急救護理習題及的答案第五章重癥監(jiān)護第節(jié)重癥監(jiān)護技術

1、血流動力學監(jiān)測體溫監(jiān)測呼吸功能監(jiān)護肝功能監(jiān)護腎功能監(jiān)護中樞神經系統功能監(jiān)護,第二節(jié) 重癥監(jiān)護技術,方法：有創(chuàng)、無創(chuàng)法 包括：心率動脈壓中心靜脈壓漂浮導管的應用,一、血流動力學監(jiān)測,正常值：60～100次/分監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數估計心肌耗氧,（一）HR,１.對心排血量的影響,在一定范圍內，HR增加，CO增加CO=SV×HR心率過快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足

2、，SV減少，CO減少心率過慢﹤50次/分，CO減少進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏,休克指數=HR/SBp血容量正常時，=0.5失血量占血容量的20%～30%，=1失血量占血容量的30%～50%，＞1,２.求算休克指數,,HR×SBp正常值：＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加,３.心肌耗氧,１.影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度,（二）動脈壓,無創(chuàng)性血壓監(jiān)測有創(chuàng)

3、血壓監(jiān)測動脈穿刺插管直接測壓法優(yōu)點：連續(xù)監(jiān)測體外轉流，脈搏消失，仍能監(jiān)測抽取動脈血氣標本,２.血壓測量方法,收縮壓：克服各臟器的臨界關閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關,３.血壓監(jiān)測的意義,指胸腔內上、下腔靜脈的壓力正常值：5～12cmH2O 主要反映右心室前負荷和血容量持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導意義結合其他血流動力學參數綜合分析，具有很高的價值,（三）CVP,導管開口

4、零點: 右房水平—平臥位腋中線第四肋間測壓系統通暢無氣泡嚴格無菌操作,１.注意事項,病理因素神經因素藥物因素胸腔內壓其他,２.影響CVP因素,1. 經典的容量負荷試驗觀察臨床表現，測定和記錄CVP和PAWP的基礎值根據病人情況，在10分鐘內快速輸注50~200ml生理鹽水觀察病人血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變，注意肺部濕羅音、哮鳴音評價CVP和PAWP的改變(? CVP 、?PAWP),（四）容量負荷試驗,CVP

5、14cmH2O，10min iv 50ml 輸液后，觀察CVP變化5cmH2O，不能繼續(xù)補液2～5cmH2O，等10min后，再測CVP2cmH2O，停止快速輸液，減慢補液速度,２.CVP 5-2 原則,感染：2%~10%出血和血腫氣胸、血胸、氣栓、血栓神經淋巴損傷,３.并發(fā)癥及防治,（五）漂浮導管,,,,１.基本原理,２.方法,（１）心律失常 常見當漂浮導管進入到右心時導管裸露部分觸及心內膜可以引起室性心律失常預防

6、方法導管進入右心房，將氣囊充氣，覆蓋導管尖端插入過程中遇到阻力時，不可用力強行通過處理暫停，后退導管，靜脈注射利多卡因,３ .并發(fā)癥,（２）氣囊破裂 氣囊彈性消失，多見于肺動脈高壓的病人預防導管儲存溫度低于20℃充氣量小于1.5ml處理懷疑氣囊破裂，不能再次測試是否漏氣及早拔除導管，以免氣囊碎片形成栓子,３ .并發(fā)癥,（３）血栓形成和栓塞導管周圍血栓導管尖端血栓預防抽取標本后沖洗徹底有栓塞史、高凝狀態(tài)者

7、用抗凝劑,３ .并發(fā)癥,（４）肺栓塞血栓導管尖端過深氣囊長期嵌頓預防導管位置氣囊沖氣小于1.5ml監(jiān)測肺動脈壓力波形，發(fā)現異常及時處理,３ .并發(fā)癥,（５）導管扭曲、打結等在X線透視下解開，退出，必要時（６）肺出血和肺動脈破裂多見于肺動脈高壓的病人過度充氣、血管壁變性，血管破裂，肺出血預防不過度充氣PAWP監(jiān)測時間縮短,３ .并發(fā)癥,（７）感染 可以發(fā)生在穿刺點或切口處，導管相關感染等預防 無菌技術

8、，加強護理,３ .并發(fā)癥,COCVPPAWPPAP,４.監(jiān)測數據,意義：反映心泵功能的重要指標方法：熱稀釋法臨床意義：估計左右心功能指導治療 為擴容、藥物選擇提供依據，并可判斷療效和預后,（１）CO的測定,PAWP18mmHg，10min iv 50ml 輸液后，觀察PAWP變化7mmHg，不能繼續(xù)補液3～7mmHg，等10min后，再測PAWP3mmHg，停止快速輸液,（２）容量負荷試驗－－PAWP 7-3 原

9、則,休克類型 BP HR CO SVR CVP/PAWP低血容量休克 ? ? ? ? ?心源性休克 ? ? ? ? ?感染性休克 ? ? ?－? ?

