急救護(hù)理學(xué)第四章重癥監(jiān)護(hù)

1、第四章,重 癥 監(jiān) 護(hù),,重癥監(jiān)護(hù)（ICU）----Intensive　Care　Unit,它是集中收治可逆行危重病例，進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，準(zhǔn)確細(xì)致的監(jiān)測和護(hù)理，及時精確的治療，以最大限度地保證病人的生命安全，并有效地提高搶救成功率的醫(yī)療單元。 ICU的三要素（三集中） 是重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的實踐基地，它是由受到專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，利用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救措施對各種重癥患者及并發(fā)癥進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)和治療

2、的單位。,第一節(jié) 重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的組織、與管理,一、ICU的設(shè)置,（一）ICU模式ICU模式主要根據(jù)醫(yī)院模式和條件決定，可分為一下幾種：綜合ICU:獨(dú)立的臨床業(yè)務(wù)科室，收治各科的危重病人，期搶救水平代表醫(yī)院的最高水平。?？艻CU：專門收治某個專科的危重病人。如心內(nèi)ICU（CCU）、新生兒ICU（NICU）、呼吸內(nèi)科ICU（RICU）等。部分綜合ICU：介于?？坪途C合之間，由醫(yī)院內(nèi)較大的一級臨床科為基礎(chǔ)組成的ICU，

3、如外科、內(nèi)科、麻醉科ICU等。目前，國內(nèi)ICU發(fā)展趨勢仍然以綜合性和專科ICU為主。,,（二） ICU規(guī)模,1.床位 ：一般綜合性醫(yī)院綜合ICU床位數(shù)占全院總床位數(shù)1%-2%，發(fā)達(dá)國家為5%-10%。一般以8-12張較為經(jīng)濟(jì)合算。每張面積≥20㎡，以25 ㎡為宜，室溫20-22℃，濕度50%-60%。,成大急救,,,,ICU單間病房的設(shè)置,,德國一家ICU的病床配置,,2.中心監(jiān)護(hù)站設(shè)置原則：位置在所有病床中央地區(qū)3.人員編制：目前

4、國內(nèi)外尚無統(tǒng)一規(guī)定，一般綜合性ICU要求 醫(yī)生/床位＝（1.5-2）/1 護(hù)士/床位=（3-4）/1,,4.ICU裝備：常用監(jiān)測設(shè)備： 多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測裝置、血?dú)夥治鰞x、血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備、血氧飽和度監(jiān)測儀、心電圖機(jī)等。影像學(xué)設(shè)備包括床邊X線機(jī)和超聲設(shè)備。治療設(shè)備： 輸液泵、注射泵、呼吸機(jī)、心臟除顫儀器、臨時心臟起搏器、主動脈內(nèi)球囊反搏裝置、血液凈化裝置、麻醉機(jī)等。,除顫

5、儀,,,,除顫器的應(yīng)用,電量200～360W·S，不宜超過4次電極板放置位置右胸骨旁鎖骨下方（心底）左乳頭外側(cè)（心尖）,,,,二ICU的管理1.ICU的基本功能,,,,轉(zhuǎn)運(yùn)過程中生命支持,,對各種檢驗結(jié)果做出快速反應(yīng),持續(xù)性生命體征監(jiān)測和有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,心肺復(fù)蘇,呼吸道管理及氧療,心臟臨時性起搏,掌握各種檢測技術(shù)操作,,進(jìn)行腸外靜脈營養(yǎng)支持的能力,對各個臟器較長時間支持的能力,二、ICU的管理,規(guī)章制度

6、執(zhí)行制定完善的各種規(guī)章制度是做好搶救工作的基本保障。如各級醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制。出室入室、轉(zhuǎn)送病人制度，查房制度，交接班制度，消毒隔離制度，探視制度，觀察記錄制度，設(shè)備的使用、維修、保養(yǎng)制度等。,二、ICU的管理,組織管理 ICU實行院長領(lǐng)導(dǎo)的科主任負(fù)責(zé)制，科主任負(fù)責(zé)科內(nèi)全面工作，定期查房組織會診和主持搶救任務(wù) 醫(yī)生的配備模式：固定與搶救相結(jié)合 護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)室的管理工作 護(hù)理隊伍是ICU的主體,二、I

