登革熱臨床診斷及其防治

1、登革熱臨床診斷及其防治,,主要內(nèi)容,概述流行病學(xué)特征臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查診斷與鑒別診斷預(yù)防與治療診療專家組,概述,由登革病毒引起、伊蚊傳播的一種急性乙類傳染?。慌R床特征：起病急，高熱，全身肌肉、骨骼及關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，部分患者可有皮疹、出血傾向、腹痛、嘔吐、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等；,概述,本病于1779年在埃及開羅、印度尼西亞雅加達(dá)及美國(guó)費(fèi)城發(fā)現(xiàn)，并據(jù)癥狀命名為關(guān)節(jié)熱和骨痛熱，1869年由英國(guó)倫敦皇家內(nèi)科學(xué)會(huì)命名為登革熱；

2、20世紀(jì)，登革熱在世界各地發(fā)生過多次大流行，病例數(shù)百萬(wàn)計(jì)。在東南亞一直呈地方性流行；我國(guó)于1978年在廣東省佛山市首次流行，并分離出第Ⅳ型登革病毒。此后，于1979、1980、1985年小流行中分離出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病毒。,WHO公布的主要流行區(qū),粉紅色示登革熱流行區(qū)，紅色示合并有登革出血熱的流行區(qū),我國(guó)的廣東、云南、浙江等地是登革熱流行區(qū),流行特征,季節(jié)性：登革熱主要發(fā)生于夏秋雨季，廣東為5～11月；周期性：在地方性流行區(qū)有隔年發(fā)病率

3、升高的趨勢(shì)，近年來(lái)流行周期表現(xiàn)不規(guī)則性；地理分布：登革熱廣泛流行于全球熱帶和亞熱帶的100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)；我國(guó)登革熱發(fā)生的主要原因是以輸入性病例為主。,廣東省今年流行狀況,2013年7月以來(lái)，我省中山、廣州、佛山等多個(gè)地市先后發(fā)生登革熱傳染病疫情；截至今年10月21日，全省共報(bào)告1568例，比去年同期上升697%，重癥病例4例，無(wú)死亡病例；截至今年11月27日，全省共報(bào)告2779例；11月份新增1211例；7～11月是蚊蟲的活

4、躍期，故當(dāng)前是登革熱發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)月。,病原學(xué),登革病毒屬B組蟲媒病毒，屬黃病毒科。病毒顆粒呈啞鈴狀、棒狀或 球形。為單股直鏈RNA；登革病毒可分為4個(gè)血清型，均可感染人；對(duì)寒冷的抵抗力強(qiáng)，在人血清中貯存于普通冰箱可保持傳染性數(shù)周，-70℃可存活8年之久；但不耐熱，50℃、30min或100℃、2min皆能使之滅活；不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外線或0.05%福爾馬林可以滅活。,病原學(xué),登革病毒模型,傳染源,登革熱患者、隱性感染者是登革

5、熱的主要傳染源；帶病毒動(dòng)物、伊蚊是登革病毒的主要宿主；患者在發(fā)病前1天至病程第6天，具有明顯的病毒血癥，可使叮咬伊蚊受染；流行期間，輕型患者數(shù)量為典型患者的10倍，隱性感染者為人群的1/3，可能是重要傳染源。,,傳染源,白紋伊蚊,埃及伊蚊,傳播途徑,伊蚊叮咬吸血傳播是主要傳播途徑；白紋伊蚊和埃及伊蚊是主要傳播媒介；廣東、廣西多為白紋伊蚊傳播，而雷州半島、廣西沿海、海南省和東南亞地區(qū)以埃及伊蚊為主；當(dāng)伊蚊叮吸病人或隱性感染者后

6、，病毒進(jìn)入蚊體內(nèi)，在蚊的唾液腺及神經(jīng)細(xì)胞中大量復(fù)制，8～12天后當(dāng)再叮吸正常人血時(shí)，病毒隨唾液排出進(jìn)入人體內(nèi)，造成感染。,易感人群,人對(duì)登革病毒普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病；感染后，對(duì)同型病毒產(chǎn)生較鞏固的免疫力，并持續(xù)多年；新流行區(qū)以成人為主；地方性流行區(qū)以兒童為主；再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，可能因?yàn)轶w內(nèi)免疫反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。,高危人群,二次感染患者；伴有基礎(chǔ)疾病者（哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全、糖尿病、高血

