現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查步驟

1、1,現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查步驟,,描述性流行病學(xué)方法（建立病因假設(shè)） 分析流行病學(xué)方法（驗(yàn)證病因假設(shè)） 研究疾病自然史和評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)方法（驗(yàn)證病因假設(shè)和評(píng)價(jià)干預(yù)措施效果）,一般程序和步驟,準(zhǔn) 備 和 組 織,驗(yàn)證假設(shè),實(shí)施控制措施,建立假設(shè),核 實(shí) 診 斷,確定暴發(fā),病例定義 病例發(fā)現(xiàn)與核實(shí),描述疾病的三間分布,完善(詳細(xì))現(xiàn)場調(diào)查(再次驗(yàn)證假設(shè)),總 結(jié) 報(bào) 告,,,,,,,,,,確定高危人群,4,調(diào)查前準(zhǔn)備,證

2、實(shí)暴發(fā)存在,核實(shí)診斷,制定病例定義、病例搜索、個(gè)案訪談,描述三間分布特征,形成假設(shè),驗(yàn)證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗(yàn)證假設(shè),實(shí)施控制措施,調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流和反饋,怎樣開展暴發(fā)調(diào)查？——暴發(fā)調(diào)查的十個(gè)步驟,菌痢暴發(fā)事件,2009年6月11日17:55分，四川省某縣疾控中心接到Y(jié)鄉(xiāng)衛(wèi)生院報(bào)告疑似食物中毒事件該院內(nèi)科收治了18名腹痛、腹瀉患者患者均為某小學(xué)學(xué)生接到報(bào)告后，DY縣疾控中心立即派出專業(yè)人員前往醫(yī)院開展調(diào)查,6,調(diào)查前準(zhǔn)備,證實(shí)

3、暴發(fā)存在,核實(shí)診斷,制定病例定義、病例搜索、個(gè)案訪談,描述三間分布特征,形成假設(shè),驗(yàn)證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗(yàn)證假設(shè),實(shí)施控制措施,調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流和反饋,調(diào)查前準(zhǔn)備,,7,去現(xiàn)場前要做好充分準(zhǔn)備,向當(dāng)?shù)亓私馇闆r技術(shù)支持：閱讀相關(guān)文獻(xiàn)資料、應(yīng)急預(yù)（方）案、監(jiān)測方案和調(diào)查表等準(zhǔn)備必要的物資和設(shè)備人員安排實(shí)驗(yàn)室支持,菌痢暴發(fā)調(diào)查前準(zhǔn)備,截至6月14日，共發(fā)病32例，均為Y鄉(xiāng)平江小學(xué)學(xué)生縣CDC已開展的工作對(duì)32例病例進(jìn)行個(gè)案調(diào)查

4、采集10例病例進(jìn)行霍亂弧菌、金黃色葡萄球菌和志賀氏菌檢測, 5例志賀氏菌陽性6月15日，CFETP在四川基地實(shí)習(xí)的2名學(xué)員前往現(xiàn)場調(diào)查,9,調(diào)查前的準(zhǔn)備,證實(shí)暴發(fā)存在,核實(shí)診斷,制定病例定義、病例搜索、個(gè)案訪談,描述三間分布特征,形成假設(shè),驗(yàn)證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗(yàn)證假設(shè),實(shí)施控制措施,調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流和反饋,核實(shí)診斷,,10,核實(shí)診疾病是否如報(bào)告所述？,目的：排除診斷錯(cuò)誤和實(shí)驗(yàn)室錯(cuò)誤方法：訪視病例、查閱病歷，收集病例的臨床癥狀和

5、體征查閱實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，收集標(biāo)本采集、運(yùn)輸、檢測指標(biāo)和結(jié)果，以及質(zhì)量控制方法等信息,臨床表現(xiàn)流行病學(xué)資料實(shí)驗(yàn)室檢查 如果大多數(shù)病例的臨床表現(xiàn)與診斷相符合或15%－20%病例由實(shí)驗(yàn)室確診，則不需要再對(duì)更多的病例進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測。,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果均支持志賀氏菌的診斷,,10例病例糞便標(biāo)本中，5例標(biāo)本檢出福氏志賀菌,13,調(diào)查前的準(zhǔn)備,證實(shí)暴發(fā)存在,核實(shí)診斷,制定病例定義、病例搜索、個(gè)案訪談,描述三間分布特征,形成假

