急腹癥影像學(xué)檢查方法優(yōu)選

1、急腹癥影像學(xué) 檢查方法優(yōu)選,影像科鄧紅兵,急腹癥的定義,急腹癥：是指腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)、腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理變化，而產(chǎn)生的以腹部癥狀、體征為主，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。急性腹痛是急腹癥的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。,急腹癥的病因和分類（一）、炎性疾病,1、急性膽囊炎：表現(xiàn)為突發(fā)的右上腹劇烈疼痛，常間歇性加劇，并向右肩背部放射伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等。血常規(guī)見(jiàn)白細(xì)胞增多、核左移。查體莫非氏征

2、陽(yáng)性。右上腹有明顯的壓痛和肌緊張。1/3患者可觸及腫大的膽囊，40﹪-50﹪患者可出現(xiàn)黃疸。2、急性胰腺炎：水腫型癥狀輕，最多見(jiàn)，積極保守治療有效。出血壞死型病情為重，死亡率高。現(xiàn)主張包括手術(shù)在內(nèi)的個(gè)體化治療。以飽食、酗酒、膽道梗阻、精神激動(dòng)為誘因，特別是膽源性胰腺炎占主要表現(xiàn)為急性中上腹痛，常陣發(fā)性加劇并向左腰背部放射，常伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，體檢見(jiàn)腹脹、肌緊張。血清淀粉酶(6-12,48，3-5)血脂肪酶（24,7-10）測(cè)定對(duì)診斷

3、有重要意義，但排除其它可能引起血尿淀粉酶升高的疾病，如胃十二指腸穿孔、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥等。3、急性梗阻性化膿性膽管炎：表現(xiàn)右上腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸等；出現(xiàn)休克或精神癥狀時(shí)，死亡率高。治療原則是急診手術(shù)解除膽道梗阻，降低膽道壓力，并通暢引流。4、急性闌尾炎：以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為特點(diǎn)，但非絕對(duì)常有發(fā)熱、惡心、嘔吐。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，且中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)增加。體檢：腹部壓痛集中于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，后位闌尾時(shí)腰大肌征常為陽(yáng)性。需注意老人、小兒、孕婦及

4、全身衰弱病人可無(wú)明顯肌緊張。,（二）、消化道穿孔性疾?。?1、消化性潰瘍急性穿孔：病程可分為三期：第一階段為化學(xué)刺激期，胃內(nèi)容物流入腹腔形成化學(xué)性炎癥刺激腹膜，腹膜刺激征明顯。第二階段為化學(xué)反應(yīng)期，因穿孔幾小時(shí)后大量腹腔炎性滲出中和了胃酸，腹痛反而減輕，極易忽視而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。第三階段為化膿感染期，通常病情為重，死亡率高。腹部平片可見(jiàn)膈下游離氣體，有助于診斷。2、胃癌急性穿孔：年齡超過(guò)40歲，全身情況差，明顯消瘦，曾嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物

5、，穿孔前疼痛不規(guī)律，頑固性腹痛，口服堿性藥物無(wú)效者，應(yīng)診斷。3、急性腸穿孔：可因腸壞死、潰瘍、外傷等原因所致，多見(jiàn)于腸結(jié)核、慢性結(jié)腸炎、急性出血壞死性腸炎、結(jié)腸阿米巴病等，應(yīng)注意與急性胃十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎穿孔、以為妊娠破裂相鑒別。,(三)、梗阻或絞窄性疾病,1、膽道系統(tǒng)結(jié)石：膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、肝膽管結(jié)石均可引起右上腹或右季肋部疼痛，伴發(fā)熱或黃疸等表現(xiàn)，是因結(jié)石梗阻了膽道引流，繼發(fā)感染等所致。急診手術(shù)的目的在于解除梗阻、通

6、暢引流、消除病灶。2、泌尿系統(tǒng)結(jié)石：腎與輸尿管結(jié)石的典型表現(xiàn)為腎絞痛與血尿，在結(jié)石引起絞痛發(fā)作以前，病人沒(méi)有任何感覺(jué)，由于某種誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、長(zhǎng)途乘車等，突然出現(xiàn)一側(cè)腰部劇烈的絞痛，并向下腹及會(huì)陰部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐、程度不同的血尿;膀胱結(jié)石主要表現(xiàn)是排尿困難和排尿疼痛。,3、急性腸梗阻：臨床常見(jiàn)，依病情可分為機(jī)械性、麻痹性、血運(yùn)行三種。依腸管局部病理改變又可區(qū)分為單純性和絞窄性，后者腸管出現(xiàn)血運(yùn)障礙。機(jī)械性腸梗阻最常