7、壓等）；嬰幼兒、老人及孕婦；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。,發(fā)病機(jī)制,登革病毒通過伊蚊叮咬進(jìn)入人體，在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增殖至一定數(shù)量后，即進(jìn)入血循環(huán)（第1次病毒血癥），然后再定位于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和淋巴組織之中，在外周血液中的大單核細(xì)胞、組織中的巨噬細(xì)胞、組織細(xì)胞和肝臟的Kupffer氏細(xì)胞內(nèi)再?gòu)?fù)制至一定程度，釋出于血流中，引起第2次病毒血癥。體液中的抗登革病毒抗體，可促進(jìn)病毒在上述細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，并可與登革病毒形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增

8、加，同時(shí)抑制骨髓中的白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板減少和出血傾向。,臨床表現(xiàn),潛伏期3～15天，通常5～8天；表現(xiàn)為隱性感染、登革熱、重型登革熱；臨床分型：普通登革熱和重癥登革熱；臨床分期：分急性期、極期、恢復(fù)期。,臨床表現(xiàn),1.一般癥狀 所有患者均發(fā)熱，起病急，先寒戰(zhàn)，隨之體溫迅速升高，24小時(shí)內(nèi)可達(dá)39℃以上。持續(xù)5～7天，然后驟降至正常，熱型多不規(guī)則，部分病例于第3～5天體溫降至正常，1～3天后又再

9、升高，稱為雙峰熱或鞍型熱。兒童病例起病較緩、熱度也較低。,臨床表現(xiàn),2．全身癥狀 發(fā)熱時(shí)伴全身癥狀，三痛：主要為劇烈頭痛、眼球后痛、骨骼關(guān)節(jié)肌肉疼痛。尤其骨、關(guān)節(jié)疼痛劇烈，似骨折樣或碎骨樣，嚴(yán)重者影響活動(dòng)，但外觀無(wú)紅腫。,臨床表現(xiàn),3．皮疹 于病程3～6天出現(xiàn)，為斑丘疹或麻疹樣皮疹，也有猩紅熱樣皮疹，紅色斑疹，重者變?yōu)槌鲅云ふ睿?皮疹分布于全身、四肢、軀干和頭面部，多有癢感 。面

10、、頸、胸部潮紅稱“三紅征”，皮疹持續(xù)5～7天。疹退后無(wú)脫屑及色素沉著。,登革熱患者,臨床表現(xiàn),4．出血 25～50%病例有不同程度出血，如牙齦出血、鼻衄（nǜ）、消化道出血、血尿、陰道出血等，出血多發(fā)生在病程的第5～8天。5．其他 多有淺表淋巴結(jié)腫大，個(gè)別病例可出現(xiàn)黃疸，約1/4病例有肝臟腫大及ALT升高，部分病例有電解質(zhì)紊亂、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。,普通登革熱,表現(xiàn)類似流行性感冒，短期發(fā)熱，全身疼痛較輕，皮

11、疹稀少或無(wú)疹；因癥狀不典型，容易誤診或漏疹 。,重型登革熱,高熱（體溫>39℃）超過72小時(shí)；嚴(yán)重消化道癥狀（腹痛、腹瀉、嚴(yán)重嘔吐）；血壓下降、皮膚瘀點(diǎn)或牙齦出血；昏睡或煩躁不安；心肌損傷等。,登革熱在發(fā)病過程中如出現(xiàn)下述癥狀之一者，可能會(huì)發(fā)展為重癥登革熱：,重型登革熱臨床特點(diǎn),早期具有普通登革熱的所有表現(xiàn)，但于3～5天病情突然加重，出現(xiàn)嚴(yán)重出血表現(xiàn)（皮膚瘀斑、嘔血、黑便、血尿等）；嚴(yán)重血漿滲漏表現(xiàn)（血液濃縮、心包積液