7、CU的管理,提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神 ICU較普通病房更加強(qiáng)調(diào)提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，包括護(hù)理隊伍內(nèi)部、醫(yī)療隊伍內(nèi)部、醫(yī)護(hù)之間及其他臨床科室、輔助科室之間能夠團(tuán)結(jié)協(xié)作，做到配合默契，在轉(zhuǎn)送、搶救病人時各部門工作能及時到位，配合有序,三、ICU的感染控制,ICU是醫(yī)院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，細(xì)菌耐藥比普通病房更為普遍。 原因： 病人病情重，病種復(fù)雜，感染的病人相對較為集中，病人機(jī)體免疫力降低，易感性增加，侵入性操作技術(shù)大量用于診斷和治療

8、，常住細(xì)菌大都是對多種抗生素耐藥的菌株等。,消毒隔離制度,,,,,,,,,,,ICU感染控制措施,清潔室內(nèi)衛(wèi)生,隔離病人,引流液和分泌物常規(guī)，細(xì)菌培養(yǎng),合理使用抗生素,加強(qiáng)口腔護(hù)理,,,,,,,,嚴(yán)格更衣、換鞋,,限制人員出入,勤洗手,保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌,一次性醫(yī)療護(hù)理用品,氣管切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止,第二節(jié) ICU病人的收治程序、對象與治療原則,ICU 病人來源和收治程序,,ICU病人收治程序,,,,,病人

9、的轉(zhuǎn)出,做好病人家屬的工作,,,,,,,醫(yī)囑的執(zhí)行,,護(hù)理評估,病人的交接,床單位準(zhǔn)備,一、ICU病人收治程序與對象,收治對象1.創(chuàng)傷、休克和感染等引起多器官功能衰竭病人2.心臟腦復(fù)蘇術(shù)后需要對其功能進(jìn)行較長時間支持者3.嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷病人4.物理、化學(xué)等因素導(dǎo)致的危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蟲咬傷和中暑者,一、ICU病人收治程序與對象,收治對象5.有嚴(yán)重并發(fā)癥的如心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭和不穩(wěn)定心絞痛病人

10、6.術(shù)后重病人或者年齡較大，術(shù)后易發(fā)生意外的高危病人7.嚴(yán)重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡病人8.嚴(yán)重代謝障礙性疾病9.各類大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等,一、ICU病人收治程序與對象,引起各系統(tǒng)器官功能不全的支持者10.臟器移植術(shù)后需要加強(qiáng)護(hù)理者,ICU病人的治療原則,,,第三節(jié)：監(jiān)護(hù)內(nèi)容及分級,一、監(jiān)護(hù)內(nèi)容,按照應(yīng)用的順序，監(jiān)護(hù)內(nèi)容依次為：心率、心電圖、動脈血壓、體溫、脈搏、動脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)

11、、動脈血?dú)?、肝腎功能、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量等項目,監(jiān)護(hù)級別,Block Diagram,二、監(jiān)護(hù)分級,監(jiān)測的分級是人為劃分的，監(jiān)測項目應(yīng)根據(jù)具體情況而隨時變化，尤其是重癥病人，病情變化快，監(jiān)測的項目應(yīng)隨時調(diào)整，不可一成不變，危重病病人常涉及許多器官功能但主要是呼吸和循環(huán)功能。因此，對呼吸和循環(huán)功能的監(jiān)測更為重要。,常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù),第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù),一、體溫監(jiān)護(hù) 1.正常人體溫 一般波動不超過1℃，口腔

12、舌下溫度：36.3～37.2℃；腋下溫度：36～37℃，直腸溫度：36.5～37.5℃，,第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù),2.測溫部位：1）直腸溫度：接近中心體溫，恒定，常用2）食管溫度：咽喉部或食管下端3）鼻咽溫度：間接了解腦部溫度4）鼓膜溫度：與腦溫非常接近5）口腔和腋下溫度：口溫高于腋下0.3-0.5攝氏度6)皮膚與中心溫度差: 皮膚溫度探頭置于大腿內(nèi)側(cè)，中心溫度探頭置于后鼻孔或直腸內(nèi)（距肛門10cm）。,第四節(jié)：常用重

