臨床流行病一臨床流行病學

1、流行病學Epidemiology,教師:金輝,2,背景,問 題 ?現(xiàn)代醫(yī)學的領(lǐng)域臨床與流行病學的關(guān)系,3,,基礎(chǔ)醫(yī)學醫(yī)學 臨床醫(yī)學 臨床流行病學 預防醫(yī)學 流行病學,,,,,,,4,,幾個概念的演變：流行fashion與流行學流行病 epidemic

2、流行病學 epidemiology,第一章 概 述,5,,流行病學定義：流行病學是研究疾病及健康有關(guān)狀態(tài)在人群中發(fā)生發(fā)展的原因和分布的規(guī)律，以及制訂預防、控制和消滅疾病及促進健康的對策與措施和評價其效果的科學。,6,,臨床流行病學（clinical epidemiology）是一門將流行病學原理和方法應用于臨床診斷、治療、預后判斷、醫(yī)學決策及臨床醫(yī)學研究等方面的方法學。 設計（Design） 測量（Measureme

3、nt） DME 評價（Evaluation）,7,,流行病學研究特征： 1、群體觀點 一切研究從人群出發(fā) 2、社會醫(yī)學和生態(tài)學的觀點 人類疾病是環(huán)境與體內(nèi)遺傳相互作用的結(jié)果 3、分析比較觀點 設立對照，通過分析比較，發(fā)現(xiàn)差異，找出規(guī)律； 4、概率論觀點 人：生物性和社會性 5、多病因：生物性、自然與社會環(huán)境、心理、行為因素等,8,,流行病學研究方法

4、1、觀察法 描述性：橫斷面研究、縱向研究、生態(tài)學研究、個案調(diào)查、病例報告、爆發(fā)調(diào)查等 分析性：病例對照研究、隊列研究 2、實驗法 人群干預試驗、臨床試驗、準試驗等 3、理論與方法研究 理論流行病學、分析方法及軟件包研究 4、疾病預后評價 5、診斷方法評價 6、衛(wèi)生經(jīng)濟評價,9,,臨床流行病學的產(chǎn)生與發(fā)展1.國際臨床流行病學網(wǎng)絡的建立和發(fā)展 ◆1938年，美國耶魯大學Pro

5、f.John Paul首先提出 ◆ 70年代后期至80年代初期，建立現(xiàn)代臨床流行病學（是流行病學、醫(yī)學統(tǒng)計學與臨床醫(yī)學的有機結(jié)合） ◆ 1982年，建立國際臨床流行病學網(wǎng)絡（INCLEN）組織： 國際臨床流行病學資源和培訓中心（CERTC） 臨床流行病學單位（CEU）,10,,2. 我國臨床流行病學的建立和發(fā)展◆1980年起開始引進臨床流行病學學科◆1982年派員到CERTC接受培訓，并在

6、上海醫(yī)科大學和華西醫(yī)科大學建立CEU◆同期，13所部屬院校接受世界銀行教育貸款，開展DME項目◆ 1989年召開首屆臨床流行病學/DME學術(shù)會議◆ 1996年兩所大學的CEU升格為R-CERTC，并在另四所大學建立了CEU,11,,發(fā)展臨床流行病學的意義反映醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變反映臨床醫(yī)學研究對象的轉(zhuǎn)變使臨床醫(yī)學從經(jīng)驗醫(yī)學走向循證醫(yī)學,,12,,六、DME與臨床流行病學（一）設計（design) 1.科研目的和科研假

7、設的確定 2.科研設計方案的確立 3.研究對象的選擇 4.研究對象的分組 5.研究指標的確定 6.資料收集和數(shù)據(jù)處理的方法 7.研究質(zhì)量的控制,13,,（二）測量（measurement)用定量的方法來衡量和比較各種臨床現(xiàn)象。如：疾病發(fā)生的頻數(shù)； 疾病的后果； 癥狀和體征； 各種實驗室指標的測量； 疾病造成的體力和精神上的影響； 預后估計；