10、－? ?神經源性休克 ? ? ? ? ?過敏性休克 ? ?? ? ? ?,,,,（３）鑒別休克類型,術中配合 觀察波形，氣囊充氣放氣正確，及時發(fā)現并發(fā)癥并處理監(jiān)測數據監(jiān)測肺動脈壓力波形氣囊：注氣、放氣、漏氣處理抽血

11、預防并發(fā)癥導管打結、顯示器無波形處理,５.漂浮導管的護理,是一項簡便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標。是感染、中樞神經系統功能降低、藥物毒副作用的最早臨床反映感染、創(chuàng)傷、術后體溫多有升高極重度或臨終患者體溫反而下降高熱易損害中樞神經系統低溫可影響心血管系統和呼吸系統,二、體溫監(jiān)測,感染性發(fā)熱繼發(fā)性、醫(yī)源性、二重性、腸源性等感染非感染性發(fā)熱急性脈管炎、蛛網膜下腔出血、夾層動脈瘤、中暑、甲亢、術后、深靜脈血栓、肺栓塞以

12、及腫瘤監(jiān)護室內最常見的感染部位呼吸道、手術切口、尿道,發(fā)熱的原因,正常人體溫：37±0.4℃一般波動不超過1℃，重癥患者波動不規(guī)律低熱：37.4～38 ℃中度發(fā)熱：38～39℃高熱：39～40℃超高熱：40℃以上,正常體溫,測溫方法玻璃管型汞溫度計熱敏電偶和熱敏電阻無線電遙控測溫計,正常體溫,口腔舌下溫度36.3～37.2℃，一般誤差較大、影響因素多腋下溫度36～37℃，放置位置是否正確直腸溫度3

13、6.5～37.5℃，較接近中心溫度，但變化慢,正常體溫,中心溫度食管、鼻咽、膀胱直腸、鼓膜、肺動脈導管皮溫腳趾皮膚溫度、前額溫度皮溫與中心溫度比較反映末梢循環(huán)血流灌注情況，過低時提示外周微循環(huán)較差或存在低心排血等情況,正常體溫,體溫變化趨勢比絕對數值重要體溫的熱型在重癥監(jiān)護中意義有限測溫最準確的是鼓膜、食管、膀胱持續(xù)測溫最佳的是膀胱、大血管、直腸間斷測溫最佳的是肛溫,體溫的意義,作用1、診斷呼吸功能的損害程度

14、2、指導呼吸治療的實施、調整或撤離,三、呼吸功能監(jiān)護,,,,,,,呼吸功能監(jiān)護項目,呼吸頻率正常：12～20次/min呼吸形態(tài)胸式、腹式,臨床觀察,頻率異常：呼吸頻率增快，超過24次/min時稱為氣促，常見于高熱、CO2聚集、缺氧、肺炎、腦橋疾患及恐懼時呼吸頻率降低，低于10次/min時稱為呼吸減慢，多見于嗎啡、巴比妥類中毒、糖尿病昏迷、腦腫瘤等,臨床觀察,深度異常：呼吸深度是根據潮氣量高于或低于正常而定深大呼

15、吸：常見于糖尿病昏迷、尿毒癥酸中毒淺快呼吸：常見于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。劇烈運動后也會增加呼吸深度,臨床觀察,性質異常：呼吸費力稱呼吸困難?？梢姳且砩縿印⒖诖桨l(fā)紺，常見于呼吸道腫瘤、深昏迷或有液體存在于支氣管內的病人節(jié)律異常：陳-施氏呼吸：也叫潮式呼吸，表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見于嚴重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過量、顱內壓增高等。,臨床觀察,節(jié)律異常間斷呼吸：也稱畢奧氏呼吸，此時呼吸中樞興奮性降低，較陳－

16、施氏呼吸更為嚴重，多出現在呼吸停止前，常見于顱內病變或呼吸中樞衰竭的病人。,臨床觀察,意義：早期定性、定位診斷；評估病因、病情、耐受力、療效及預后；危重病人監(jiān)護項目肺容量測定通氣功能測定換氣功能測定,肺功能監(jiān)測,肺容量潮氣量(V)、補吸氣量(IRV)、補呼氣量(ERV)、殘氣量(RV)、深吸氣量(IC)、肺活量(VC)、功能殘氣量(FRC)和肺總量(TLC)肺實質損害的病變、支氣管病變、胸腔病變，均可引起肺容量的減少；肺間

17、質性病變可致TLC，VC，FRC，RV等減少；肺氣腫等則TLC，RV，FRC等增高。,肺功能監(jiān)測,肺通氣量每分鐘通氣量(V)、肺泡通氣量(V)、最大自主通氣量(MVV)、氣速指數(AVI)、通氣儲量百分比(VR％)、用力呼氣量(FEV)阻塞性通氣障礙——COPD、哮喘限制性通氣障礙——胸或胸膜病變、肺間質病變混合性通氣障礙,肺功能監(jiān)測,換氣功能1、彌散功能肺一氧化碳彌散量(DLCO) 、一氧化碳彌散量與肺泡通氣量比值 (DL