13、癥監(jiān)護(hù)技術(shù),3.異常體溫 可分為發(fā)熱和體溫降低兩種 體溫降低：1）淺低溫32-35℃2）中低溫：25-31.9 ℃3）深低溫：24.9 ℃病情十分危重，循環(huán)衰竭，抵抗力極度下降,第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù),發(fā)熱分度及熱型：按發(fā)熱高低，口腔溫度可分為1.低熱：37.4~38 ℃。2.中度發(fā)熱：38.1~39℃高熱：39.1～41℃超高熱：41 ℃以上,第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù),熱型 將在不同時間測得的發(fā)熱病人的體溫數(shù)

14、值分別記錄在體溫單上，并將各體溫數(shù)值點(diǎn)連接起來的體溫曲線。 常見的熱型 稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱和不規(guī)則熱等。,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),作用1、診斷呼吸功能的損害程度2、指導(dǎo)呼吸治療的實施、調(diào)整或撤離,1.呼吸運(yùn)動的觀察,1）呼吸頻率正常成人：10～20次/min 小兒隨著年齡增大，頻率降低 新生兒40次/分，1歲25次/分 呼吸頻率的增快或減慢，提示可能發(fā)生呼吸功能障礙,,呼吸

15、形態(tài)：胸式、腹式,男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主,2）常見的異常呼吸類型,哮喘性呼吸緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸鼾音呼吸點(diǎn)頭呼吸 潮式呼吸,異常呼吸類型,哮喘性呼吸：發(fā)生在哮喘、肺氣腫及其他喉部以下有阻塞者，其呼氣期較吸氣期延長，并帶有哮鳴。,緊促式呼吸：呼吸運(yùn)動急促而帶有彈性，多見于胸膜炎。胸腔腫瘤、肋骨骨折、胸背部劇烈扭轉(zhuǎn)、頸胸椎疾病引起的疼痛者。,臨床觀察,深淺不規(guī)則呼吸常以深淺不

16、規(guī)則的方式進(jìn)行呼吸，多見于周圍循環(huán)衰竭、腦膜炎或因各種因素引起的神志喪失。深大呼吸：常見于糖尿病昏迷、尿毒癥酸中毒淺快呼吸：常見于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。劇烈運(yùn)動后也會增加呼吸深度,,嘆息式呼吸：見于神經(jīng)質(zhì)、過度疲勞等病人，有時見于周圍循環(huán)衰竭。蟬鳴性呼吸：吸氣時發(fā)生高調(diào)啼鳴聲，可因會厭部發(fā)生部分阻塞，空氣吸入困難所致?！叭肌闭鳎何鼩鈺r，鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間及腹上部軟組織內(nèi)陷。,,點(diǎn)頭呼吸：吸氣時，下頦向上移

17、動，呼氣時重返原位，類似點(diǎn)頭狀。多見于垂危病人。 原因：胸鎖乳突肌收縮鼾聲呼吸：呼吸期間可聞及大水泡音。 原因：上氣道中大量分泌物潴留。 常見與昏迷或咳嗽反射無力者。,,陳-施氏呼吸，潮氏呼吸： 由淺慢漸變?yōu)樯羁?，再由深快變?yōu)闇\慢，之后一段呼吸暫停，再開始又一次如上呼吸，每一周期大約30-70s.表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見于嚴(yán)重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過量、顱內(nèi)壓增高等。,,間斷呼吸 又

18、稱畢奧氏呼吸，表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。其特點(diǎn)是有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷一個短時間后，隨即又開始呼吸。如此反復(fù)交替。多在呼吸停止前出現(xiàn)，常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病員。,二、呼吸功能測定,1.肺容量的監(jiān)測 1）潮氣量(VT)在平靜呼吸時， 每次吸入或呼出的氣量。正常值：5-7ml/kg 2）肺活量(VC)最大吸氣后所呼出的氣體量。正常值：30-80ml/kg 機(jī)械通氣的指證之一： VC≤15ml/

