ifi早期診斷

1、侵襲性真菌感染診斷困難，確診后再開始抗真菌治療將顯著增加患者死亡率；早期診斷、早期治療是挽救侵襲性真菌感染患者生命的有效手段,識別易發(fā)生侵襲性真菌感染的高危人群，結(jié)合有效檢測手段，盡早獲取侵襲性真菌感染線索是早期診斷的關鍵因素,,侵襲性真菌感染的高危人群,*念珠菌感染高危因素還包括：胃腸外營養(yǎng)、使用免疫抑制劑、腫瘤和化療、急性重癥胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手術等；曲霉感染高危因素還包括：實體器官腫瘤、HIV感染、重度燒傷、免疫抑制劑

2、治療、營養(yǎng)不良等。,1、Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863.2、Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.,中性粒細胞缺乏易導致患者發(fā)生侵襲性真菌感染,(25/82),(57/82),尸檢檢出真菌感染的患者中，嚴重中性粒細胞減少患者占70%,一項三級腫瘤監(jiān)護中心1989年至2003年期間1017

3、例血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果，其中314例患者發(fā)生生侵襲性真菌感染。上圖為1999年至2003年的數(shù)據(jù)。,3、Chamilos G et al. Haematological. 2006;91:986-989.,實體器官移植易導致患者發(fā)生侵襲性真菌感染,一項對243例實體器官移植患者的尸檢研究結(jié)果,檢出率(%),4、Walayama M et al. Kansenshogaku Zasshi. 2000;74(4):378-86.,一項自1

4、985年至1994年進行的對243例實體器官移植后死亡患者的尸檢研究，目的在于分析實體器官移植患者真菌感染的流行病學。,血液惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的發(fā)生率達29%,,5、Srivastava VM et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996;90:406-508.,入住ICU易導致患者發(fā)生侵襲性真菌感染,ICU患者真菌感染的檢出率較高，達24.1%,革蘭陰性桿菌,革蘭陽性球菌,各類真菌,n=140,n

5、=127,n=85,,一項對自2002年1月至2003年3月某醫(yī)院ICU的352份陽性標本進行分析研究，其中檢出革蘭陰性桿菌140株，革蘭陽性球菌127株，各類真菌85株。,檢出率(%),6、朱建一等。臨床檢驗雜志。2004;22(5)。,侵襲性真菌感染的診斷一般由四部分組成,宿主因素,組織病理學,臨床特征,微生物學檢查,7、中華內(nèi)科雜志。2007;46。,其它用于診斷侵襲性真菌感染的方法,念珠菌及曲霉是臨床最常見的致病真菌,8、Eno

6、ch DA et al. J of Medical Microbiology. 2006; 55:809–818.,侵襲性念珠菌感染的早期診斷,,宿主因素使用中心靜脈導管患者念珠菌感染的機會增加,中心靜脈導管,三腔中心靜脈導管,41/42,1/42,39/42,3/42,P=0.04,P=0.01,患者比例(%),一項自1993年10月至1995年11月美國6所外科ICU參與的回顧性隊列研究，共入選4276例患者，其中42例患者發(fā)生念

7、珠菌血流感染；對42例患者進行研究，目的在于分析念珠菌感染的高危因素。,一項自1993年至1995年美國6所外科ICU參與的研究，結(jié)果顯示：念珠菌血流感染患者多數(shù)接受了中心靜脈插管,9、Blumberg HM et al. Clin Infect Dis. 2001;33:177-186.,宿主因素使用廣譜抗生素等易導致患者發(fā)生念珠菌感染,一項自2000年8月至2004年8月中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院對術后入住ICU的1256例患者進行的

8、研究,一項自2000年8月至2004年8月中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院對術后入住ICU的1256例患者進行的研究。目的在于分析腫瘤術后患者真菌感染的高危因素。,10、徐海燕等。中華醫(yī)院感染學雜志。2006;16(4):389-390。,,臨床特征高危因素床旁評分值可早期提示侵襲性念珠菌感染,床旁評分值*>2.5?時，提示開始早期抗真菌治療將使此類患者受益,*床旁評分值(Candida Score)=0.908(全腸外營養(yǎng))+ 0.99

9、7(外科手術) + 1.112(多部位念珠菌定植)+ 2.038(重癥膿毒血癥)?床旁評分值為2.528時，結(jié)果的敏感性與假陽性率都較好；因此，確定2.5為臨界值。?所有變量，如存在計為1；不存在則計為0。所有P值均＜0.05。,11、León C et al. Crit Care Med. 2006;34(3):730–737.,微生物學檢查定植可作為發(fā)生侵襲性念珠菌感染的預測指標,*定植指數(shù)：非血液標本的念珠菌定植標

10、本數(shù)與全身標本培養(yǎng)總數(shù)的比值。校正定植指數(shù)：定植指數(shù)乘以生長活躍的念珠菌定植標本數(shù)與全部念珠菌定植標本數(shù)的比值。一項對29例重癥患者進行的前瞻性、隊列研究，目的在于評價測定念珠菌定植是否有助于預測侵襲性念珠菌感染的發(fā)生。樣品來自于身體不同部位的微生物學培養(yǎng)結(jié)果。,12、Pittet D et al. ANNALS of SURGERY. 1994;220:751-758.,眾多其它檢測方法有望用于侵襲性念珠菌感染的早期診斷,PCR

11、檢測肺泡灌洗液、血清或腦脊液中念珠菌DNA，其結(jié)果存在一定的假陽性,連續(xù)多次乳膠凝集反應或酶免疫測定法(EIA)檢測念珠菌抗原可增加檢測念珠菌的敏感性,,,13、Mundsgaard B et al. Am J Transp. 2004;4(Suppl.10);110-134.,侵襲曲霉感染的早期診斷,,2008年IDSA曲霉病治療指南指出多種方法用于診斷曲霉感染,14、Walsh TJ et al. Clin Infect Dis.