12、、胸水、腹水等）；嚴(yán)重者出現(xiàn)休克以及心、肺、肝、腎及腦等重要器官損害；本型罕見，但死亡率很高，它不符合登革出血熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故此命名為重型登革熱。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少，以中性粒細(xì)胞下降為主，多數(shù)病例有 血小板數(shù)減少 ，最低可降至10×109/L以下。白細(xì)胞于病程第2天下降，4～5天降至最低點(diǎn)，熱退后漸恢復(fù)；尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細(xì)胞，可有管型出現(xiàn)；血生化：半數(shù)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分有心肌酶、

13、血肌酐、血尿素升高。,病原學(xué)檢測(cè),采集急性期或恢復(fù)期血液送檢血清登革病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性，可作為早期診斷指標(biāo)；登革病毒核酸檢測(cè)；血清登革病毒抗體檢測(cè)陽(yáng)性；恢復(fù)期血清特異性IgG抗體比急性期有4倍及以上增長(zhǎng)；,影像學(xué)檢查,CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分病例有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)；B超可見肝脾腫大；重癥病例B超可見膽囊一過性增厚，還可出現(xiàn)心包積液、腹腔積液、盤腔積液；CT和MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。,診斷,依據(jù)

14、患者的流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合判斷進(jìn)行臨床診斷；疑似病例、臨床診斷病例、確診病例；確診須有血清學(xué)或病原學(xué)檢查結(jié)果。,重癥登革熱診斷,1.符合典型登革熱的癥狀、體征；2.有下列情況之一者： （1）嚴(yán)重出血：皮膚瘀斑、嘔血、黑便、血尿等； （2）嚴(yán)重血漿滲漏：休克、血液濃縮、心包積液、胸水、腹水、低蛋白血癥等； （3）重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷：嚴(yán)重肝損傷、急性肺損傷、ARDS、急性腎功

15、能不全等。,診斷標(biāo)準(zhǔn),疑似病例：流行病學(xué)資料+臨床表現(xiàn),注：流行病學(xué)資料是臨床診斷不可或缺的依據(jù)。 流行病學(xué)史：凡在流行地區(qū)、流行季節(jié)或15天內(nèi)去過或來(lái)自登革熱流行區(qū)，和/或發(fā)病前5～9天曾有被蚊蟲叮咬史，或居住地有登革熱病例發(fā)生。,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷病例：疑似病例+白細(xì)胞減少、血小板下降確診病例：臨床診斷病例+血清學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性,報(bào)告,發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診登革熱病例應(yīng)在診斷后24小時(shí)內(nèi)填寫報(bào)告卡進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。,鑒

16、別診斷,因臨床表現(xiàn)多樣性，應(yīng)在不同病期與不同疾病相鑒別；發(fā)熱期與流行性感冒、基孔肯雅熱、感冒、鉤體病、腎綜合征出血熱相鑒別；極期與麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病、瘧疾相鑒別；休克病例與敗血癥、過敏性休克相鑒別；鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。,與流行性感冒的鑒別診斷,1、二者的流行病學(xué)資料有區(qū)別，登革熱一定有蚊蟲叮咬史，流行性感冒則不一定；2、實(shí)驗(yàn)室檢查：雖然流感和登革熱都會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增加，但登

17、革熱會(huì)出現(xiàn)血小板數(shù)減少（低于10×109 /L）；3、登革熱腸胃道癥狀（食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等）較明顯，而流感的呼吸道癥狀（咳嗽、流鼻水等）較明顯。,治療,無(wú)特效的抗病毒治療藥物，主要是對(duì)癥治療和支持療法。,治療,1.一般治療 （1）臥床休息，清淡飲食； （2）防蚊隔離至退熱及癥狀緩解； （3）監(jiān)測(cè)神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量； （4）監(jiān)測(cè)三大常規(guī)、電解質(zhì)、