19、kg,,3）功能殘氣量(FRC)定義平靜呼氣后，肺內(nèi)殘留的氣體量，可以衡量肺泡是否通氣過度。正常成人比值為：20%-30%作用氣體緩沖，使肺泡分壓在呼吸周期中保持相對恒定。,,2）肺通氣功能測定A.每分鐘通氣量(VE) 靜息狀態(tài)下，每分鐘呼出或吸入的氣量 是潮氣量聯(lián)合呼吸頻率乘積。 正常值：男6.6L/min 女4.2L/minB.每分鐘肺泡通氣量(VA) 靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入的氣量中能夠到達(dá)肺泡

20、進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。 正常值：70ml/s VA=(VT-VD)*RR,,最大通氣量（MVV）：單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。檢測方法：讓病人在15秒內(nèi)做最大最快深呼吸，用肺量計監(jiān)測。正常值：男性104L/m,女82.5L/m,,時間肺活量（TVC）、用力呼氣量（FEV）深吸氣后用最快的速度、最大的氣力呼氣，所能呼出的全部氣量。FEV% 是指FEV占VC的百分比，常用來表示呼氣率 FE

21、V1.0%、FEV1%VC--1秒率：88% FEV2.0%=96%, FEV3.0%=99%FEV1.0%、FEV1%VC意義最大。,,3.氣道阻力監(jiān)測 呼吸道阻力峰值突然增高可能是氣胸，是呼吸道阻塞的一個有價值的早期指標(biāo)。4.脈搏血氧飽和度監(jiān)測 現(xiàn)被稱為第五生命體征監(jiān)測，能夠無創(chuàng)、持續(xù)經(jīng)皮監(jiān)測血氧飽和度。5.呼吸末二氧化碳監(jiān)測,,6.動脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測 血?dú)夥治鲆呀?jīng)成為搶救過程中常規(guī)的監(jiān)測手段。而酸堿失

22、衡是多種疾病發(fā)展的共同通道，又可稱為原發(fā)死亡的主要原因之一。 包括：血液酸堿度、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、動脈氧飽和度、AB、SB、BE、BB、AG、二氧化碳總量,,血液酸堿度（pH） 正常值 7.35-7.45，平均7.40，靜脈血比動脈血低0.03 人體耐受極限；最低PH為6.90最高為7.70 pH搶救范圍：6.8-7.8 臨床意義：判斷酸堿失衡 pH＜7.35失代償性

23、酸中毒或酸血癥 pH＞7.45失代償性堿中毒或堿血癥,,動脈血二氧化碳分壓PaCO2正常值：35-45mmHg,平均40mmHg臨床意義：1.判斷肺泡通氣量, PaCO2降低表示通氣過度2.判斷酸堿失衡呼酸時原發(fā)性升高，呼堿是原發(fā)性降低3.診斷呼吸衰竭的必備條件Ⅰ型呼吸衰竭時，降低或者正常， pH增高或者正常Ⅱ型呼吸衰竭時， PaCO2升高，≥50mmHg,,動脈血氧分壓PaO2：正常值：90-100mmHg,

24、隨著年齡增大而降低，但是不低于70mmHg。 PaO2=103-年齡（歲）*0.42+3.5mmHg臨床意義 1.衡量有無缺氧及缺氧的程度 輕度缺氧：90-60mmHg；中度缺氧:60- 40mmHg；重度缺氧：40-20mmHg；,,2.診斷呼吸衰竭 診斷標(biāo)準(zhǔn) 海平面、760mmHg大氣壓、休息狀態(tài)、吸室內(nèi)空氣，測得的PaO2小于60mmHg，伴或不伴PaCO2升高，并排除右向左分流、肺V-A漏，即

25、可診斷。,,動脈氧飽和度SaO2：正常值為96%-100% 100%實際HCO3-(AB)： 正常值為25mmol/L±3mmol/L標(biāo)準(zhǔn)HCO3-（SB） PaCO2為40mmHg，溫度為37 ℃，血紅蛋白100%飽和，動脈血中HCO3-的含量 正常值： 25mmol/L±3mmol/L臨床意義：升高為代堿，降低為代酸。AB - SB為正值為高碳酸血癥，為CO2儲溜。AB - SB為負(fù)值為低

26、碳酸血癥，為CO2呼出過多。,,堿剩余（BE）標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（PaCO2為40mmHg，溫度為37 ℃，血紅蛋白100%飽和）， 將每升血液中pH滴定到7.40時所需要的酸或者堿的mmol數(shù)，若所需是酸，BE正值。正常值：±3mmol/L，平均為0.臨床意義BE正值增大，是代堿，BE負(fù)值增大，代酸。,,堿儲備（BB）：血漿中具有緩沖作用的負(fù)離子總量。正常值45-55mmol/L臨床意義：升高為代堿或者呼酸代償血漿陰離子