18、CO/VA)、一氧化碳彌散量與血紅蛋白的比值(DLCO/Hb)2、血氣分析彌散功能障礙見于肺切除或毀損肺，慢性阻塞性肺氣腫、彌漫性肺間質纖維化、結節(jié)病、肺泡癌、肺栓塞、ARDS、嚴重貧血等,肺功能監(jiān)測,肝臟作用代謝、合成、解毒和排泄肝功能監(jiān)測的目的評價肝功能；明確是否存在肝疾患；對肝功能狀態(tài)作動態(tài)比較，觀察病情變化；確定肝病的嚴重程度及預后,四、肝功能監(jiān)護,臨床觀察神志黃疸：鞏膜、上顎、皮膚腹水出血（皮膚、黏膜、內

19、臟）其他：肝掌、蜘蛛痣等,肝功能監(jiān)護,實驗室指標1、膽紅素測定總膽（黃疸程度）1.7～17μmol/L直膽（肝黃和阻黃）0.5～3.4μmol/L間膽（溶黃）1.7 ～13.4μmol/L 2、丙氨酸轉氨酶（ALT）正常值：0～40U/L 升高：各種病理狀態(tài)降低：肝臟大片壞死，可見“膽酶分離”現象,肝功能監(jiān)護,實驗室指標3、血清白蛋白正常值：40～55g/L下降程度與病情呈正比，<35g/L時提示預后差

20、球蛋白正常值：20～30g/L白/球比值（A/G）：1.5～2.5,肝功能監(jiān)護,實驗室指標4、甲胎蛋白（AFP）正常值：放射免疫法：<25ng/L升高：原發(fā)性肝癌（350～400ng/L）、急性肝炎、慢性重癥肝病等；急性肝衰（預后好）；孕婦5、乙型肝炎核心抗體IgM陽性：乙肝,肝功能監(jiān)護,其他實驗室指標1、轉氨酶血清谷胱甘肽S 轉移酶（GST）血清卵磷脂－膽固醇?；D移酶（LCAT）2、凝血功能血漿凝血因

21、子凝血酶原時間3、血脂、脂蛋白4、其他（膽汁淤積監(jiān)測、肝功定量監(jiān)測）,肝功能監(jiān)護,監(jiān)測目的了解腎損害程度，借以制定治療方案；復查腎功能、觀察其動態(tài)變化，估計預后。監(jiān)測內容尿量異常尿液異常實驗室檢查,五、腎功能監(jiān)護,尿量異常1、正常值：1000～2000ml/d2、多尿：>2500ml/d 見于內分泌障礙、慢性腎盂腎炎、急 性腎衰非少尿期3、少尿：<400ml/d或<

22、17ml/h 無尿（尿閉）：<100ml/d或<5ml/h 見于血容量不足、腎毒性損害或梗阻,腎功能監(jiān)護,尿液異常1、正常：淡黃透明、尿騷味、弱酸性、比重1.015～1.0252、血尿、蛋白尿、膿尿、菌尿、膽紅素尿、乳糜尿,腎功能監(jiān)護,尿液異常3、氨臭、爛蘋果味4、酸性尿、堿性尿5、高比重、低比重,腎功能監(jiān)護,血清尿素氮(BUN)：3.2～7.1mmol/L血肌酐(Cr)：88～17

23、7μmol/L內生肌酐清除率(Ccr)：80～120ml/min前兩者改變較晚，Ccr變化較早尿鈉：3～5g/24h升高：急性腎小管壞死降低：各種腎前性因素，如嘔吐、腹瀉等血鉀：3.5～5.5mmol/L,腎功能監(jiān)護,CNS作為人體高級生命功能，其表現不但能體現顱腦等局部病理狀態(tài)，也能反映人體整體狀態(tài)水平和病情輕重。意識生命體征顱內壓其他：頭痛、瞳孔、反射、肌力、腦神經腦電圖、腦血流、腦代謝等,六、中樞神經系統功能

24、監(jiān)護,反映大腦皮層和腦干網狀結構的功能狀態(tài)分級1、清醒2、嗜睡：可以回答問題3、朦朧：能主動變換體位4、淺昏迷：角膜、瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均存在5、中度昏迷：生命體征不穩(wěn)定、反射減弱6、深昏迷：所有反射消失,意識,昏迷指數測定法（格拉斯哥昏迷評分法）,未收錄：瞳孔大小、對光反應、眼球運動及其他腦干反應，生命體征的觀察及對感覺成分的檢查,意識,體溫、脈搏、呼吸和血壓庫欣(Cushing)反應：血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