脊柱與脊髓病變的影像學(xué)檢查方法與臨床應(yīng)用

1、脊柱影像,,,,,,骨骼,軟組織,腦脊液,脂肪,,,脂肪,氣體,,,,,骨骼,椎間盤(pán),骨骼,椎間盤(pán),第一章 脊柱與脊髓X線解剖,第一節(jié) 平片,椎體、椎板、椎弓根、關(guān)節(jié)突、橫突、棘突 椎間關(guān)節(jié)：相鄰上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成的 下關(guān)節(jié)突在下一脊柱的上關(guān)節(jié)突的后 方，以保持脊柱的穩(wěn)定，不向前滑 椎弓峽部：同一脊柱的上下關(guān)節(jié)突之間 椎弓板由椎弓根向后內(nèi)方延續(xù)，并與中 線聯(lián)合成棘突 頸椎鉤突：第3～7頸椎體上緣兩側(cè)

2、斜向外上 方的致密小突起，與上位椎體后外下緣構(gòu) 成鉤椎關(guān)節(jié)，又稱(chēng)Luschka關(guān)節(jié),終板：椎體上下緣致密線狀影，其間的 透亮間隙為椎間隙，是椎間盤(pán)的投影 椎管：椎體后方，縱行半透明區(qū) 椎間孔：相鄰椎弓根、椎體、關(guān)節(jié)突和 椎間盤(pán)之間，頸椎在斜位清楚，胸腰椎在 側(cè)位清楚,Luschka關(guān)節(jié),,第二章 脊柱與脊髓斷面影像解剖,第一節(jié) 橫斷層面影像解剖,椎間盤(pán)由髓核、纖維環(huán)、上下的透明軟骨終板和

3、Sharpey纖維構(gòu)成正常椎間盤(pán)呈均勻一致的軟組織密度影，CT值為80-120Hu，密度低于椎體， CT不能區(qū)分髓核、纖維環(huán),,椎間盤(pán),韌帶：前縱韌帶：正常不顯影后縱韌帶黃韌帶：節(jié)段性位于椎弓板之間，橫斷面呈“V”字形，正常厚度為3-5mm棘上韌帶棘間韌帶橫突間韌帶,,,黃韌帶,硬脊膜與蛛網(wǎng)膜粘貼在一起，統(tǒng)稱(chēng)為硬脊膜囊硬膜外間隙：骨性椎管與硬脊膜囊之間的間隙 內(nèi)含脂肪密度影蛛網(wǎng)膜下腔：蛛網(wǎng)膜內(nèi)側(cè)的間隙馬尾神經(jīng)

4、在蛛網(wǎng)膜下腔呈均勻排列的多個(gè)圓點(diǎn)狀低密度影，含脊神經(jīng)根。神經(jīng)根鞘為直徑約1~3mm的圓形影，位于硬脊膜囊前外方側(cè)隱窩內(nèi)。椎間孔前為椎體，后為椎小關(guān)節(jié)，上下為椎弓 根，內(nèi)與側(cè)隱窩相連，有脊神經(jīng)根通過(guò)。,,,硬脊膜囊,,硬膜外間隙（椎管內(nèi)脂肪）,,蛛網(wǎng)膜下腔,椎間孔,,椎間孔,,,,1、寰樞關(guān)節(jié)層面 寰椎分為前弓、后弓和兩側(cè)側(cè)塊。前弓后方為樞椎齒狀突。齒狀突呈圓柱形，前緣稍平，與前弓后面的關(guān)節(jié)面構(gòu)成寰樞正中關(guān)節(jié)；

5、齒狀突后方為寰椎橫韌帶；兩側(cè)為翼狀韌帶。側(cè)塊上下方的關(guān)節(jié)面分別與枕骨和樞椎相關(guān)節(jié)，側(cè)塊外側(cè)方的骨結(jié)構(gòu)為橫突。第1頸椎的橫突較其他頸椎的橫突長(zhǎng)且粗，內(nèi)有橫突孔，孔內(nèi)有椎動(dòng)脈、椎靜脈等通過(guò)。正常環(huán)齒關(guān)節(jié)間隙不超過(guò)3mm。,橫韌帶,,,,,,前弓,后弓,側(cè)塊,橫突孔,鉤突,,,2、頸5椎弓層面 顯示頸5完整的椎管。椎管由前方的椎體、側(cè)方的椎弓根和后方的椎板圍成，呈尖端向后的三角形。關(guān)節(jié)塊由上關(guān)節(jié)突和下關(guān)節(jié)突構(gòu)成，連接椎弓根與