6、設(shè),驗(yàn)證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗(yàn)證假設(shè),實(shí)施控制措施,調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流和反饋,證實(shí)暴發(fā),,14,證實(shí)暴發(fā),觀察的病例數(shù)超過了預(yù)期或基線嗎？存在任何可能導(dǎo)致虛報(bào)的因素嗎？確定是單一疾病嗎？值得花時(shí)間或精力調(diào)查嗎？,觀察的病例數(shù)超過預(yù)期了嗎？,行動(dòng)線,預(yù)警線,目標(biāo)線,,,16,病例增加的人為原因,報(bào)告方式的改變病例定義的改變診斷水平的提高錯(cuò)誤診斷重復(fù)報(bào)告,,流行病學(xué)監(jiān)測,醫(yī)院報(bào)告,其他來源報(bào)告,應(yīng)急處理機(jī)構(gòu),信息不一致,撤消警告

7、,信息一致,,,快速現(xiàn)場證實(shí),立即行動(dòng),,未證實(shí),,撤消警告,,調(diào)查前的準(zhǔn)備,證實(shí)暴發(fā)存在,核實(shí)診斷,制定病例定義、病例搜索、個(gè)案訪談,描述三間分布特征,形成假設(shè),驗(yàn)證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗(yàn)證假設(shè),實(shí)施控制措施,調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流和反饋,病例定義、病例搜索及個(gè)案訪談,,病例定義主要內(nèi)容,流行病學(xué)信息時(shí)間：首例病例發(fā)病前1-2個(gè)疾病平均潛伏期地區(qū)：除暴發(fā)涉及的地區(qū)外，周圍地區(qū)發(fā)病無明顯升高人群：暴發(fā)地區(qū)的所有人群臨床癥狀和體征多數(shù)

8、具有的癥狀或體征，或該病特異性的癥狀或體征實(shí)驗(yàn)室何種標(biāo)本？何種方法？何種病原體檢測結(jié)果陽性,不同調(diào)查階段應(yīng)用不同級(jí)別的病例定義,疑似病例有少數(shù)或非典型的臨床表現(xiàn)，敏感性高多用于調(diào)查初始階段，描述疫情分布特征可能病例有疾病典型臨床表現(xiàn)，無實(shí)驗(yàn)室陽性結(jié)果確診病例疑似或可能病例+實(shí)驗(yàn)室陽性結(jié)果，特異性高可能或確診病例多用于分析流行病學(xué)研究,病例搜索,為查明疫情波及范圍，主動(dòng)、系統(tǒng)搜索病例不同暴發(fā)疫情病例搜索的方法不同,選擇

9、特殊病例進(jìn)行訪談,特殊病例時(shí)間:最早或最晚發(fā)病年齡:較大或較小職業(yè):食品從業(yè)人員住址:居住在中毒發(fā)生地以外,,晚餐時(shí)間,4月18日 4月19日,病例數(shù),資料來源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例,安全預(yù)防,個(gè)案調(diào)查（一）,識(shí)別信息：姓名、電話號(hào)碼、住院號(hào)等人口學(xué)信息：年齡、性別、職業(yè)、地址等臨床信息：發(fā)病日期、臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等危險(xiǎn)因素信息：

10、針對(duì)某種懷疑疾病需要調(diào)查的信息如可能的傳染源、宿主、媒介、危險(xiǎn)因素等信息來源,個(gè)案調(diào)查（二）,疾病發(fā)生的全過程可能的感染來源家人和周圍人有無相同情況，如有，可能或共同的感染來源首例病例的調(diào)查應(yīng)詳細(xì)注意特殊病例提示可能的感染來源是否采取處理措施，如何采取,菌痢暴發(fā)的病例定義,時(shí)間：2009年6月2日以來地點(diǎn)：Y鄉(xiāng)平江小學(xué)及周圍社區(qū)人群：平江小學(xué)學(xué)生和教工、學(xué)校周圍居民疑似病例：腹瀉(≥3次)、嘔吐或腹痛等癥狀之一者可能

11、病例：腹瀉(≥3次)，且伴有發(fā)熱(>37.5℃)、嘔吐或腹痛等癥狀之一者；確診病例：疑似或可能病例+志賀氏菌陽性者,菌痢暴發(fā)的病例搜索,對(duì)班主任進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，由各班主任負(fù)責(zé)收集本班級(jí)學(xué)生發(fā)病情況學(xué)校指定老師負(fù)責(zé)收集老師發(fā)病情況查閱學(xué)校附近兩家私人診所門診記錄入戶走訪學(xué)校附近所有4戶居民,27,將病例個(gè)案調(diào)查表錄入數(shù)據(jù)庫,,28,調(diào)查前的準(zhǔn)備,證實(shí)暴發(fā)存在,核實(shí)診斷,制定病例定義、病例搜索、個(gè)案訪談,描述三間分布特征,形成

