登革熱早期診斷及重癥識(shí)別+

1、登革熱早期診斷及重癥病例識(shí)別,張復(fù)春 主任醫(yī)師廣州市第八人民醫(yī)院 副院長(zhǎng)廣東省登革熱醫(yī)療救治專(zhuān)家組 副組長(zhǎng),廣東省登革熱疫情,截止2014-9-28日零時(shí)： 全省共有20個(gè)地級(jí)市報(bào)告臨床診斷和確診病例10743例，死亡4例，病死率4/萬(wàn)。 累計(jì)病例較去年同期上升1555%。 其中廣州累計(jì)報(bào)告9055例，死亡3例； 佛山累計(jì)報(bào)告1124例，死亡1例。,廣東省登革熱病例住院情況,截

2、止2014-9-28日零時(shí)： 全省累計(jì)住院5033例，現(xiàn)癥住院1421例，累計(jì)重癥128例。 其中廣州累計(jì)住院3869例，現(xiàn)癥住院1026例，累計(jì)重癥123例； 佛山累計(jì)住院731例，現(xiàn)住院215例，累計(jì)重癥3例。,歷年廣東登革熱病例病毒型別,1978：DENV-41979: DENV-1,31980-1982：DENV-31985：DENV-1,21986-1988：DENV-21990：DENV

3、-41991：DENV-1,41992：DENV-21993：DENV-2,4,1995：DENV-11999: DENV-12001-2002：DENV-12003: DENV-12006: DENV-12009： DENV-32010： DENV-2,42012： DENV-1,2,3,42013: DENV-1,32014: DENV-1,2,流行病學(xué),（一）傳染源: 患者及隱性感染者（二）傳播途

4、徑 :白紋伊蚊、埃及伊蚊等（三）易感人群: 人群普遍易感 人體可對(duì)同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對(duì)異型病毒感染不能形成有效保護(hù)，若再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。,主要傳播媒介,埃及伊蚊Aedes aegypti 白蚊伊蚊Aedes albopictus,臨床表現(xiàn),潛伏期一般為3～15天，多數(shù)5～8天。 登革病毒感染可表現(xiàn)為無(wú)癥狀隱性感染、非重癥感染及

5、重癥感染等。是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。 病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。 根據(jù)病情嚴(yán)重程度，分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類(lèi)型。,（一）急性發(fā)熱期,急性起病，首發(fā)高熱，畏寒，24h內(nèi)體溫可達(dá)40℃。 可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力， 惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。 急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。 皮疹：于病程第3～6天出現(xiàn)充血性疹或點(diǎn)狀出血疹。

6、 典型皮疹為針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等。 出血傾向：如皮下出血、瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、 鼻衄及束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等。,（二）極期,極期出現(xiàn)在疾病的第3～8天。部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征，往往提示極期的開(kāi)始。 可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。 具有極期的少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱。,

7、（二）極期,在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進(jìn)行性白細(xì)胞減少以及血小板計(jì)數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液、腹水和休克等。甚至發(fā)生多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血。 部分病例發(fā)生皮下血腫、消化道大出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等嚴(yán)重出血。,（三）恢復(fù)期,極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見(jiàn)，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計(jì)數(shù)

8、開(kāi)始上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。 多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，僅有急性發(fā)熱期和恢復(fù)期。,,,,,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,,,,,,,,40,發(fā)病天數(shù),體溫,,臨床表現(xiàn),,,,出血,,休克,,器官損害,血漿滲漏,實(shí)驗(yàn)室檢查,,白細(xì)胞,血小板,,紅細(xì)胞壓積,血清學(xué)和病毒學(xué),,,IgM/IgG,病毒血癥期,,發(fā)熱期,極期,恢復(fù)期

9、,,病程,,,,38,,36,,熱退期,雙峰熱,,重癥病例的高危人群,1.老人或嬰幼兒；2.伴糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病者；3.二次感染患者；4.肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；5.孕婦。,重癥病例的臨床預(yù)警指征,1.退熱后病情惡化；2.腹部劇痛；3.持續(xù)嘔吐；4.血漿滲漏表現(xiàn)；5.嗜睡，煩躁；6.明顯出血傾向；7.肝腫大> 2 cm；8.少尿。,重癥病例的實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指