6、椎板。兩側(cè)椎板在中線處呈鈍角相連接。從連接處可見(jiàn)頸5棘突斜向后下方，呈分叉狀。椎體與關(guān)節(jié)塊的外側(cè)為橫突，其根部有橫突孔，內(nèi)有椎動(dòng)、靜脈通過(guò)。椎管內(nèi)可見(jiàn)頸髓。,,,頸5椎體,橫突孔,棘突,,3、頸5椎間孔上部層面 顯示頸5至頸6椎間孔的上部。椎體形態(tài)及硬脊膜囊、 硬膜外腔及脊髓的形態(tài)與上一層面相同。骨性椎管不完 整，前方為椎體，側(cè)后方為椎板。椎板的前端與第5頸椎 下關(guān)節(jié)突相連，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與椎體后外緣之間的間隙為椎

7、 間孔的上部。脊神經(jīng)根經(jīng)椎間孔向前外方行走。,4、頸5～6椎間盤(pán)層面 椎間盤(pán)的前方見(jiàn)頸5椎體的前下緣，后方見(jiàn)頸6椎體的后上緣，兩側(cè)見(jiàn)頸6椎體的鉤突，鉤突后外方為椎間孔，椎間盤(pán)的后緣是頸5～6的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，頸6椎體的上關(guān)節(jié)突位于前方，頸5椎體的下關(guān)節(jié)突位于后方。椎間孔內(nèi)充滿(mǎn)脂肪，其中有神經(jīng)根影。,頸椎前曲，椎間盤(pán)前部較后部稍厚，后 外側(cè)受到鉤突的限制，椎間盤(pán)的邊緣和 相鄰椎體的邊緣一致第3-7頸椎體上面?zhèn)染壍淖刁w

8、鉤突，與上位椎體的前后唇緣相接，形成鉤椎關(guān)節(jié)，又稱(chēng)Luschka關(guān)節(jié) 頸椎橫突孔內(nèi)有椎動(dòng)靜脈穿行,正常椎間盤(pán)呈均勻一致的軟組織密度 影，CT值為80-120Hu正常椎間盤(pán)與脊神經(jīng)之間有一層低密度 脂肪墊分界，硬脊膜囊前緣平直,,,鉤椎關(guān)節(jié),,,硬脊膜囊外脂肪間隙,,,C5-6椎間盤(pán),,,,頸髓,黃韌帶,,椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),,橫突,5、胸8椎體層面 顯示胸8完整的椎管。椎體前緣凸出與縱隔相鄰， 后緣凹陷

9、。椎體內(nèi)見(jiàn)“Y”形的椎基靜脈影。椎弓根自椎 體上部垂直向后伸出，與椎板相連。椎板短而寬，向內(nèi) 后方斜行，于中線處匯合，匯合向后伸出第8胸椎棘 突。橫突自關(guān)節(jié)塊向后外方伸出，與第9肋骨并行，橫 突末端的前外側(cè)面有肋凹，與肋骨形成肋橫突關(guān)節(jié)。胸椎椎管近似圓形，胸髓斷面呈圓形，位于蛛 網(wǎng)膜下腔正中稍偏前。脊髓兩側(cè)可見(jiàn)脊神經(jīng)的前根和后根。硬脊膜囊前方有椎內(nèi)靜脈叢。,6、腰1椎體層面 通過(guò)腰1椎體的中部及椎弓根。椎管呈完

10、整的環(huán)狀骨結(jié)構(gòu)，其內(nèi)腰髓亦呈圓形。椎體外形較大，前緣圓隆，后緣平滑微凹，椎體內(nèi)見(jiàn)“Y”形椎基靜脈影。椎體側(cè)后方與椎弓根相連，在椎弓根與椎板相連處見(jiàn)橫突伸向外方，兩椎板匯合處見(jiàn)棘突伸向后方。,,椎基靜脈管,硬膜囊,神經(jīng)根,,,,腰大肌,橫突,椎弓板,,,棘突,,7、腰4-5椎間孔上部層面顯示第4、5腰椎間孔的上部。椎管呈不完全的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。椎體呈橢圓形，后緣平滑微凹。椎體后外側(cè)與第4腰椎下關(guān)節(jié)突之間為椎間孔，內(nèi)見(jiàn)腰4脊神經(jīng)的后根神經(jīng)節(jié)，神