8、 衛(wèi)生經(jīng)濟學的成本—效益分析等。,14,,（三）評價（evaluation) 評價就是運用科學方法制定出某些規(guī)則，運用這些規(guī)則來評價各種臨床數(shù)據(jù)、實驗室數(shù)據(jù)、各種臨床研究的結(jié)論等，以檢驗其真實性和實用性。 如：如何評價有關(guān)介紹新的診斷試驗的文章？ 如何評價有關(guān)病因和發(fā)病因素方面的文獻？ 如何評價預防和防治措施的效果？ 如何評價有關(guān)預后估計的文章？,15,,七、循證醫(yī)學（evidenc

9、e-based medicine,EBM)（一）循證醫(yī)學的基本概念 指臨床醫(yī)生對病人的診治，都應該有充分的科學依據(jù)，任何決策需建立在科學證據(jù)的基礎(chǔ)之上，而這種科學證據(jù)也應是當前最佳的證據(jù)。循證醫(yī)學的實踐應包括三個組成部分： 病人 醫(yī)生 發(fā)掘和掌握當前研究的最佳證據(jù),16,,臨床工作者 （求新尋證）

10、 （生病就醫(yī)） 最佳證據(jù) （科學決策） 病人 最佳診療效果循證醫(yī)學實踐示意圖,,,,,,,,,17,,第二章 疾病的群體現(xiàn)象及其測量指標 疾病的個體現(xiàn)象，即臨床表現(xiàn) 疾病的群體現(xiàn)象，即疾病的分布

11、 （distribution of disease） 指疾病在不同的人群、時間及地區(qū)中的發(fā)生狀況，又稱疾病的三間分布。,18,,一、常用疾病頻率測量指標（一）發(fā)病指標發(fā)病率（incidence rate）罹患率（attack rate）續(xù)發(fā)率（secondary attack rate）,19,,發(fā)病率定義：應用：1）描述疾病分布及發(fā)病危險性 2）

12、探討發(fā)病因素，提出病因假設 3）評價防制措施效果注意事項：1）分子必須是新病例 2）分子分母必須來自同一群體 3）對分母的要求 4）不要與構(gòu)成比混淆使用 5）罹患率實質(zhì)是短期內(nèi)的發(fā)病率,20,,續(xù)發(fā)率定義：應用：1）描述傳染病的傳染力 2）探討影響傳染力的流行因素 3）預測傳染病的流行速度、趨勢注意事項：1）正確判

13、斷確定續(xù)發(fā)病例的“代” （最短潛伏期與最長潛伏期之間） 2）原發(fā)病例不能計入分子分母 3）是一種特殊意義的發(fā)病率,21,臨床流行病學,（二）死亡指標死亡率（mortality rate）病死率（fatality rate）生存率（survival rate）累積死亡率（cumulative mortality rate ）超額死亡率（excess mortality

14、 rate ）,22,臨床流行病學,死亡率定義：應用：1）衡量人群死亡危險性大小 2）對病死率高的疾病，死亡率可代 替發(fā)病率來研究病因 3）評價防治措施效果注意事項：1）分子分母為同一群體 2）粗死亡率不能進行直接比較 3）可計算各種死亡專率,23,臨床流行病學,病死率定義：應用：1）衡量不同病種的危害性大小 2）綜合評價診斷和治療水

15、平注意事項： 不同來源的病死率不能直接比較,24,臨床流行病學,生存率定義：1）隨訪滿n年的病例中尚存活著的比例（直接法） 2）隨訪滿n年的病例中仍可再存活一年的比例（壽命表法）應用：1）反映疾病的危害程度 2）綜合評價診斷水平和治療措施效果 3）常用于描述持續(xù)一定時間后轉(zhuǎn)歸為死亡的疾病的死亡規(guī)律注意事項：必須隨訪,25,臨床流行病學,（三）疾病負擔指標患病率（prevalenc

16、e rate）感染率（infection rate）病殘率（disability rate）潛在減壽年數(shù)（potential years of life lost）傷殘調(diào)整壽命年（disability adjusted life year）,26,臨床流行病學,患病率定義：流行率應用：1）描述病程較長的疾病的分布 2）研究流行因素和預后因素 3）評價醫(yī)療質(zhì)量，分配醫(yī)療衛(wèi)生資源注意事項：

