 患者入院不足24小時(shí)出院。包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診

10、斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 患者入院不足24小時(shí)死亡。包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療（搶救）經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。,病程記錄,是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級(jí)醫(yī)師查房意見，會(huì)診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措

11、施及效果。 醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng) 首次病程記錄入院8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。危重患者每天至少1次，病重患者至少兩天一次，病情穩(wěn)定患者，至少3天一次。,主任查房?jī)?nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診療計(jì)劃等。 交接班記錄：24小時(shí)內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出前完成，轉(zhuǎn)入記

12、錄24小時(shí)內(nèi)完成。 階段小結(jié)：每月一次，交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)、 搶救記錄：搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。,會(huì)診記錄（另頁書寫），由申醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄，包括患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診在48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄，包括會(huì)診意見，會(huì)

13、診醫(yī)師的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。 術(shù)前小結(jié)：是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)、并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等,術(shù)前討論：因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。

14、 手術(shù)記錄：由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由一助書寫時(shí)，應(yīng)由手術(shù)者簽名。應(yīng)另頁書寫，包括一般項(xiàng)目（患者姓名，科別，性別，病房，床位號(hào)，住院病例號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 手術(shù)清點(diǎn)記錄：巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、輔料等得記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。,術(shù)后首次病程記錄：參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)完成的

15、病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過等。 麻醉術(shù)后訪視記錄：麻醉實(shí)施后由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉回復(fù)情況進(jìn)行訪視記錄。內(nèi)容包括:姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、麻醉恢復(fù)狀況，如果特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 出院記錄:經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。,死亡記錄:經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死

16、亡患者住院期間診療及搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 死亡病例討論記錄：在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的姓名等。,知情同

17、意,手術(shù)同意書輸血治療知情同意書特殊檢查（治療）同意書病危（重）通知書醫(yī)療服務(wù)及守信就醫(yī)承諾書醫(yī)患溝通記錄病情危重通知書授權(quán)委托書產(chǎn)科手術(shù)同意協(xié)議書應(yīng)用縮宮素同意協(xié)議書更名申請(qǐng),病例項(xiàng)目書寫要求,病歷中各項(xiàng)醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確，前后保持一致，特別是同一時(shí)間的記錄，不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)不同的結(jié)果。 轉(zhuǎn)科患者病歷的各項(xiàng)記錄，如轉(zhuǎn)入記錄、醫(yī)囑、護(hù)理記錄及體溫單等，應(yīng)當(dāng)另起新頁記錄，頁碼順排。

18、 產(chǎn)科新生兒，經(jīng)兒科會(huì)診并搶救后轉(zhuǎn)入（新生）兒科治療的，在兒科建立新的住院病歷，會(huì)診記錄、新生兒搶救記錄保留在產(chǎn)科病例中，會(huì)診及搶救費(fèi)用劃入（新生）兒科。,病歷中各項(xiàng)記錄必須由完整的日期，日期記錄統(tǒng)一采用公歷制，按年月日順序書寫，如2007-10-16。時(shí)間記錄采用24小時(shí)制。 計(jì)量單位采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國(guó)際通用符號(hào)，長(zhǎng)度：m（米）;容量L（升）；重量：g（克），mg（毫克）。受到

19、的患者的各項(xiàng)輔助檢查、檢查報(bào)告結(jié)果后，24小時(shí)內(nèi)歸入病歷，特殊情況患者出院后獲得報(bào)告結(jié)果的，24小時(shí)內(nèi)到病案科自行歸入病歷，,各種化驗(yàn)單應(yīng)按報(bào)告日期順序至上而下排列，不才用疊瓦狀粘貼。 患者出院時(shí)應(yīng)作病歷封閉記錄，記錄醫(yī)師在規(guī)定出簽名，患者出院當(dāng)日或前日的查房記錄與病程記錄，不能作為病歷封閉記錄。,產(chǎn)科病例書寫規(guī)范,一.（1）現(xiàn)病史 （2）既往史 （3）個(gè)人史 （4）月經(jīng)史 （