11、經(jīng)節(jié)的內(nèi)側(cè)為硬膜外靜脈。第4腰椎下關(guān)節(jié)突前方有黃韌帶附著，后方與椎板相延續(xù)。兩側(cè)椎板在中線匯合處后方見(jiàn)棘突。硬脊膜囊前緣平直，囊內(nèi)見(jiàn)散在點(diǎn)狀的馬尾神經(jīng)根位于終絲周?chē)?。硬脊膜外脂肪在椎間孔處和硬脊膜前、后方最為豐富，兩側(cè)有粗大的腰大肌。,椎間孔前為椎體，后為椎小關(guān)節(jié)，上下為椎弓根，內(nèi)與側(cè)隱窩相連，有脊神經(jīng)根通過(guò)。側(cè)隱窩：向下外續(xù)于椎間孔，有脊神經(jīng)經(jīng)過(guò)前壁為椎體后外緣后壁為上關(guān)節(jié)突前面與黃韌帶外界為椎弓根正常前后徑為3-5mm，5

12、mm，肯定不狹窄,椎間孔,,,,,,,,,,,,椎間孔,側(cè)隱窩與脊神經(jīng)根,黃韌帶,硬脊膜囊,椎體,椎弓根,硬脊膜囊外脂肪間隙,神經(jīng)根,腰椎側(cè)隱窩是椎管兩側(cè)的延伸部，是容納脊神經(jīng)的通道，當(dāng)椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂后髓核突出，尤其側(cè)方突出，可直接壓迫神經(jīng)根，并將神經(jīng)根壓向本已狹窄的側(cè)隱窩，從而加重神經(jīng)根的卡壓損害，臨床癥狀往往較單純LDH嚴(yán)重且頑固。,,側(cè)隱窩與脊神經(jīng)根,,,側(cè)隱窩與脊神經(jīng)根,椎間孔與脊神經(jīng)根,,椎間盤(pán),,,側(cè)隱窩與脊神經(jīng)根,椎

13、間孔與脊神經(jīng)根,,,8、腰4-5椎間盤(pán)層面椎間盤(pán)的形態(tài)與鄰近椎體一致，后緣微凹。椎間盤(pán)側(cè)后方為椎間孔，孔內(nèi)見(jiàn)硬膜外靜脈和脂肪，孔的外側(cè)見(jiàn)第4腰神經(jīng)斜向外側(cè)走行。椎間空后方可見(jiàn)腰4-5椎間關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面呈淺弧形，從前內(nèi)斜向后外方。關(guān)節(jié)前部為腰5上關(guān)節(jié)突，后為腰4下關(guān)節(jié)突。下關(guān)節(jié)突與椎板相延續(xù)，椎板前方見(jiàn)條狀的黃韌帶附著 。,L1-2至L4-5的椎間盤(pán)形態(tài)大致相似，呈 腎形，后緣年輕人稍凹，凹陷部與后縱 韌帶走行一致，隨著年齡

14、的增長(zhǎng)，后緣 可變得平直；正常L5-S1椎間盤(pán)的后緣較平直，并可輕 微膨出；椎間盤(pán)由髓核和纖維環(huán)組成，略高于軟組織 密度影，CT值為80~120HU，CT不能區(qū)分髓 核和纖維環(huán)；黃韌帶厚約2~4mm，超過(guò)5mm為肥厚；正常小關(guān)節(jié)面光滑、完整，關(guān)節(jié)間隙為 2~4mm。,,,,,,,,,椎間孔,神經(jīng)根,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),下關(guān)節(jié)突,上關(guān)節(jié)突,椎弓板,椎管內(nèi)脂肪,椎間盤(pán),腰椎間盤(pán)膨出腰椎間盤(pán)膨出(Lumber

15、 Disk Bulding LDB)是 指椎間盤(pán)退行性改變，髓核體積縮小,不能充盈 纖維環(huán)；失去彈性的纖維環(huán)承受的壓力增加， 高度下降，纖維環(huán)周邊膨出，椎間盤(pán)直經(jīng)增 大，邊緣超出椎體的邊緣。在CT或MRI橫斷面 上顯示較椎體周邊超出1.6~2.3mm。LDB表現(xiàn)為在椎體邊緣之外出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)的、規(guī)則 的環(huán)狀軟組織影。一般是測(cè)量椎間盤(pán)超出椎體邊緣的數(shù)值來(lái)分 度，如小于3mm為輕度，3~6mm為中度，