7、見(jiàn)，確診后須進(jìn)一步判斷單純性和絞窄性，并明確病因（粘連、嵌頓性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤、腸道蛔蟲(chóng)、腸套疊等）。4、腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn)：胃、大網(wǎng)膜、脾、卵巢等、均可發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)，但均少見(jiàn)。胃扭轉(zhuǎn)多因胃周韌帶先天性過(guò)長(zhǎng)而松弛，或因胃膈肌的相關(guān)病變（如潰瘍、腫瘤、炎癥）導(dǎo)致胃周韌帶受牽拉所致。病人常突發(fā)上腹部間歇性或持續(xù)性疼痛，伴平頻繁干嘔，常出現(xiàn)全身衰竭，胃管難以進(jìn)入胃腔，體檢左上腹可觸及擴(kuò)張性腫塊。X線腹部平片示左上腹兩個(gè)或一個(gè)液平，常用術(shù)式為

8、胃復(fù)位、減壓后行胃造瘺術(shù)、胃固定術(shù)等。合并食管裂孔疝或創(chuàng)傷性膈疝者應(yīng)行膈疝修補(bǔ)術(shù)。,（四）、腹腔臟器破裂出血性疾病,腹腔臟器破裂出血可因外傷、腫瘤、炎癥等原因所致，均有類似的急性失血乃至休克表現(xiàn)，常表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、膚色蒼白、冷汗、手足厥冷、脈搏細(xì)數(shù)、進(jìn)行性紅細(xì)胞與血紅蛋白減少、休克等有外傷史者應(yīng)注意肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血。有肝區(qū)痛、消瘦等表現(xiàn)者，應(yīng)考慮肝癌破裂出血。生育年齡婦女應(yīng)注意意外妊娠破裂可能。,(五)、腹腔血管性病變,1

9、、腸系膜上靜脈栓塞：栓子多來(lái)自于心血管系統(tǒng)，如心瓣膜疾病、房顫、感染性心內(nèi)膜炎、心梗后等形成血栓，少數(shù)因動(dòng)脈硬化所致。腹痛常突然發(fā)作，呈持續(xù)性并陣法性加劇。體檢可見(jiàn)腹脹，壓痛明顯，范圍較廣。腸管缺血壞死后可有明顯腹膜刺激征。治療原則，應(yīng)積極手術(shù)探查。2、腹主動(dòng)脈瘤：最常見(jiàn)原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化。其破裂出血死亡率極高。約有70﹪出血破入后腹膜，25﹪破入游離腹腔。其典型癥狀是急性腹痛、腰背痛，迅速發(fā)生休克。唯一有效的治療方案是迅速手術(shù)治療，

10、有效地控制瘤體的近心端，并做相應(yīng)的外科處置。,（六）其他疾?。焊雇馀K器疾病和全身性疾病,某些胸部疾病，肋間神經(jīng)炎、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰、慢性鉛中毒、腹型紫癜、腹型風(fēng)濕熱、某些原因造成的溶血表現(xiàn)為急性腹痛，應(yīng)注意鑒別。,腹部平片 ? CT ? USG（超聲） ? MRI（核磁共振） DSA（血管造影） 其它造影檢查(IVP、Barium study of GI tract, etc),急腹癥影像

11、檢查方法,,腹部平片(abdominal plain film),優(yōu)勢(shì)(merits)： 顯示腹腔內(nèi)游離氣體、腹水、腸腔內(nèi)脹氣或積液、 腹內(nèi)高密度結(jié)石、異物影等適應(yīng)癥(indications)： 消化道穿孔、腸梗阻、泌尿系陽(yáng)性結(jié)石、腹腔內(nèi)高密度異物或鈣化等,,CT (computed tomography),優(yōu)勢(shì) (merits)：較全面、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病變，顯示病變的程度和范圍顯示腹內(nèi)較早期、微小的病變；合理使用窗技術(shù)，有利

12、于顯示腹腔內(nèi)少量游離氣體在大多數(shù)情況下，還能判斷病變的性質(zhì),,CT (computed tomography),適應(yīng)癥(indications)： 在顯示實(shí)質(zhì)性器官挫、裂傷，包膜下血腫及器官周圍出血，腹腔積液，膿腫，腹膜后間隙炎癥、外傷、出血，以及腹主動(dòng)脈瘤破裂，腸套疊，腹內(nèi)疝等所致機(jī)械性腸梗阻，急性膽囊炎，急性闌尾炎及闌尾周圍膿腫等方面有優(yōu)勢(shì)，診斷價(jià)值高。,,超聲檢查(ultrasonography),可從不同切面探查病灶，有