17、1）患病率可分時點患病率和期間患病率 2）患病率受發(fā)病率、病程、診斷及治療水 平的影響 3）感染率和病殘率實質(zhì)均為患病率,27,,發(fā)病率和患病率的關(guān)系 ( Baker 1998),,,,,28,臨床流行病學,發(fā)病率與患病率的比較計算：分子與分母意義： 應用：獲得：關(guān)系：例

18、如:平均觀察總?cè)藬?shù)為100人。 1999.1.1 1999.12.31,,,,,,,,,,,,29,臨床流行病學,潛在減壽年數(shù)定義：應用：1）衡量不同疾病死亡造成的壽命損失大小 2）用于分析人群中疾病負擔大小 3）評價預防措施效果 4）用于衛(wèi)生政策、

19、衛(wèi)生經(jīng)濟學評價 5）估計人群早卒的各種死因的相對重要性注意事項：1）期望壽命估計一定要準確 2）死亡年齡和死亡人數(shù)的關(guān)系 3）并不能全面反映社會和家庭的疾病負擔,30,臨床流行病學,傷殘調(diào)整壽命年定義：應用：1）綜合性定量描述死亡和疾病對健 康壽命損失的大小 2）分析不同地區(qū)主要的衛(wèi)生問題注意事項：1）期望壽命估計要準確 2）年

20、齡與人數(shù)的關(guān)系,31,例:,方案I：加強公路巡邏的計劃，每年保護2條生命年（意外死亡減少2人），所花的代價是200 000美元，平均保護1條生命的代價是100 000美元。方案II：加強特種救護車的計劃，用以救護因冠心病昏到在路上或因以外事故受傷的人。每年救活4人，成本是240 000美元，平均保護1條生命的代價是60 000美元。,32,,方案I：公路巡邏所保護的每條生命平均再活40年；方案II：特種救護車保護的每條生命年平

21、均再活6年。,33,如用質(zhì)量調(diào)整生命年，由于加強公路巡邏而不喪失于交通事故的人具有正常的生病率，他的平均生命質(zhì)量等于完全健康的人95%；而特種救護車治愈的病人由于疼痛與行動受限，其平均生命質(zhì)量為完全健康人的65%，則：200 000/[2×40×0.95]=2 362（美元/質(zhì)量調(diào)整生命年）特種救護車：240 000/[4×6×0.65]=15 385（美元/質(zhì)量調(diào)整生命年）,34,臨床流行

22、病學,二、疾病的群體現(xiàn)象（三間分布）（一）流行強度散發(fā)（sporadic）爆發(fā)（outbreak）流行（epidemic）大流行（pandemic）,35,,疾病的個體現(xiàn)象，即臨床表現(xiàn) 疾病的群體現(xiàn)象，即疾病的分布 （distribution of disease） 指疾病在不同人群、不同時間及不同地區(qū)中的

23、發(fā)生頻率及分布狀況，又簡稱為疾病的三間分布。,36,臨床流行病學,（二）人群分布年齡（橫斷面分析，出生隊列分析）性別職業(yè)民族和種族其它（行為、家庭、流動人口等）,37,圖1 1914～1950年男性肺癌年齡死亡專率,38,圖2 1850～1890年間出生者男性肺癌隊列死亡率,39,臨床流行病學,（三）時間分布短期波動（rapid fluctuation）季節(jié)性（seasonal variation）周期性（cycl

24、ic change）長期趨勢（secular trend）,40,臨床流行病學,（四）地區(qū)分布在不同國家間的分布在同一國家不同地區(qū)的分布城鄉(xiāng)分布地區(qū)聚集性地方性疾病,41,臨床流行病學,（五）三間分布的綜合描述 移民流行病學 第一代移民 原居住地居民 現(xiàn)居住地居民

25、 第二代移民,,,,,,,42,臨床流行病學,三、醫(yī)學研究重點的確定（一）確定重點疾病 原則：發(fā)病頻率高 疾病負擔重 社會影響大,43,臨床流行病學,（二）確定高危人群 高危人群即發(fā)生某種疾病的危險性較高的人群。確定方法： 根據(jù)疾病的人群分布 根據(jù)危險因素的分布,44,臨床流行病學,第三章 病因論與病因推斷一