10、征,1. 血小板快速下降（低于5萬(wàn)）；2. 血細(xì)胞比容（HCT） 升高（>20%)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血常規(guī)：WBC減少，早期開(kāi)始下降，第4～5天降至最低點(diǎn)，以中性粒細(xì)胞下降為主。 多數(shù)病例PLT減少，最低可降至5 x 109/L以下。2. 尿常規(guī)：可見(jiàn)少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。3. 生化檢查： ALT /AST輕中度升高，少數(shù)總膽紅素升高，血清白蛋白降低。乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等

11、。,影像學(xué)檢查,CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。 B超可見(jiàn)肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。 CT和MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。,病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè),急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革抗原(NS1)檢測(cè)及病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。 急性期IgM陽(yáng)性，或IgM/IgG陰轉(zhuǎn)陽(yáng)可臨床診斷

12、恢復(fù)期IgG較急性期升高4倍以上可確診； 有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。,登革熱患者實(shí)驗(yàn)室診斷時(shí)機(jī),,,,,,,,,,,,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,,,IgM,IgG（初次感染）,發(fā)病天數(shù),,,,抗原NS1檢測(cè),,病毒培養(yǎng)或核酸檢

13、測(cè),,IgG（二次感染）,診 斷,流行病學(xué)資料：居住或來(lái)自疫區(qū)，蚊叮咬史； 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；實(shí)驗(yàn)室檢查 ：白細(xì)胞及血小板減少；病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性：NS1及病毒核酸 、IgM/G抗體等排除其他診斷,診斷分類(lèi),疑似診斷： 流行病學(xué)史，典型癥狀及體征，WBC或PLT減少等 臨床診斷：疑似病例+IgM抗體陽(yáng)性。 實(shí)驗(yàn)室確診：疑似或臨床診斷患者加上以下之一： 急性期登革病毒NS1，病毒核酸

14、檢測(cè)陽(yáng)性， 或恢復(fù)期IgG抗體４倍以上升高等。,重癥登革熱的診斷,登革熱患者有下列情況之一者：1.嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克；3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST > 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦病（腦炎、腦膜腦炎）等。,治療原則及措施,治療原則： 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療。治療措

15、施： 支持及對(duì)癥治療。 抗休克治療 并發(fā)癥治療 中醫(yī)辨證治療,登革熱的臨床處理方案,第一步 綜合評(píng)估: 1.病史，包括癥狀、流行病學(xué)、過(guò)去史和家族史 2.體格檢查：全身體檢和意識(shí)狀態(tài)評(píng)估 3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)和特異性檢查 第二步 診斷，病程和病情嚴(yán)重性評(píng)估: 第三步 處理: 1. 傳染病疫情報(bào)告 2. 根

16、據(jù)臨床表現(xiàn)和其它情況分組治療： A 居家治療 B 住院治療 C 緊急處理和盡快轉(zhuǎn)診,一般治療及對(duì)癥治療,一般治療： 1. 臥床休息，清淡飲食； 2. 防蚊隔離至退熱及癥狀緩解； 3. 監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，紅細(xì)胞壓積等； 對(duì)癥治療： 1.退熱：物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林 2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料；

17、 3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等處理。 門(mén)診及急診病人，應(yīng)每天觀察病情、口服補(bǔ)液量和液體丟失量、尿量及出血、血常規(guī)等。發(fā)現(xiàn)癥狀無(wú)改善或熱退后惡化、明顯出血、少尿、氣短等應(yīng)立即住院。,重癥登革熱的治療,1. 重癥病例的早期識(shí)別及綜合救治是降低病死率的關(guān)鍵 2. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神志、生命體征、血氧飽和度、尿量、ＨＣＴ、血小板及電解質(zhì)等。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。