16、 大于6mm為重度。,,分度標(biāo)準(zhǔn)：?、穸龋鹤甸g盤(pán)膨出不超過(guò)椎體后緣2mm， 硬膜囊前脂肪間隙存在或無(wú)明顯改變者， 為椎間盤(pán)的正?；顒?dòng)范圍，屬正常變化。Ⅱ度：椎間盤(pán)膨出超過(guò)2mm，硬膜囊前脂 肪間隙消失，而硬膜囊無(wú)明顯受壓變形者。Ⅲ度：椎間盤(pán)膨出超2mm，硬膜囊前脂肪 間隙消失，并壓迫硬膜囊，但根無(wú)明顯受 壓變形者。Ⅳ度：椎間盤(pán)膨出超2mm，壓迫硬膜囊、 并壓迫神經(jīng)根者。,椎間盤(pán)突出椎

17、間盤(pán)突出又稱(chēng)椎間盤(pán)疝，最多發(fā)生于腰部，其次是頸部，胸部極少。腰椎間盤(pán)突出90%發(fā)生在L4~5和L5~S1。依突出組織的類(lèi)型不同，分為纖維環(huán)和髓核突出。在一定的誘因作用下，如反復(fù)的損傷或一定量的沖擊力使壓縮載荷的力度加大，髓核便通過(guò)纖維環(huán)薄弱處，尤其是退變的裂隙或斷裂處疝出。,如髓核僅沖出破裂的纖維環(huán)而外層纖維環(huán)仍保持完好，并推擠這部分纖維環(huán)突向椎間盤(pán)的輪廓之外，稱(chēng)為椎間盤(pán)突出。表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的的弧形軟組織密度影，邊緣光滑，突

18、出緣與纖維環(huán)后緣呈鈍角相交,大多數(shù)呈丘狀、新月形或半月形突出椎管。疝塊密度較高，偶而可鈣化。當(dāng)纖維環(huán)全層破裂、髓核或含有部分破碎的纖維環(huán)及軟骨板一起疝入到椎管內(nèi)，稱(chēng)為椎間盤(pán)脫出，往往突出的髓核已穿過(guò)韌帶進(jìn)入硬膜外腔。診斷依據(jù)是突出髓核呈孤立狀位于硬膜囊外，脫出緣模糊與椎體后緣呈銳角相交，或突出髓核中心位于椎管內(nèi)。髓核在椎管硬膜外疏松脂肪間隙內(nèi)可滑移，但滑移的距離一般不超過(guò)20 mm。,,,,據(jù)椎間盤(pán)突出部位分為: 中央型、旁中

19、央型、 椎間孔型、椎間孔外側(cè)型 ；椎間盤(pán)脫出的特殊類(lèi)型：縱向型中央型：許莫氏結(jié)節(jié)邊緣型：椎體后緣軟骨結(jié)節(jié),￡髓核脫水變硬，在垂直外力的作用下， 通過(guò)變薄的終板突入椎體，形成Schmorl 結(jié)節(jié)或是椎間盤(pán)組織斷裂的軟骨板向上、 下方向疝入椎體形成的軟骨結(jié)節(jié),￡軟骨結(jié)節(jié)腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié)是椎間盤(pán)組織經(jīng)終板疝入椎體后緣松質(zhì)骨內(nèi)，使腰椎后緣小骨塊突入椎管，致椎管狹窄及壓迫脊神經(jīng)根的一種疾病。病理證實(shí)除骨塊外均系

20、透明軟骨和退變的椎間盤(pán)組織。MRI檢查T(mén)1WI及T2WI均顯示病變椎體后下緣低信號(hào)改變，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。CT診斷依據(jù):：椎體后緣類(lèi)圓形多囊狀或不規(guī)則形的骨缺損，密度與椎間盤(pán)相似，周?chē)蟹磻?yīng)性硬化帶，骨塊后緣與突出的腰椎間盤(pán)后緣在CT掃描下顯示一致，說(shuō)明骨塊是伴隨椎間盤(pán)同時(shí)向椎管內(nèi)突出的，CT能顯示骨塊突入椎管對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根擠壓情況及中央椎管、神經(jīng)根管狹窄情況。,腰椎間盤(pán)突出的CT表現(xiàn) 1、直接征象：自椎間盤(pán)向后局限性突起的高密

21、度軟 組織塊影，由于椎間盤(pán)纖維環(huán)放射狀撕裂、退變， 在該處形成薄弱點(diǎn)，造成髓核在該處突出而形成。 軟組織塊影大多數(shù)呈丘狀、新月形或半圓形突入 椎管內(nèi)，輪廓多不規(guī)則，基底部與椎間盤(pán)組織相 連，CT值60~100HU左右。2、間接征象: （1）硬脊膜囊受壓、變形、移位：偏側(cè)型突出絕大 多數(shù)存在不同程度的硬膜囊受壓 ，呈刀削狀變形。 （2）神經(jīng)根腫脹、受壓