26、、病因概念 廣義地說，病因泛指一切與疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)的因素。研究疾病病因 的科學即病因?qū)W（etiology）。 危險因素（risk factor）,45,臨床流行病學,疾病發(fā)生的三要素： 致病因子（agent） 宿主（host） 環(huán)境（environment）,46,臨床流行病學,二、病

27、因論（模式）（一）單病因論如： 致病微生物 感染 高溫 燙傷 生物醫(yī)學模式 毒物 中毒,,,,47,臨床流行病學,（二）多病因論 一種疾病的發(fā)生是由多種致病因素綜合作用的結(jié)果。 A H

28、 流行病學三角 E 輪狀模式,,,,,,,,,,,,,,,,,48,臨床流行病學,（三）因果聯(lián)接方式單因單果單因多果多因單果多因多果病因鏈,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,49,臨床流行病學,三、病因研究思路及方法（一）基本思路1. 病因構(gòu)想2. 描述疾病分布，提出病因假設3.

29、 驗證病因假設4. 綜合判斷，導出結(jié)論,50,臨床流行病學,（二）基本步驟疾病與可疑因素存在統(tǒng)計學聯(lián)系是否因偏倚所致 No是否因混雜所致 No是否由機遇所致 No是否因果關(guān)系 Yes多病因間是否存在交互效應 Adjust精確的因果關(guān)系估計,,,,,,,51,臨床流行病學,（三）研究方法 方 法

30、 性質(zhì) 可行性 可靠性描述性研究 個案或病例報告 前瞻/回顧 ++++ +/- 歷史資料研究 回顧性 ++++ + 橫斷面研究

31、 斷面 ++ + 隨訪觀察 前瞻性 ++ + +分析性研究 病例對照研究 回顧性 +++ + + 隊列研究

32、 前瞻性 + +++實驗性研究 非同期對照試驗 前瞻性 + +++ 同期對照研究 前瞻性 + +++ 同期隨機對照試驗 前瞻性

33、 + ++++,,,,52,臨床流行病學,四、因果假設推斷方法（一）假設演繹法,53,臨床流行病學,（二）Mill準則1、求同法：2、求異法：3、共變法：4、排除法：,54,臨床流行病學,（三）類比推理法 某病因未明疾病的分布特征若與另一病因已明疾病的分布特征相似，則二者可能有共同的致病因子。,55,臨床流行病學,五、因果聯(lián)系的判斷（一）聯(lián)系的種類1、統(tǒng)計學聯(lián)系

34、 2、虛假聯(lián)系（人為聯(lián)系）3、間接聯(lián)系（混雜因素作用） 4、因果聯(lián)系,56,臨床流行病學,（二）因果聯(lián)系判斷標準1、時間順序 5、可重復性 2、聯(lián)系強度 6、聯(lián)系的合理性3、劑量反應關(guān)系 7、可逆轉(zhuǎn)性4、分布的一致性 （終止效應）,57,臨床流行病學,六、如何評價病因?qū)W研究方面的文獻 （包括治療措施副作用研究）1. 是否采

35、用了論證強度高的研究設計方法？2. 試驗組和對照組的暴露因素、結(jié)局的測量方法是否一致？是否采用了盲法？3. 觀察期是否足夠長？結(jié)果是否包括了全部納入的病例？4. 因果效應在時間上的先后順序是否確切？5. 因果相關(guān)性強度如何？6. 是否存在劑量-效應關(guān)系？7. 結(jié)果是否符合流行病學的規(guī)律？8. 病因致病效應的生物學依據(jù)是否充分？9. 所論證的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性？,58,表1　美國華盛頓地區(qū)15種主要死因

36、性比例（男性死亡率／女性死亡率）,,59,表2 美國各種族嬰兒死亡率,,60,表3 各族人群HBV感染率,,61,表4 1970～1972年英格蘭和威爾士地區(qū)15～64歲男性和嬰兒死亡率,,62,表5 波士頓始終工作于某職業(yè)類別膀胱癌患者的觀察數(shù)和期望數(shù),,63,表6 美國15歲以上成人艾滋病病例分類,,64,表7 日本人、在美國的日本移民、美國白人一些死因的標化死亡率比（1959～1962）,65,圖1 某單位食物中毒的時