第四章 重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)ppt課件

1、第四章 重癥監(jiān)護(hù)（ICU）,,學(xué)習(xí)任務(wù),1.了解ICU的管理2.熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治療原則、監(jiān)護(hù)分級3.掌握ICU的設(shè)置，病人的收治程序和監(jiān)護(hù)內(nèi)容4.掌握常用的監(jiān)護(hù)技術(shù),危重癥醫(yī)學(xué),主要研究：危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機(jī)制、診斷、檢測和治療問題。臨床處理對象：危重但經(jīng)過搶救治療后有可能好轉(zhuǎn)或痊愈的病人主要工作場所：重癥監(jiān)護(hù)治療病房核心技術(shù)：器官功能檢測和支持技術(shù),第一節(jié) ICU的組織與管理,一、IC

2、U的設(shè)置（一） ICU模式 綜合IC ,收治醫(yī)院各科室的病人 ?？艻CU，如兒科ICU,心內(nèi)科ICU，呼吸內(nèi)科ICU部分綜合ICU ，如外科ICU,內(nèi)科ICU,急診科ICU,第一節(jié) ICU的組織與管理,（二）ICU的規(guī)模1、床位2、中心監(jiān)護(hù)站設(shè)置3、人員編制4、ICU裝備,人員編制,,檢測和治療設(shè)備,,監(jiān)護(hù)儀,,血儀氧飽和度分析,,呼吸機(jī),,除顫儀,血?dú)夥治鰞x,注射泵,,二、ICU的管理,1、ICU的基本功能

3、 心肺復(fù)蘇 呼吸道管理及氧療持續(xù)性生命體征和有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 緊急作心臟臨時(shí)性起搏對各種檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的對各個(gè)臟器功能較長時(shí)間的支持進(jìn)行全腸道外靜脈營養(yǎng)支持掌握各種監(jiān)測技術(shù)及操作在病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中有生命支持,管理制度,查房制度；崗位責(zé)任制交接班制度；消毒隔離制度；觀察記錄制度；設(shè)備的使用、維修與保養(yǎng)制度；,三、ICU感染的控制,ICU是感染高發(fā)區(qū)病種復(fù)雜病人免疫力低下大量侵入性操作常駐菌大都是抗生

4、素耐藥性菌株,降低ICU感染控制率：提高搶救成功率的關(guān)鍵,ICU感染控制措施,隔離病人限制人員出入嚴(yán)格更衣、換鞋養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣保持創(chuàng)面、穿刺和插 管部位無菌盡量使用一次性醫(yī)療護(hù)理用品,,7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度8、清潔室內(nèi)衛(wèi)生9、合理使用抗生素10、引流液和分泌物常規(guī)11、加強(qiáng)口腔護(hù)理12、器官切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止,第二節(jié) ICU病人的收治程序 對象與治療原則,,（一）ICU的收治對象,急性可

5、逆性危重病人、高危病人、慢性病急性加重期病人 如： 創(chuàng)傷、休克、感染等引起多系統(tǒng)器官功能衰竭患者心肺腦復(fù)蘇術(shù)后需對其功能進(jìn)行較長時(shí)間支持者嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷有嚴(yán)重并發(fā)癥的心肌梗塞、嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛患者,,各種術(shù)后重癥患者或年齡較大、術(shù)后發(fā)生意外的 高?；颊?嚴(yán)重水、電解質(zhì)滲透壓、酸堿失衡患者臟器移植術(shù)后及其它需要強(qiáng)護(hù)理者 非收治對象： 急慢性病的不可逆惡化病人；

6、 惡性腫瘤病人的臨終狀態(tài),（二）收治程序,1、準(zhǔn)備床單2、病人的交接3、護(hù)理評估：4、醫(yī)囑執(zhí)行5、建立ICU的護(hù)理記錄單6、做好病人家屬工作，常規(guī)下病危通知書，醫(yī)生要向病人家屬交代病情7、病人的轉(zhuǎn)出,,護(hù)理評估,意識 瞳孔 對光反射 肢體活動(dòng)及感覺（glas）生命體征呼吸狀態(tài) 血?dú)夥治龈鞣N管道 病種血糖 電解質(zhì) 腎功能,（三）治療原則,ICU的治療需要遵循兩個(gè)原則：1、黃金時(shí)段的救治：即在創(chuàng)傷或危重病發(fā)作時(shí)