18、 3. 補(bǔ)液原則是在維持良好的組織器官灌注。 可給于晶體液，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液。,2014年廣州八院79例重癥登革熱特點(diǎn),年齡16-87歲，60歲以上 占59%，80歲以上者占比20%；平均年齡58歲男36例，女性43例（占54%）；有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者占比70%；休克占62%；腦病及心衰等器官損害占比超過(guò)75%，病情進(jìn)展快血小板顯著降低，低于2×109/L占30%。病毒血清型I型和

19、Ⅱ型，I型為主占80%以上,重癥登革熱病例分析,病例一 患者張某，女，43歲，農(nóng)民工，既往體健。 因“反復(fù)發(fā)熱6天，陰道出血1天”于2014.9.4入院。入院時(shí)神志清，陰道出血、肝功能明顯損傷，血小板低下，PLT 17*10E9/L。入院后12小時(shí)出現(xiàn)休克表現(xiàn)，意識(shí)喪失、無(wú)尿、全身明顯瘀斑，血壓60/30mmHg，考慮低血容量性休克，轉(zhuǎn)ICU治療。轉(zhuǎn)入后在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能衰竭、腎功能衰竭、持續(xù)昏迷、DI

20、C、肝功能衰竭、乳酸酸中毒等6個(gè)器官或系統(tǒng)功能衰竭及嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂。給予CRRT、氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、容量復(fù)蘇、抗感染、輸注血制品等治療措施，患者于2014.9.13神志轉(zhuǎn)清（昏迷8天），拔除氣管插管。,病例一實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果,2014-9-8 WBC 32.72*10E9/L,HB 55G/L, PLT 17*10E9/L。 9-8 BNP 6840pg/ml，CK 3405U/L,AST 10387U/L,LDH 9

21、621U/L。肌紅蛋白 519ng/ml，肌鈣蛋白0.248ng/ml。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，T波倒置。 腎功能2014-9-5至今無(wú)尿，持續(xù)CRRT治療。,診斷及轉(zhuǎn)歸,肝功能 2014-9-12 總膽紅素 >800umol/L。凝血功能 2014-9-8 PT 57秒 PTA 11.53% APTT>120秒 D二聚體>20000。CT 2014-9-10 顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，雙肺多發(fā)感染，少量胸腔積液，雙

22、下葉膨脹不全，腹膜炎，大量腹水。診斷：重癥登革熱并多臟器功能衰竭（呼吸、循環(huán)、腎臟、肝臟、DIC、中樞）、乳酸酸中毒目前情況：患者仍存在肝、腎（2個(gè)器官）功能衰竭。,,病例分析 二,李某 ，男，70歲，廣州市越秀區(qū)。 反復(fù)發(fā)熱4天入院。2014-09-02下午15：30出現(xiàn)胸悶氣促、心慌、端坐呼吸，聽(tīng)診雙肺可聞及密集細(xì)濕羅音，查血壓210/120mmHg，考慮急性左心衰，予鎮(zhèn)靜利尿、抗心衰處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。診斷重癥登革熱。

23、目前檢驗(yàn)：BNP 6736pg/ml 血小板 46*10^9/L，登革熱IgM陽(yáng)性。,病例分析三,鄭某，女，66歲，廣州人癥狀：嚴(yán)重乏力3天，尿少、嗜睡1天，以休克，腎功能衰竭入院。體征： T 38.6℃，R40次/分，HR140次/分，淺昏迷，球結(jié)膜重度水腫，鞏膜深度黃染，多處大片瘀斑，雙肺呼吸音減弱，聞及散在細(xì)濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 9.2×109/L，PLT 12×109/L；TBill 212um

24、ol/L，ALB27g/L ，AST 1830U/L ， Cr 387umol/L，肌酐清除率 15%，BNP及肌鈣蛋白陽(yáng)性；登革病毒核酸陽(yáng)性（Realtime PCR )：I 型,病例分析四,李某，男，40歲。廣東中山人。癥狀：急起發(fā)熱4天，熱退后出現(xiàn)明顯腰痛，少尿2天入院。其妻子患登革熱。體征：T 37.8℃，腎區(qū)叩擊痛實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 1.9，PLT 71；BUN 15.1mol/L，Cr 392umol/L,尿蛋白3