22、移位：神經(jīng)根腫脹為水腫所 致，神經(jīng)根受髓核推擠時(shí)可向內(nèi)、外后方移位。,（3）神經(jīng)根湮沒(méi)：由于神經(jīng)根與突出的髓核為等密 度，所以在后外側(cè)型突出時(shí)，髓核與神經(jīng)根兩 者難以區(qū)別，此稱(chēng)為神經(jīng)根湮沒(méi)。（4）碎塊形成、滑移：椎間盤(pán)纖維環(huán)完全破裂則 突出的髓核可斷裂，穿過(guò)并沿后縱韌帶邊緣進(jìn) 入硬膜外間隙，游離于突出節(jié)段的上下方椎管 內(nèi)。碎塊大小約5~

23、15mm，形狀不規(guī)則，部份 邊緣光整呈卵圓形。碎塊在椎管的硬膜外疏松 脂肪間隙內(nèi)可產(chǎn)生滑移，滑移的距離一般不超 過(guò)20mm。,（5）鈣化：少數(shù)病例突出的髓核中可見(jiàn)鈣化，鈣 化灶可為一 個(gè)或數(shù)個(gè)，形狀呈圓點(diǎn)狀或密度 不均勻的不規(guī)則形，CT值一 般大于120HU。（6）許莫氏結(jié)節(jié)：是椎間盤(pán)組織斷裂的軟骨板向 上、下方向疝入椎體內(nèi)形成

24、的軟骨結(jié)節(jié)，為 腰椎間盤(pán)脫出的一個(gè)類(lèi)型(縱向脫出)。分為 中央型和邊緣型。中央型位于椎體上緣或下 緣的中1/3部，呈單發(fā)或多發(fā)，表現(xiàn)為類(lèi)圓形 或不規(guī)則形的低密度灶，周?chē)菍捳灰坏?硬化帶;邊緣型位于椎體上、下的后緣，病灶 呈類(lèi)圓形或多環(huán)形，周邊骨質(zhì)硬化，結(jié)節(jié)的骨 性后壁呈弧形凸入椎管，后壁與椎體相連

25、或不連,,硬脊膜囊受壓、變形,,神經(jīng)根受壓移位,3、椎間盤(pán)突出伴隨的其它異常CT表現(xiàn)（1）椎體后緣的骨質(zhì)缺損與硬化：可能是椎間盤(pán) 在疝出過(guò)程中對(duì)相應(yīng)椎體后緣產(chǎn)生持續(xù)性擠 壓，受累骨質(zhì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙而被不斷吸收， 最終形成缺損，同時(shí)產(chǎn)生骨的修復(fù)再生而 形成硬化。骨質(zhì)缺損多為切跡樣、壓跡樣或 不規(guī)則形，骨質(zhì)硬化多為短剌狀或不規(guī)則形。（2）骨性椎管

26、狹窄： 腰段椎管中央前后徑≤12 mm, 應(yīng)視為比較狹窄,≤10 mm為絕對(duì)狹窄。,（3）黃韌帶肥厚:正常黃韌帶厚度一般<3mm， 超過(guò)5mm為肥厚，如CT測(cè)量超過(guò)3mm 時(shí)，提示肥厚可能 （4）椎間盤(pán)真空征: 在椎間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上， 由于髓核體積的皺縮，纖維環(huán)的玻璃樣變 或髓核因變性脫水而碎裂呈負(fù)壓狀態(tài)，使 血液中的氣體

27、向椎間盤(pán)彌散所致，主要成分 (90%~92%)為氮?dú)猓珻T表現(xiàn)為不規(guī)則斑片 狀散在低密度氣體影。（5）小關(guān)節(jié)退變:表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、硬 化、變形和關(guān)節(jié)間隙變窄。,真空征,4、診斷中要注意與幾種征象鑒別（1）與椎間盤(pán)膨出的鑒別:椎間盤(pán)膨出幾乎都發(fā)生在腰椎，CT表現(xiàn)為椎體上下終板邊緣之外出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)規(guī)則的環(huán)形軟組織影，多不壓迫神經(jīng)根，可發(fā)生在單節(jié)或多節(jié)段，與髓核突入椎管內(nèi)的局限性