27、間隙（AG）正常值12±2mmol/L臨床意義：大于16mmol/L提示AG型代酸,,7.酸堿失衡的判斷方法六步法：第一步 評價PH值第二步 評價換氣狀態(tài)第三步 評價代謝過程第四步 判斷原發(fā)還是繼發(fā)，分清單純還是混合第五步 評價氧合狀態(tài)第六步 作出結(jié)論,評價PH值,PH＜7.35----失代償性酸中毒PH＞7.45----失代償性堿中毒PH 7.35-7.45 可能為三種情況 1）正常，無酸堿失

28、衡 2）代償了的酸堿紊亂 3）互相抵消的酸堿紊亂,評價換氣狀態(tài),PaCO2＞6kPa(45mmHg)通氣不足，呼酸PaCO2＜4.67kPa(35mmHg)通氣過度，呼堿,評價代謝過程,AB、SB、BE值來判斷若原發(fā)性［HCO3-］升高，則代堿 若原發(fā)性［HCO3-］降低，則代酸,判斷原發(fā)還是繼發(fā)，單純還是混合,A首先結(jié)合病因，臨床表現(xiàn)，治療藥物判斷其次從PaCO2、 ［HCO3-］變化判斷 1

29、）無代償—僅一項發(fā)生變化 2）部分代償—兩者均異常，PH異常 3）完全代償—兩者均異常，但是PH正常 PH 7.35-7.40 原發(fā)性酸中毒代償性堿中毒 PH 7.40-7.45 原發(fā)性堿中毒代償性酸中毒,,B注意PaCO2、 ［HCO3-］呈相反變化，必定有混合性酸堿平衡紊亂1） PaCO2升高、 ［HCO3-］降低，則呼酸加代酸2） PaCO2降低、 ［HCO3-］升高，則呼堿加代堿,,CPH值＜7.25

30、，考慮呼酸加代酸PaCO2＞8kPa、 PH值＞7.40，考慮呼酸加代堿。PaCO2＞10kPa、 PH值正常，考慮呼酸代堿判斷三重混合性酸堿平衡紊亂，需要結(jié)合AG值,判斷氧和狀態(tài),PO2正常值 80-100mmHg輕度低氧血癥 PO2（60-80mmHg），SaO2 91-96%中度低氧血癥 PO2（40-60mmHg），SaO2 75-91%重度低氧血癥 PO2（40mmHg以下），SaO2 ＜75%,做出判斷,包括

31、代償程度，原發(fā)異常和氧和狀態(tài)例：部分代償性呼酸伴中度低氧血癥,,,實際病例的血?dú)庠\斷 例1：肺部感染，pH7.290，PaCO260.3mmHg BE<-0.5 mmol／L，AB 28.2 mmol／L， SO289.5%，PO2

32、63.8mmHg 表示急性呼吸性酸中毒,輕度缺氧.,例2：胸外科術(shù)后，pH7.627 、PaCO217.9 mmHg 、 BE1mmol／L，AB 18 mmol／L 表示急性呼吸性堿中毒.,例3 慢性呼吸衰竭機(jī)械通氣后 pH7.649 PaCO226mmHg 、 BE 10mmol／L AB 27.7 mmol／L SO2100% PO2276.8mmHg

33、表示呼吸性堿中毒及代謝性堿中毒.,呼吸功能監(jiān)測內(nèi)容,血流動力學(xué)監(jiān)測是反映心臟、血管、血液、組織的氧供與氧消耗等方面的功能指標(biāo)，為臨床患者的觀察與治療提供數(shù)字依據(jù)，是重癥監(jiān)測技術(shù)的重要手段。 分類: 分為無創(chuàng)傷和有創(chuàng)傷二大類。 適應(yīng)癥：各種危重患者包括:HR、BP、動脈血壓、CVP、肺動脈壓和CO的監(jiān)測.,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),