13、利于準(zhǔn)確判斷病變的起源和空間位置急腹癥時(shí)常常伴存的腸道郁張、積氣會(huì)嚴(yán)重影響USG對(duì)腹內(nèi)病變的顯示操作者的經(jīng)驗(yàn)將影響對(duì)病變的檢出,,超聲檢查(ultrasonography),適應(yīng)癥(indications)： 腹部實(shí)質(zhì)性器官的外傷，腹腔積液與局限性膿腫，膽系結(jié)石及膽道梗阻，膽囊急性炎癥，急性胰腺炎累及范圍及并發(fā)癥等,,MR Imaging（核磁共振）,,良好的組織分辨能力使MRI在發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)少量的積液、出血、積氣以及脂肪腫脹等

14、方面頗具優(yōu)勢(shì)。 對(duì)血管的顯示優(yōu)于CT平掃。 MR水成像可以顯示膽胰管(MRCP)、泌尿道(MRU)情況。,優(yōu)勢(shì)(merits):,,造影檢查,上消化道造影（鋇劑或者碘劑）：上消化道出血、穿孔及不完全腸梗等。鋇灌腸：主要用于腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。腎盂靜脈造影：泌尿系結(jié)石。,,疾病舉例,,,平片：上中腹少許腸氣 CT增強(qiáng)：腸壁增厚、腸

15、 系膜水腫呈纜繩征,平片：中上腹少許腸氣 CT：小腸呈鳥(niǎo)咀征、腸系膜呈 纜繩征,平片：小腸輕度脹氣 CT：腸腔內(nèi)見(jiàn)腸管套入、腸壁增厚,,,,,急性腸套疊,,,,急性腸套疊CT,,,,,,比較影像學(xué),腹部攝片對(duì)腸梗阻的檢出率為50-60%，20%的病例可無(wú)表現(xiàn)；CT診斷高位梗阻的敏感性為90-96%，特異性為96%，準(zhǔn)確性為95%；能對(duì)73%的腸梗阻做出病因診斷。超聲：一般不易診斷

16、腸梗阻的病因，但可對(duì)病灶實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察，隨時(shí)監(jiān)測(cè)腸梗阻保守治療中的進(jìn)展情況 。,,胃腸穿孔,,胃腸穿孔,,,,,,,,腹部X線平片：可見(jiàn)膈下游離氣體，腸管擴(kuò)張。20-30%的病例立位腹部平片不能顯示腹腔游離氣體。CT掃描：臨床首選平片，陰性者行CT檢查。腹腔內(nèi)、腸腔外散在游離氣體是診斷胃腸道穿孔的直接證據(jù)。多見(jiàn)于前腹壁下，表現(xiàn)為新月形，或多個(gè)不連續(xù)的氣泡影，可伴有液體和局部炎癥改變。胃腸道穿孔超聲表現(xiàn)主要是腹腔內(nèi)游離氣體和游離液體。,

17、比較影像學(xué),,1，可顯示平片未顯示的腹腔內(nèi)少量積氣，診斷符合率90%。2，可顯示伴發(fā)征象：腹腔積液，穿孔處周圍滲出或膿腫。3，難以確定穿孔的確切部位。,CT檢查顯示腹腔積氣的評(píng)估,急性闌尾炎,,,急性闌尾炎,,,,,,,,,1，腹部平片：僅50%有明確的X線征。闌尾結(jié)石，闌尾炎引起的腸郁張，闌尾穿孔所致腔外積氣征，局部腫塊推移腸管等。缺乏特異性，價(jià)值有限。2，CT掃描：闌尾管徑增粗（正常直徑約6mm），管壁增厚；腔內(nèi)可有積液和高密

18、度結(jié)石；闌尾周圍脂肪條狀高密度；闌尾壁強(qiáng)化?？娠@示闌尾穿孔，膿腫形成；回盲部附近腸管壁增厚等。,比較影像學(xué),,3，超聲：無(wú)禁忌癥，適宜孕婦、小兒，費(fèi)用低，可以首選。對(duì)非穿孔闌尾炎陽(yáng)性率及特異性高。闌尾腫大；縱斷面似臘腸樣，橫斷面呈靶環(huán)狀或團(tuán)塊狀。闌尾腔內(nèi)容物及糞石所致的強(qiáng)回聲，闌尾周圍液性暗區(qū)，提示闌尾周圍膿腫或穿孔。易受腸氣干擾，闌尾不易尋找。,CT診斷闌尾炎的敏感性及特異性高于超聲和平片，增強(qiáng)掃描有利于闌尾壁的顯示。文