12、假設(shè),驗(yàn)證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗(yàn)證假設(shè),實(shí)施控制措施,調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流和反饋,描述三間分布特征,,,,,人群,地區(qū),時(shí)間,病例,,,,,,,,,,,,,,,描述流行病學(xué)分析 綜合信息分析,病原?,來源?,傳播？,,,,,,,建立病因假設(shè),,,<1.5倍的平均潛伏期,點(diǎn)源,持續(xù)同源,人-人,點(diǎn)源+二代,菌痢暴發(fā)118例病例的分布,女生走讀生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是住宿生的1.8倍男生走讀生與住宿生罹患率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,,缺人數(shù)（

13、分母）,33,各班級(jí)之間罹患率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,缺人數(shù)（分母）,班級(jí)罹患率按有無桶裝水排序,無桶裝水班級(jí)罹患率是有桶裝水班級(jí)的2.4倍,,缺人數(shù)（分母）,有桶裝水和無桶裝水的班級(jí)發(fā)病高峰一致,地區(qū)分布？？？標(biāo)點(diǎn)地圖,調(diào)查前的準(zhǔn)備,證實(shí)暴發(fā)存在,核實(shí)診斷,制定病例定義、病例搜索、個(gè)案訪談,描述三間分布特征,形成假設(shè),驗(yàn)證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗(yàn)證假設(shè),實(shí)施控制措施,調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流和反饋,假設(shè)形成,,在流行病調(diào)查中怎樣提出假設(shè)？,假設(shè)

14、是從事實(shí)、數(shù)據(jù)和信息中產(chǎn)生的可測試的推斷假設(shè)的質(zhì)量取決于數(shù)據(jù)的寬度和準(zhǔn)確性 調(diào)查的成功取決于假設(shè)的質(zhì)量,提出假設(shè)---可解釋大部分病例,病例臨床表現(xiàn)三間分布的特征特殊病例的訪談食品和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)現(xiàn)場調(diào)查,,可能的致病因子傳播途徑發(fā)病危險(xiǎn)因素污染來源,求異法求同法同異并用共變法類比法排除法,41,,Two Wells Supplied Water to School,,5 m,Well A,A井下方3米為石塊砌成，底部有

15、較大縫隙；抽入學(xué)校A水塔，未進(jìn)行消毒處理直接供應(yīng)男生宿舍附近的兩個(gè)水池及一個(gè)衛(wèi)生間用水,學(xué)校及其周圍農(nóng)戶的生活污水均排放到學(xué)校周圍的水塘，該水塘距離水井A一米，距離水井B5米,B井以鋼管直接打入地下抽水，抽入學(xué)校B水塔，未經(jīng)消毒處理直接供應(yīng)女生宿舍及另一個(gè)衛(wèi)生間用水,飲水情況調(diào)查,學(xué)生主要飲用桶裝純凈水、學(xué)校鍋爐房燒的開水和喝生水老師桶裝水、開水,學(xué)生白天飲水的地點(diǎn),,飲食情況調(diào)查,住校及走讀生中午在該校蒸飯或購買周邊農(nóng)民蒸好出

16、售的米飯部分學(xué)生自帶菜或購買學(xué)校周邊4戶農(nóng)戶出售的土豆、四季豆、涼面、涼粉、黃瓜等4戶農(nóng)戶所用水源為A井,,菌痢暴發(fā)的假設(shè)形成,菌痢暴發(fā)的假設(shè)形成,水塔消毒,,校外食物禁止銷售,菌痢暴發(fā)的假設(shè)形成,菌痢暴發(fā)的假設(shè)形成,菌痢暴發(fā)的假設(shè)形成,,菌痢暴發(fā)的假設(shè)形成,調(diào)查前的準(zhǔn)備,證實(shí)暴發(fā)存在,核實(shí)診斷,制定病例定義、病例搜索、個(gè)案訪談,描述三間分布特征,形成假設(shè),驗(yàn)證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗(yàn)證假設(shè),實(shí)施控制措施,調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流和反饋,假設(shè)