7、立即著手救治，如心臟驟停發(fā)生之時(shí)立即給予心肺復(fù)蘇；立即給外傷患者傷口包扎止血、固定、休克復(fù)蘇。2、由接受過完整復(fù)蘇及各項(xiàng)生命支持技術(shù)訓(xùn)練的專門醫(yī)師及危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師從事救治。,第三節(jié) 監(jiān)護(hù)內(nèi)容和分級,根據(jù)病種和病情嚴(yán)重程度選擇分級監(jiān)護(hù)內(nèi)容：（按照應(yīng)用順序） 心率、心電圖、動(dòng)脈血壓、體溫、脈搏、 動(dòng)脈血氧飽和度、中心靜脈壓、 血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)狻?肝腎功能、PCWC、心排量等,,第四節(jié) 常用重

8、癥監(jiān)護(hù)技術(shù),一、體溫監(jiān)護(hù)二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)四、中樞神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)五、腎功能監(jiān)護(hù),一、體 溫 監(jiān) 測,1、正常體溫： 口腔舌下溫度為36.3 ~ 37.2 ℃

9、 腋窩溫度為36 ~ 37℃ 溫度為36.5 ~ 37.5℃ 2、測溫部位： 直腸、食管、鼻咽、鼓膜、口腔和腋下3、異常體溫：分為發(fā)熱和體溫降低兩種,體溫單,,,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),（一）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察

10、 1.頻率：正常成年人 16-20次/分?！　　?　 2、常見的異常呼吸類型 哮喘性呼吸，哮喘、肺氣腫、喉部以下阻塞 　

11、 緊促式呼吸，胸背部損傷、胸膜炎、胸腔腫瘤 深淺不規(guī)則呼吸，腦膜炎、周圍循環(huán)衰竭等 　 嘆息式呼吸 ，瀕死、神經(jīng)質(zhì)、過度疲勞

12、 　 蟬鳴性呼吸 ， 高低啼鳴，會厭部阻塞 （三凹征） 鼾音呼吸 ，大水泡音，昏迷或咳嗽反射無力

13、 　 點(diǎn)頭式呼吸，多見于垂危病人 　 潮式呼吸，心功能不全、腦炎、顱內(nèi)壓增高、中毒,（二） 呼吸功能測定,1.肺容量檢測 （1）潮氣量（VT）　　正常成人5~7ml/kg　　　　　　　　　　　　　　

14、　　　 潮氣量=每分鐘通氣量/呼吸頻率 増大見于中樞神經(jīng)性疾病、酸血癥所致的過度通氣。 減少見于間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺淤血。 （2）肺活量（VC）　　　　　　　　　　　　　　　　　　 正常肺活量為 30-80ml/kg。 　　　 小于15

15、 ml/kg用呼吸機(jī)指征?！　　　　　　　　　　　?大于15 ml/kg為撤掉呼吸機(jī)的指標(biāo)之一,,（3）功能殘氣量（FRC）　　　　　　　　　　　　　　　平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。可衡量肺泡是否過度通氣　　　　　　　 正常

16、成人殘氣量占肺活量的20-30%。 FRC嚴(yán)重降低的情況下呼吸，可導(dǎo)致小氣道狹窄，甚至關(guān)閉，結(jié)果使 V/Q比例失調(diào)，肺內(nèi)氣流量增加 ，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生，如不及時(shí)糾正，可發(fā)生肺萎縮和肺不張,2、 肺通氣功能測定,（1）每分鐘通氣量（V或VE）：　　　　　　　　　　　　正常成年人：男性 6.6L/min 女性 4.2L/min （2）每分鐘肺泡通氣量（VA）：　　　　　　　　　　　在靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)