20、5）婚姻史 （6）生育史 （7）家族史二. 體格檢查三. 輔助檢查四 . 入院診斷 1妊娠周數(shù)、孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否 2產(chǎn)科異常情況 3其他科共存疾病,入院記錄 姓名：陳XX 性別：女 年齡：29

21、 婚否：已婚 職業(yè)：XXX 民族：漢族 單位：XXX公司 住址：XXX市 供史人：陳XX 與患者關(guān)系：患者本人 主訴 ：停經(jīng)38周，下肢水腫3個(gè)月，頭痛，頭昏3天。

22、 現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律12（5/28-33）末次月經(jīng)：2005年12月19日，預(yù)產(chǎn)期：2006年9月26日。停經(jīng)40天時(shí)有輕微惡心、嘔吐等妊娠反應(yīng)。暈2個(gè)月曾患“感冒”，不發(fā)熱，口服中藥治療（具體要去、藥量不詳）。停經(jīng)4個(gè)月自覺胎動(dòng)，活動(dòng)至今定期在我院行產(chǎn)前檢查，均正常，無多飲、多尿。暈8個(gè)月時(shí)雙下肢出現(xiàn)浮腫，休息后可緩解，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓正常，尿蛋白陰性，孕期無陰道流血，近3天來感頭痛、頭暈，有時(shí)視物模糊。門診測(cè)血壓150/105mm

23、/Hg，尿蛋白（+），以“妊娠高血壓疾病”收入院。,既往史：無肝炎、結(jié)核及傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史。無外傷及手術(shù)史，無藥物過敏史。 個(gè)人史：生于本地，無煙酒嗜好。 婚育史：26歲結(jié)婚，配偶體健 月經(jīng)生育史：12（5/28-33）末次月經(jīng)開始日期2005年12月19日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史，孕2產(chǎn)0.2001年3月人工流產(chǎn)一次。 家族史：父親一年前死于“高血壓”，母親健在，家族

24、屋雙胎及遺傳病史。 病史記錄經(jīng)陳述者確認(rèn)無誤并簽字：陳XX，患者本人 2006.9.16 體格檢查 體溫：36.4℃，脈搏：88次/分，呼吸：18次/分，血壓：150/90mmHg，身高：162厘米，體重：70公斤。,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神志清楚，語言流利，查體合作。皮膚及粘膜無黃染和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱

25、畸形，五官發(fā)育正常，瞳孔等大同圓，對(duì)光反射良好，扁導(dǎo)體不腫大。頸軟，甲狀腺不腫大，輪廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，雙飛呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心界不擴(kuò)大，心率：88次/分，率齊，心尖部可聞及I—II級(jí)收縮期雜音，。下腹部彭隆，、呈孕足月腹行型，下腹部觸及凹陷性水腫。上腹部無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無扣擊痛。脊柱及四肢無畸形，活動(dòng)自如，下肢浮腫（3+）。雙側(cè)膝健反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。,產(chǎn)前檢

26、查：腹圍：98cm，宮高33cm，估計(jì)胎兒體重3300克，宮縮無，胎心140次/分，胎先露頭，浮動(dòng)，胎位LOA。陰道診：外陰發(fā)育良，水腫，陰道通暢，宮頸居中，軟，宮口未開，先露S-1，胎膜未頗，宮頸評(píng)分4分。 骨盆測(cè)量：髂棘間經(jīng)25cm，髂嵴間經(jīng)27cm，骶恥外徑20cm，坐骨結(jié)節(jié)外徑9cm，恥骨弓90°，骶骨曲度好，骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)，坐骨棘間經(jīng)10cm。,輔助檢查 血常規(guī)：Hb105

27、g/L，WBC 4.8X10^9/L 尿常規(guī)：蛋白（+ +） 臨床確定診斷 臨床初步診斷 1宮內(nèi)孕38^4周，孕2產(chǎn)0 1宮內(nèi)孕38^4周，孕2產(chǎn)0 2左枕前衛(wèi)待產(chǎn) 2左枕前衛(wèi)待產(chǎn) 3妊娠期高血壓疾病，子癇 3妊娠期