19、獻(xiàn)報(bào)道，急性闌尾炎CT診斷的敏感性為90%-100%，特異性為95%-97%，準(zhǔn)確性為94-98%。,CT檢查急性闌尾炎評(píng)估,急性胰腺炎,,,1，腹部平片；不能顯示直接征象，可顯示一定間接征象，如胃與橫結(jié)腸間距增寬，十二指腸郁張等。2，超聲：胰腺位置比較深，超聲對(duì)胰腺炎的檢查缺乏特異性，但從臨床檢查的方便性、價(jià)格以及給臨床提供的影像學(xué)信息方面，超聲的性價(jià)比無(wú)疑是較好的，適用于胰腺炎篩查。 3，CT掃描：胰腺增大，胰周積液，增強(qiáng)掃描可

20、顯示胰腺壞死，還可顯示急性胰腺炎向腹膜后間隙擴(kuò)展的范圍。從敏感性和準(zhǔn)確性方面考慮，CT應(yīng)該是診斷胰腺炎首選的方法。,比較影像學(xué),,急性膽囊炎,,,,超聲檢查是首選，有診斷意義。X線平片檢查意義有限。CT掃描 膽囊體積增大，膽汁密度增高，壁增厚，膽囊壁積氣，膽囊周圍積液等。在顯示膽囊炎并發(fā)癥方面CT優(yōu)于超聲，如膽囊穿孔，臨近臟器受累等。,比較影像學(xué),,膽囊結(jié)石,膽系結(jié)石,膽管結(jié)石,膽總管結(jié)石 ER

21、CP MRCP,膽系結(jié)石比較影像學(xué),X線腹部平片：診斷敏感性低超聲：首選。操作簡(jiǎn)便，無(wú)輻射，可床旁反復(fù)操作。肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽囊結(jié)石準(zhǔn)確率接近100%。但肝外膽管結(jié)石易受腸氣干擾，容易漏診。CT：對(duì)高密度結(jié)石較敏感，不易受腸氣干擾，定位較超聲準(zhǔn)確，但對(duì)等密度結(jié)石容易漏診。CT、超聲對(duì)診斷膽系結(jié)石有互補(bǔ)作用。ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）：金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)肝總管、膽總管結(jié)石的診斷準(zhǔn)

22、確性明顯高于CT與超聲。MRCP（磁共振膽管成像）：空間分辨率不如ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）。,,泌尿系結(jié)石,,,左輸尿管結(jié)石左腎積水,平 片 IVP,,,右腎結(jié)石,雙腎多發(fā)結(jié)石,,,比較影像學(xué),腹部X平片：價(jià)格便宜，可發(fā)現(xiàn)絕大部分的陽(yáng)性結(jié)石，但腸道準(zhǔn)備較麻煩。超聲：檢查方便，可發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石，對(duì)腎積液比較敏感，由于腸道的影響，對(duì)輸尿管中段和部分下段結(jié)石顯

23、示不清，主要在于初步的篩選。CT：對(duì)結(jié)石的發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性率最高，不需要腸道準(zhǔn)備，價(jià)格貴。VIP(靜脈腎盂造影）：除了具有X平片的優(yōu)點(diǎn)外，對(duì)部分泌尿道外的糞渣及鈣化有著極大的鑒別作用，同時(shí)對(duì)腎功能的評(píng)價(jià)也有一定的價(jià)值。但對(duì)造影劑過(guò)敏、糖尿病腎病、多發(fā)性骨髓瘤或腎功損害嚴(yán)重的患者不宜選用．,腹部外傷,肝、脾、胰、腎實(shí)質(zhì)臟器破裂CT具有很高的特異性和敏感性，可明確范圍、程度。首選CT檢查。超聲檢查簡(jiǎn)便，可復(fù)查。,血管性病變,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈

24、瘤腸系膜上動(dòng)脈栓塞腸系膜上靜脈栓塞,比較影像學(xué),X線作用有限。CT提供全面信息，強(qiáng)調(diào)同時(shí)進(jìn)行CTA。,小 結(jié),腸梗阻 立位腹部平片、彩超 CT消化道穿孔 立位腹部平片 CT闌尾炎 彩超 CT 急性胰腺炎 彩超 CT膽囊炎、膽管結(jié)石 彩超 CT 泌尿系結(jié)石 臥位腹部平片、彩超 CT肝脾破裂 彩超 CT腹主動(dòng)脈瘤、腸系膜上靜脈栓塞 C