17、行氣體交換的有效通氣量?！　　　A的正常值為70ml/s　　　　　　　　　　　VA=（潮氣量－生理死腔量）×每分鐘呼吸頻率　　　VA=（VT－VD）·RR。,,（3）最大通氣量（MVV）：　　　　　　　　　　　　　 單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。 （4）時(shí)間肺活量（TVC）：　　　　　　　　　　　　　　 亦稱為用力呼氣量（FEV）或用力肺活

18、量（FVC），為深吸氣后再用最快的速度，最大的氣力呼出，所能呼出的全部氣量。（5）生理無效腔（VD）：解剖無效腔+肺泡無效腔　　　　　　 解剖無效腔是指口鼻氣管和細(xì)支氣管這一段呼吸道。 肺泡無效腔指一部分在肺泡中未能與血液發(fā)生氣體交換的空間。,,（三）氣道阻力檢測（四）脈搏血樣飽和度（SpO2）檢測正常值96%~100%，間接了解組織氧供情況 (五)呼氣末二氧化碳

19、監(jiān)測,（六）動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測,1.血液酸堿值（pH）（1）正常值：動(dòng)脈血pH7.35~7.45[H+]:35~45mmol/L（2）臨床意義 失代償？酸中毒？堿中毒？人體能耐受的最低pH為6.9 最高位7.7,,2.動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）（1）正常值：35~45mmHg（2）臨床意義：判斷肺泡通氣量：PaCO2升高表示 肺泡通氣不足判斷呼吸性酸堿失衡：呼吸性酸中毒導(dǎo)致PaCO2升高診斷呼

20、衰必備條件：型呼吸衰竭：PaCO2降低或正常，pH正?；蛟龈?型呼吸衰竭：PaCO2升高大于50mmHg，pH降低,,,3、動(dòng)脈血氧分壓（PO2）PO2決定于吸入氣的氧濃度（FiO2） 鼻導(dǎo)管氧濃度=21+4×氧流量（L/min）（1）正常值：90%~100%(中青年)，隨年齡↓（2）臨床意義：衡量有無缺氧及缺氧的程度（60--40--20）診斷呼衰：PO2<60mmHg，伴有或不伴有PaCO2升高，

21、排除心臟血流動(dòng)力學(xué)異常,,4、動(dòng)脈氧飽和度（SaO2）系指動(dòng)脈血單位Hb帶O2含量正常值：96%~100%5、動(dòng)脈血氧含量,,6.實(shí)際HCO3-（AB）實(shí)際測得動(dòng)脈血中HCO3-的含量7.標(biāo)準(zhǔn)HCO3-（SB）（1）正常值：25±3mmol/L（2）臨床意義：排除呼吸影響，SB↑為代謝性堿中毒 SB↓ 代謝性酸中毒正常情況下AB=SB.AB-SB>0為高碳酸血癥，為CO2潴留AB-SB&

22、lt;0為低碳酸血癥，為 CO2呼出過多,,,8.堿剩余BE將每升動(dòng)脈血滴定到pH為7.4所需要的酸堿數(shù)9.堿儲備BB也稱緩沖堿總量10.血漿陰離子間隙AG血漿中為測定的陰離子和未定陽離子之差11.CO2總量,（七）酸堿失衡的判斷方法,pH=PK+log[HCO3-/(α*PaCO2]1.第一步 評價(jià)pH值 pH↓↑?2.第二步 評價(jià)換氣狀態(tài) PaCO2↑ ？ PaCO2↓

23、？3.第三步 評價(jià)代謝過程根據(jù)AB SB或BE值判斷合,,,酸堿失衡三要素,4.第四步 判斷原發(fā)還是繼發(fā)，分清單純還是混合,,pH=PK+log[HCO3-/(α*PaCO2],,5.第五步 評價(jià)氧和狀態(tài)（1）輕度低氧血癥：PaO2(60~80mmHg)，SaO2(91%~96%)（2）中度低氧血癥：PaO2(40~60mmHg)，SaO2(75%~91%)（3）重度低氧血癥：PaO2(<40mmHg)，