25、+。 入院2天病情加重，無(wú)尿，Cr升至703umol/L，轉(zhuǎn)ICU行CRRT治療。,,登革病毒IgM陽(yáng)性，免疫熒光試驗(yàn)DENV1陽(yáng)性彩超：示胸腔積液，脾大，脾厚57mm 診斷：重癥登革熱，急性腎功能衰竭病例特點(diǎn)：熱退后病情加重，嚴(yán)重腰痛，少尿及蛋白尿，腎功能急性損傷。治療：ICU監(jiān)護(hù)；CRRT等超濾及對(duì)癥治療轉(zhuǎn)歸 ：5天后尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能改善出院。,死亡病例分析,病例一 患者鄭某，男，67歲，退休人員，廣州白云區(qū)

26、。 因“發(fā)熱4天，咯血、解血便、呼吸困難半天，暈厥1次”于 2014-9-9 17：30入某院呼吸內(nèi)科。平素體質(zhì)良好。今年初曾因體檢發(fā)現(xiàn)“右上肺腫塊”，曾在廣州呼研所治療（具體診斷、治療情況不詳）。有胃潰瘍病史多年，間斷服藥治療（具體治療情況不詳）,,9-9晨6時(shí)咳嗽加劇，并出現(xiàn)反復(fù)咯血，約100ml，到白云區(qū)第一人民醫(yī)院就診，就診過(guò)程中出現(xiàn)大汗，隨后暈倒，伴大小便失禁，持續(xù)約4分鐘后意識(shí)恢復(fù)，伴呼吸困難，嘔血、解少量暗紅

27、色血便。 血壓84/46mmHg，心率88次/分，呼吸稍急促，SPO2 86-92％（低流量吸氧），皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗，可聞及中量濕羅音，以右肺明顯，雙肺可聞及散在哮鳴音，肢體無(wú)浮腫。病情加重轉(zhuǎn)入ＩＣＵ 血常規(guī)：白細(xì)胞6.0×10^9/L，NEUT％ 84.6％，血紅蛋白149g/L，HCT0.464，血小板28×10^9/L；,,入ICU后經(jīng)氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸（CPAP，PS15cmH2O

28、，PEEP10cmH2O，F(xiàn)iO2 65％）完善病原檢查，送血清標(biāo)本至CDC深靜脈置管、高通量血濾液體復(fù)蘇 、升壓、糾酸抗感染：泰能＋萬(wàn)古霉素抑酸、護(hù)胃、輸新鮮血漿,,9-10晨患者體溫37.8-38℃，胃管內(nèi)未見(jiàn)血性引流液，氣道內(nèi)仍可吸出較多血性分泌物，血壓在去甲腎上腺素以0.2ug/min*kg靜脈泵入維持 心率93次/分，呼吸25次/分，SPO2 96％左右 無(wú)尿，大便150g，為柏油樣黑便 肢體發(fā)紺，

29、腹部及腹股溝可見(jiàn)花斑、瘀斑，融合成片，范 圍逐步擴(kuò)大。,,9-10下午開(kāi)始患者病情持續(xù)加重，生命體征極不平穩(wěn)，需要極大量血管活性藥物泵入維持血壓，反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒、低血糖。 2014-09-11 7:21心電監(jiān)護(hù)示患者心率突然下降為0，血壓、血氧飽和度測(cè)不出，無(wú)自主呼吸 立即給予胸外心臟按壓，反復(fù)靜脈注射腎上腺素，靜滴碳 酸氫鈉。搶救30分鐘，患者心跳呼吸未恢復(fù)，患者死亡。 廣州市CDC檢測(cè)登革熱IgM

