接觸性皮炎 病例書寫規(guī)范

1、入院記錄姓名：李祖恩民族：哈尼族性別：男性工作單位：無年齡：53歲入院日期：2013年11月07日10：30婚姻：已婚記錄日期：2013年11月07日15：30職業(yè)：農(nóng)民病史提供者：患者本人籍貫：云南墨江家庭住址：墨江縣雅邑鎮(zhèn)雅邑村拉東組主訴主訴：全身瘙癢伴皮疹、乏力半月余。現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者自訴于半月前在野外勞動(dòng)接觸有機(jī)磷農(nóng)藥后夜間開始出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，呈陣發(fā)性劇癢、因癢進(jìn)行瘙抓、出現(xiàn)皮膚潰破、疼痛；以雙手背、前臂、頸部顯著；早晨及夜

2、間稍有減輕，白天瘙癢及疼痛加重；同時(shí)伴有皮疹、乏力；但是無寒戰(zhàn)、高熱；無咳嗽、咳痰；無心慌、心悸，無尿頻尿急及血尿。曾經(jīng)到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室就診（具體不詳）后上述癥狀未見好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治于11月07日10:30來我院就診。門診以“接觸性皮炎”收入院。病程中患者精神飲食尚可，睡眠欠佳，二便正常，體重?zé)o顯著變化。既往史既往史：否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史。無手術(shù)、外傷、輸血史，有藥物接觸史、無食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史個(gè)人史：出生于