34、三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),心率監(jiān)測血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測心輸出量監(jiān)測心電圖監(jiān)測,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),(一)心率監(jiān)測1、正常值：60-100次/分2、臨床意義（1）判斷心輸出量 心率過高過低都會引起心輸出量降低。心輸出量=每搏輸出量*心率進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏。,,（2）求算休克指數(shù) =HR/SBP正常值=0.5 ＝1，提示失血量20-30% ＞1，提示30-50%（3）估

35、計心肌耗氧量心率×收縮壓 反映心肌耗氧情況正常值＜12000,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（二）動脈壓監(jiān)測1、影響血壓的因素 心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘稠度等5個方面2、測量方法無創(chuàng)（袖套測壓和自動化無創(chuàng)動脈測壓）有創(chuàng)（動脈穿刺插管直接測量）：是一種有創(chuàng)傷性的測量方法。它可以反映每一心動周期內(nèi)的收縮壓、舒張壓和平均壓。經(jīng)動脈穿刺導(dǎo)管取動脈血標(biāo)本可定時多次測定血?dú)夥治?、電解質(zhì)變化，是I

36、CU常用監(jiān)測血壓方法。 動脈穿刺常用部位:橈動脈 股動脈、足背動脈,3.血壓監(jiān)測的臨床意義 SBP：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓DBP：維持冠狀動脈灌注壓 MAP：反映臟器組織灌注 MAP=DBP+1/3(SBP-DBP) 正常值60-100mmHg,受SBP和DBP雙重影響（1）使病人維持一種適合于具體病情的血壓。（2）使心臟做功最小，而又獲得能滿足機(jī)體代謝需要的心輸出量（3）保證心腦等重要臟器的血液灌注。,

37、有創(chuàng)血壓監(jiān)測,循環(huán)監(jiān)測,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測1、概念指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。2、正常值及臨床意義5～12cmH2O15～20cmH2O----右心功能不良,中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測其動態(tài)變化，更有意義：,引起CVP變化的常見原因,補(bǔ)液試驗：取等滲鹽水250ml于5－10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。 若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足若血壓不變而中心靜脈壓升高3－5cmH2O，提示心功能不全,三、

38、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),（三）中心靜脈壓監(jiān)測3、適應(yīng)癥（1）各類大中型手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)（2）各種類型的休克（3）脫水、失血和血容量不足（4）右心功能不全（5）大量靜脈輸血、輸液,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),（三）中心靜脈壓監(jiān)測4、注意事項（1）判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右心房無誤（2）將玻璃管零點(diǎn)置于第4肋間右心房水平腋中線（3）確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管和測壓管道系統(tǒng)內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲等。（4）測壓

39、時確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。（5）加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無菌操作,,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),（三）中心靜脈壓監(jiān)測5、影響CVP的因素（1）病理因素（2）神經(jīng)因素:交感神經(jīng)興奮（3）藥物因素（4）麻醉插管和機(jī)械通氣（5）其他：如缺氧、肺血管收縮、肺動脈高壓、肺水腫等,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),（三）中心靜脈壓監(jiān)測6、并發(fā)癥及防治（1）感染（2）出血和血腫（3）其他：氣胸、血胸、氣栓、血栓、神經(jīng)和淋巴結(jié)損傷等。,,,頸穿,鎖穿,CVP

40、監(jiān)測,左鎖骨下靜脈置管,循環(huán)監(jiān)測,CVP監(jiān)測,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動脈壓監(jiān)測1、基本原理 左心室舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉，二尖瓣開放，這樣肺動脈瓣與主動脈瓣之間形成密閉內(nèi)腔，如果肺血管正常，左心室舒張末壓近似等于肺動脈壓，左心室舒張末壓可代表左心室前負(fù)荷，故監(jiān)測肺動脈壓可近似監(jiān)測左心功能,肺動脈壓監(jiān)測(漂浮導(dǎo)管應(yīng)用),將漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）經(jīng)靜脈（如右頸內(nèi)、股靜脈）→上腔或下腔靜脈→右房→右室→肺動

41、脈主干→左或右肺動脈分支→肺小動脈，即肺動脈插管（pulmonary arterial catheter,PAC）。通過該導(dǎo)管可測CVP、RAP、RVP、PASP、PADP、PAP及PAWP（pulmonary arterial wedge pressure,又稱PCWP）,漂浮導(dǎo)管應(yīng)用,漂浮導(dǎo)管應(yīng)用,,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動脈壓監(jiān)測2、適應(yīng)癥（1）急性左心衰竭病人（2）血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的病人（3）急性心肌梗死（4