17、驗(yàn)證,,深入調(diào)查分析、檢驗(yàn)假設(shè),描述三間分布：找出可疑危險(xiǎn)因素時(shí)間：流行曲線、暴露日期確定與平均潛伏期計(jì)算、暴發(fā)類型地區(qū)：標(biāo)點(diǎn)地圖人群暴發(fā)因素（傳染源和傳播途徑）的判斷 分析性或?qū)嶒?yàn)性流行病學(xué)研究方法現(xiàn)場觀察：環(huán)境調(diào)查（可疑傳播方式）實(shí)驗(yàn)室檢查：尋找病原、計(jì)算人群感染率…,病例組： 四年級(jí)及以上的所有可能病例和確診病例對(duì)照組： 在病例的同班級(jí)，按1:1的比例頻數(shù)匹配，隨

18、機(jī)抽取無任何臨床癥狀的學(xué)生內(nèi)容及方法：采用統(tǒng)一的問卷，調(diào)查6月6-11日期間的飲食飲水暴露飲水習(xí)慣、飲用生水的頻次和生水來源(A井或B井)食用飯菜的種類、數(shù)量和來源,菌痢暴發(fā)的病例對(duì)照研究,喝水龍頭生水是危險(xiǎn)因素，教室桶裝純凈水是保護(hù)因素,,,缺人數(shù)（分母）：病例85，對(duì)照71,喝水井A生水是危險(xiǎn)因素,,,喝水井A生水與發(fā)病存在劑量反應(yīng)關(guān)系,,趨勢 χ2=4.4，p=0.035,,,食用四季豆為可疑危險(xiǎn)因素,,分層分析提示飲用A

19、井生水是發(fā)病的危險(xiǎn)因素,,調(diào)查前的準(zhǔn)備,證實(shí)暴發(fā)存在,核實(shí)診斷,制定病例定義、病例搜索、個(gè)案訪談,描述三間分布特征,形成假設(shè),驗(yàn)證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗(yàn)證假設(shè),實(shí)施控制措施,調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流和反饋,重新調(diào)查并再驗(yàn)證假設(shè),,重新調(diào)查并再驗(yàn)證假設(shè)（完善現(xiàn)場調(diào)查）,用多種方法調(diào)查高危人群，以發(fā)現(xiàn)更多的病例新發(fā)或不明原因疾病，了解自然史、病原學(xué)/來源和傳播方式等已知疾病，掌握更多的特征，驗(yàn)證假設(shè)，確定病因,61,學(xué)校供水系統(tǒng),,水塘,,,W

20、ell A,,Environmental Evaluation,Well A,,,,Residence,實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果,,其余標(biāo)本均未檢出志賀氏菌 水井B、水塘水、桶裝純凈水 食品從業(yè)人員肛拭子 學(xué)生飯盒、學(xué)生水杯、學(xué)校食堂表面,調(diào)查前的準(zhǔn)備,證實(shí)暴發(fā)存在,核實(shí)診斷,制定病例定義、病例搜索、個(gè)案訪談,描述三間分布特征,形成假設(shè),驗(yàn)證假設(shè),重新調(diào)查并再次驗(yàn)證假設(shè),實(shí)施控制措施,調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流和反饋,實(shí)施控制措施,,如何控制本次暴

21、發(fā)？如何防止該校再次發(fā)生類似暴發(fā)？如何防止在其他學(xué)校發(fā)生類似的暴發(fā)？該調(diào)查有什么啟示？,實(shí)施控制和預(yù)防措施,實(shí)施控制措施,在暴發(fā)中的任何時(shí)間!!,預(yù)防復(fù)發(fā),控制病原的來源,阻斷傳播,,增強(qiáng)機(jī)體反應(yīng),,采取控制措施,病原來源的控制控制污染源使人群免于暴露消毒/滅菌隔離和/或治療感染者,切斷傳播途徑控制媒介傳播促進(jìn)個(gè)人衛(wèi)生,免疫易感者藥物預(yù)防,,,,,采取防制措施和效果評(píng)價(jià),三邊原則：邊調(diào)查、邊分析、邊采取措施控制疫情、防止

22、疾病蔓延考核防治措施效果,干預(yù),現(xiàn)場調(diào)查各步驟可能的防控措施,現(xiàn)場調(diào)查的準(zhǔn)備 預(yù)案和演練 監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)建設(shè) 檢查督導(dǎo) 確定爆發(fā)的存在 初次報(bào)告 病例隔離治療核實(shí)診斷 密切接觸者觀察定義和確定病例 確診報(bào)告 媒體溝通分布

23、 受累及人群風(fēng)險(xiǎn)溝通和安撫提出假設(shè) 階段性會(huì)議征詢意見和建議驗(yàn)證假設(shè) 特異性防控措施（現(xiàn)場干預(yù)）著手進(jìn)一步調(diào)查 措施觀察效果采取預(yù)防控制措施 系統(tǒng)防