12、 2008 ;46 :327-60.,宿主因素發(fā)生侵襲性曲霉感染患者多伴發(fā)器官功能衰竭,一項自1997年7月至1999年12月進行的回顧性隊列研究，其中37例患者確診/擬診為侵襲性曲霉感染。,15、Vandewoude KH et al. J of Hospi Infect. 2004;56;269–276.,急性腎功能衰竭,急性心臟功能衰竭,急性呼吸功能衰竭,16/37,31/37,37/37,15/74,54/74,66/74,患

13、者構成比(%),宿主因素干細胞移植患者曲霉感染發(fā)病率呈逐年增加趨勢,干細胞移植患者曲霉感染的發(fā)病率可達17.5%,發(fā)病率(%),16、Sanz Alonso MA et al. Clin Microbiol Infect. 2006;12(suppl 7):2-6.,一項對自1999年至2003年La Fe 醫(yī)院血液科407例干細胞移植患者進行的研究.,(年),臨床特征早期CT檢查對提高侵襲性曲霉感染治療的有效率具有極大幫助,治療1

14、2周后有效率,,,有“暈輪征”,無“暈輪征”,有效率(％),P<0.05,P<0.01,48/77,6/38,伏立康唑,兩性霉素B,17、Greene RE et al. Clin Infect Dis. 2007;44(3):373-9.,一項薈萃總結(jié)分析全球235例侵襲性肺曲霉感染患者的胸部CT研究，目的在于評價胸部CT用于提示早期診斷及治療的意義。,17/41,27/66,臨床特征侵襲性曲霉病患者CT檢查的表現(xiàn),17

15、、Greene RE et al. Clin Infect Dis. 2007;44(3):373-9.,對于一項235例侵襲性肺曲霉病患者進行的系統(tǒng)分析：其中143例有暈輪征。,臨床特征侵襲性曲霉病患者CT檢查的表現(xiàn),17、Greene RE et al. Clin Infect Dis. 2007;44(3):373-9.,對于一項235例侵襲性肺曲霉病患者進行的系統(tǒng)分析：其中143例有暈輪征。,臨床特征侵襲性曲霉病CT檢查結(jié)果

16、具有一定的特征性變化,18、Brodoefel H et al. AJR 2006; 187:404–413.,侵襲性肺曲霉病患者CT檢查結(jié)果顯示：初始為上升期，隨后為平臺期及下降期,一項對自2000年2月至2004年10月懷疑為侵襲性肺曲霉病的40例患者進行的研究，進行連續(xù)的CT檢查，結(jié)果顯示：侵襲性肺曲霉病患者CT檢查結(jié)果具特征性變化。,微生物學檢查呼吸道分泌物檢測是診斷侵襲性曲霉感染的手段之一,BAL：肺泡灌洗液。一項自199

17、7年1月至2003年12月，對172例呼吸道樣本培養(yǎng)顯示曲霉陽性的重癥患者進行的回顧性隊列研究，83例患者確診/擬診為侵襲性曲霉感染，其中61例(73.5%)患者經(jīng)BAL檢測。,19、Vandewoude KH. Crit Care. 2006;10:R31.,2008年IDSA曲霉病治療指南指出：GM試驗對侵襲性曲霉感染具有重要診斷價值,,14、Walsh TJ et al. Clin Infect Dis. 2008 ;46 :3

18、27-60.,GM(半乳甘露聚糖)試驗對侵襲性曲霉感染具有重要診斷價值,*確診/臨床診斷為侵襲性曲霉感染且檢測為陽性的事件及未感染且培養(yǎng)為陰性的事件。一項自1997年1月至2002年2月進行的前瞻性研究，共入選191例患有血液系統(tǒng)疾病且具有發(fā)生侵襲性曲霉感染風險的患者，通過GM試驗對其進行檢測,20、Maertens J et al, Blood. 2001;97:1604-1610.,GM試驗對曲霉的靈敏度及特異度分別為89.7%和

19、98.1%,GM試驗對早期診斷具有高危因素患者的曲霉感染具有較高的特異度,特異度(%),無侵襲性曲霉感染臨床證據(jù)患者血清標本(來自63例患者),排除了使用哌拉西林/他唑巴坦而導致的假陽性標本后的結(jié)果,一項對自1999年11月至2004年12月的64例接受異基因造血干細胞移植的兒科患者進行的前瞻性研究，共收集來64例患兒的826份血清標本。,21、Steinbach WJ et al. Pediatr Infect Dis J. 2007

20、;26: 558-564.,GM試驗診斷高?；純呵垢腥镜奶禺惗瓤蛇_97.5%,791/811,719/731,肺泡灌洗液GM檢測可用于早期診斷侵襲性曲霉感染,一項關于肺泡灌洗液GM檢測用于診斷侵襲性曲霉感染的研究目的在于評價肺泡灌洗液的GM檢測作為早期診斷侵襲性曲霉感染工具的作用研究結(jié)果顯示：支氣管肺泡灌洗液GM檢測診斷侵襲性曲霉感染靈敏度及特異度均較高，分別為88%和87%,22、Meersseman W et al. Am

21、J Respir Crit Care Med. 2008;177:27-34.,肺泡灌洗液GM檢測有助于診斷侵襲性曲霉感染，且優(yōu)于血清GM檢測及肺泡灌洗液培養(yǎng)或直接檢測,肺泡灌洗液GM檢測,血清GM檢測,肺泡灌洗液培養(yǎng)或直接檢測,23/26,11/26,15/26,靈敏率(%),22、Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:27-34.,2008年IDSA曲霉病治療