42、）施行各類大手術(shù)的高危病人（5）區(qū)分心源性肺水腫和非心源性肺水腫,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),（四）肺動脈壓監(jiān)測4、臨床意義（1）評估左右心室功能（2）指導(dǎo)治療（3）選擇最佳的PEEP（機(jī)械通氣呼氣末正壓 ）（4）通過壓力波形分析，可幫助確定漂浮導(dǎo)管位置,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動脈壓監(jiān)測3、防治并發(fā)癥（1）心率失常 （2）氣囊破裂（3）血栓形成和栓塞 （4）肺栓塞（5）導(dǎo)管扭曲、打結(jié)或損傷心內(nèi)

43、結(jié)構(gòu)和導(dǎo)管折斷（6）肺出血和肺動脈破裂（7）感染,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),（五）心輸出量監(jiān)測1、臨床意義：反映心泵功能2、測定方法：有創(chuàng)；無創(chuàng)3、臨床意義 了解心泵功能，并繪制心功能曲線，判斷心臟功能與前后負(fù)荷的關(guān)系，以及正確地進(jìn)行心血管治療，有助于心力衰竭和低排綜合征的診斷、處理和估計預(yù)后。CO由心率、前負(fù)荷、后負(fù)荷及心肌收縮性等因素決定。,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),（六）心電圖監(jiān)測1、應(yīng)用范圍心電圖主要反映心臟激動的電

44、活動。對各種類型的心律失常有獨(dú)特的診斷價值。診斷心梗的最可靠方法。ST段弓背向上抬高2、臨床意義 及時發(fā)現(xiàn)和識別心率失常；心肌缺血或心肌梗死；監(jiān)測電解質(zhì)改變；觀察起搏器的功能。,（六）心電圖監(jiān)測3、監(jiān)測方法（1）心電檢測儀的種類心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)；動態(tài)心電圖監(jiān)測儀；遙控心電圖監(jiān)測儀（2）心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇（紅黃綠，棕黑紫）綜合Ⅰ導(dǎo)聯(lián):左鎖骨中點(diǎn)下緣，右鎖骨中下緣綜合Ⅱ?qū)?lián)CM導(dǎo)聯(lián),1.一般監(jiān)測 1)意識意識障礙：

45、指人對周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙，多由于高級神經(jīng)中樞功能活動（意識、感覺、運(yùn)動）受損引起。按照表現(xiàn)由輕到重分為：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷,四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),,（1）譫妄狀態(tài)：臨床上表現(xiàn)為意識模糊、定力喪失、感覺錯亂出現(xiàn)幻覺或錯覺，躁動不安和言語混亂等。常由感染、中毒引起。（2）去皮質(zhì)綜合征：能無意識地睜閉眼（3）無動性緘默癥：睜眼昏迷。（4）閉鎖綜合征：意識清醒。,六、顱內(nèi)壓監(jiān)測,概念：顱內(nèi)壓是顱腦內(nèi)

46、容物對顱腔產(chǎn)生的壓力。正常為5-15mmHg（0.7-2.0kpa）。,顱內(nèi)壓監(jiān)測：有利于了解腦脊液的壓力，以指導(dǎo)臨床救治。,植入法原理：顱骨鉆孔、開顱手術(shù)→壓力傳感器植入腦膜外腔→壓力信號轉(zhuǎn)換為電信號→信號處理→信號放大→監(jiān)護(hù)儀顯示ICP壓力數(shù)據(jù)和波形→連續(xù)記錄→及時、動態(tài)觀察ICP變化。,（2）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)硬膜外監(jiān)護(hù)硬膜下監(jiān)護(hù)腦室內(nèi)插管監(jiān)護(hù)蛛網(wǎng)膜下腔插管監(jiān)護(hù),顱內(nèi)壓監(jiān)測,正常值：0.7～2.0kPa(5～15mmHg)升高：