30、抗體陽(yáng)性，IgG抗體陰性，核酸檢測(cè)為登革熱病毒I型,死亡病例分析二,患者梁某，男性，72歲。廣州越秀區(qū)發(fā)熱、血便2天，于2014年9月8日入院。高血壓病史20年，糖尿病史5年余。腎功能不全病史半年。缺血性心臟病史半年余。 發(fā)熱2天，體溫38.5℃，伴全身乏力，解暗紅色大便，量約200g。入院查體：T：36.2℃，P：80次/分，R：20次/分， BP：153/75mmHg。神志清，精神差，貧血貌

31、,,入院后予禁食、抑酸、“善寧”、降鉀、糾正酸中毒、糾正貧血、補(bǔ)充血小板等治療?；颊呷杂信虐导t色血便，偶有腹痛。9/9急診胃鏡：十二指腸球部多發(fā)潰瘍并出血，予鏡下鈦夾止血治療。10/9晚再次排暗紅色血便7-8次，帶血塊。血紅蛋白從78g/L降至66g/L，予輸同型RBC2U。血小板從90*109/L降至18 *109/L，予輸同型血小板1U,,考慮仍有活動(dòng)性出血，量大，有再次急診胃鏡下治療指征，輸血小板后測(cè)血小板30x109/

32、L，體溫37.2℃，心率 72次/分，呼吸 20次/分，血壓108/79mmHg。 經(jīng)患者及其家屬同意，11/9上午急診復(fù)查胃鏡。內(nèi)鏡下對(duì)十二指腸球部病變?cè)俅沃寡委煛?,考慮仍有活動(dòng)性出血，量大，有再次急診胃鏡下治療指征， 胃鏡檢查結(jié)束后出現(xiàn)血氧飽和度81-82%，伴胸悶、呼吸急促。 返回病房后測(cè)血氧飽和度60%，P 136次/分，R 34-36次/分，Bp 136/74mmHg，神志清，呼吸急促，口

33、唇、指端微紺，雙肺底可聞及大量濕性啰音，予高流量吸氧及吸痰，吸出少量血性液，血氧飽和度下降至42%，血壓下降至70/46mmHg、心率<50次/分。 12:50血壓測(cè)不出，無(wú)自主心率。13:50宣告臨床死亡。 登革熱抗體（2014年9月10日）： IgM陽(yáng)性、IgG 陽(yáng)性,登革熱死亡病例討論,廣州市登革熱臨床救治專(zhuān)家組成員討論綜合意見(jiàn)： 病例一：可確診重癥登革熱。診斷依據(jù)有：①有登革熱的診斷依據(jù)

34、，包括來(lái)自登革熱流行疫區(qū)，急性發(fā)熱、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、腹痛、皮疹等表現(xiàn)；白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少，血清登革病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性，核酸檢測(cè)登革熱病毒I型。②有重癥登革熱的臨床表現(xiàn)：多臟器嚴(yán)重出血、休克及重要臟器功能障礙或衰竭。患者年齡大、存在肺部慢性基礎(chǔ)疾病可能是導(dǎo)致重癥的部分因素。治療積極，方法適當(dāng)，但年齡大、病情進(jìn)展快、多臟器功能衰竭，預(yù)后差，死于重癥登革熱。,登革熱死亡病例討論,廣州市登革熱臨床救治專(zhuān)家組成員討論綜合意見(jiàn)：

35、 病例二：討論綜合意見(jiàn)：重癥登革熱（臨床診斷）成立。診斷依據(jù)有：①有登革熱的診斷依據(jù)，包括來(lái)自登革熱流行疫區(qū)，急性發(fā)熱、出血等表現(xiàn)；白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少，血清登革病毒特異性IgM和IgG抗體均為陽(yáng)性。②有重癥登革熱的臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重消化道出血、多器官功能衰竭。與重癥化相關(guān)的主要因素包括年齡大、存在多種嚴(yán)重的慢性疾病，且早期檢測(cè)到IgG抗體提示二次感染可能等。治療積極，方法適當(dāng)，但年齡大、基礎(chǔ)疾病多且嚴(yán)重、病情進(jìn)展快、多臟器功能衰竭，預(yù)