47、腦水腫、腦積水、血管瘤、惡性高血壓、占位輕度增高：2.0～2.7kPa(15～20mmHg)中度增高：2.7～5.3kPa(20～40mmHg)重度增高：＞5.3kPa(40mmHg)降低：腰穿、引流、外漏、脫水、休克等,影響顱內(nèi)壓的因素,腦脊液量動脈血二氧化碳分壓動脈血氧分壓血壓其他,顱內(nèi)壓的監(jiān)測,腦電圖監(jiān)測腦血流圖監(jiān)測,五、腎功能監(jiān)護(hù),1.尿量2.腎濃縮稀釋功能3.血清尿素氮4.血清肌酐5.尿/血滲透壓比值6

48、.內(nèi)生肌酐清除率7.酚紅排泄率,腎功能監(jiān)護(hù),監(jiān)測目的了解腎損害程度，借以制定治療方案；復(fù)查腎功能、觀察其動態(tài)變化，估計預(yù)后。監(jiān)測內(nèi)容尿量異常尿液異常實驗室檢查,五、腎功能監(jiān)護(hù)（一）尿量尿量變化是腎功能改變的最直接的指標(biāo)。2500ml/24h少尿<400ml/24h或<17ml/h無尿<100ml/24h,是腎衰的基礎(chǔ)診斷依據(jù),五、腎功能監(jiān)護(hù)（二）腎濃縮稀釋功能主要用于監(jiān)測腎小管的重吸收功能1

49、、正常值晝尿量：夜尿量=（3～4）：1；夜間12h尿量1.020；(最高尿比重—最低尿比重)>0.009,五、腎功能監(jiān)護(hù)（二）腎濃縮稀釋功能2、臨床意義夜尿量>750ml-----腎功能不全的早期表現(xiàn)晝間各尿份接近，最高尿比重低于1.018----腎濃縮功能不全尿比重固定在1.010左右----腎臟功能損害嚴(yán)重,五、腎功能監(jiān)護(hù)（三）血清尿素氮是體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，粗略判斷腎小球的濾過功能。1、正常值

50、2.9～6.4mmol/L(8～20mg/dl),五、腎功能監(jiān)護(hù)（三）血清尿素氮2、臨床意義 血清尿素氮含量增高常見于：（1）腎臟本身的疾?。ㄔ龈叱潭扰c尿毒癥嚴(yán)重程度正比）（2）腎前或腎后因素引起的尿量顯著減少或無尿時（3）體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解疾?。?）作為腎衰竭透析治療充分程度的指標(biāo),五、腎功能監(jiān)護(hù)（四）血清肌酐1、正常值83～167pmol/L(1～2mg/dl)2、臨床意義肌酐是肌肉代謝產(chǎn)物；血清肌酐反映

51、腎小球濾過功能。腎功能不全是增高。,五、腎功能監(jiān)護(hù)（五）尿/血滲透壓比值1、正常值尿滲透壓600～1000mosm/L，血滲透壓280～310mosm/L，尿/血滲透壓比值為2.50±0.8,五、腎功能監(jiān)護(hù)（五）尿/血滲透壓比值2、臨床意義反映腎小管濃縮功能的指標(biāo)。功能性腎衰時，尿滲透壓大于正常值；急性腎衰時，尿滲透壓接近血漿滲透壓，兩者比值<1:1,五、腎功能監(jiān)護(hù)（六）內(nèi)生肌酐清除率指

52、腎臟在單位時間內(nèi)能把若干容積血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去?？膳袛嗄I小球濾過功能。1、計算方法（1）24小時法（2）4小時法,五、腎功能監(jiān)護(hù)（六）內(nèi)生肌酐清除率2、臨床意義正常成人內(nèi)生肌酐清除率平均值為80～100ml/min內(nèi)生肌酐清除率<80%正常值----腎小球濾過功能已經(jīng)有減退51～70ml/min----輕度損傷31～50ml/min----中度損傷<30ml/min-----重度損傷,五

53、、腎功能監(jiān)護(hù)（七）酚紅排泄率反映腎小管的排泄功能，非特異性檢查1、正常值 受年齡的影響2、臨床意義15min排泄量<12%，2h總量<55%，且無腎外因素------腎功能不全2h排泄總量為40%～50%----輕度腎功能損害 25%～39%----中度腎功能損害 11%～24%----重度腎功能損害