18、血糖、心肌酶、凝血功能及肝腎功能。,治療,2.對(duì)癥治療 （1）退熱：物理降溫為主； （2）補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主； （3）鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對(duì)癥處理； （4）激素使用：中毒癥狀嚴(yán)重者可短期少量使用糖皮質(zhì)激素。,重癥登革熱的治療,監(jiān)測(cè)神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、尿量、血小板等；補(bǔ)液：維持良好的組織器官灌注；抗休克、糾正酸堿失衡；止血等。,預(yù)后,登革熱具

19、有自限性，預(yù)后好；影響預(yù)后因素：既往感染登革病毒史、年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等；登革熱病死率3/10000，死亡病例絕大多數(shù)屬于重型，主要死因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ摺?高州市登革熱定點(diǎn)救治單位,高州市人民醫(yī)院作為高州市重癥病例首選定點(diǎn)救治醫(yī)院；高州市第二人民醫(yī)院為定點(diǎn)后備醫(yī)院。,注：各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及早發(fā)現(xiàn)、診斷重癥病例，及時(shí)轉(zhuǎn)診，并根據(jù)病情需要及時(shí)邀請(qǐng)登革熱醫(yī)療救治專家組進(jìn)行指導(dǎo)、會(huì)診，進(jìn)一步提高重癥病例救治水平。,高州市登革熱診療專

20、家組名單,組 長(zhǎng)：張 武 高州市人民醫(yī)院 感染內(nèi)科 主任醫(yī)師副組長(zhǎng)：吳小玲 高州市疾病預(yù)防控制中心 流行病股 朱伯揚(yáng) 高州市中醫(yī)院 肝病科 副主任醫(yī)師成 員：龍金海 高州市婦幼保健院 兒科 副主任醫(yī)師

21、 蘇海飛 高州市人民醫(yī)院 感染內(nèi)科 副主任醫(yī)師 何 洲 高州市人民醫(yī)院 小兒內(nèi)科 副主任醫(yī)師 馮少林 高州市人民醫(yī)院 內(nèi)科ICU 副主任醫(yī)師 盧旭明 高州市中醫(yī)院 肝病科

22、 副主任醫(yī)師 鄒遠(yuǎn)泉 高州市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 副主任醫(yī)師 李偉成 高州市第二人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 副主任醫(yī)師,預(yù)防,現(xiàn)時(shí)并沒有疫苗來(lái)預(yù)防登革熱；遵循“五早” 防控方針：早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、 早診斷、早隔離、早治療；做好防蚊、滅蚊工作。,預(yù)防,防蚊隔離：登革熱病人入院后，需進(jìn)行隔離治療，是為了隔離病人和蚊子接觸，防止蚊

23、子叮咬后繼續(xù)傳播疾病，造成院內(nèi)感染；只要病人退燒，就不會(huì)再具有傳染性。病人必須使用蚊帳。,1.控制傳染源,預(yù)防,伊蚊可終生攜帶和傳播病毒，并可經(jīng)卵將病毒傳給后代。登革熱的出現(xiàn)與氣候、蚊蟲活躍程度，及當(dāng)?shù)氐姆牢昧Χ扔嘘P(guān)；登革熱不會(huì)人傳人，一定是通過蚊子傳播，因此控制登革熱最有效、最根本的措施就是滅蚊。,2.切斷傳播途徑,預(yù)防,人對(duì)登革病毒普遍易感。自覺做好防蚊、滅蚊工作，強(qiáng)化對(duì)登革熱發(fā)現(xiàn)意識(shí)。,3.保護(hù)易感人群,1、穿著長(zhǎng)袖衣服及

24、長(zhǎng)褲，涂上蚊蟲驅(qū)避藥物；2、裝置蚊帳或防蚊網(wǎng)； 3、使用家用殺蟲劑殺滅成蚊； 4、避免在“花斑蚊”出沒頻繁時(shí)段在樹蔭、草叢、涼 亭等戶外陰暗處逗留；5、防止積水，清除伊蚊孽生地；,日常生活預(yù)防要點(diǎn),日常生活預(yù)防要點(diǎn),6、盡量避免用清水養(yǎng)殖植物；7、對(duì)于花瓶等容器，每星期至少清洗、換水一次，勿讓花盆底盤留有積水；8、把所有用過的罐子及瓶子放進(jìn)有蓋的垃圾桶內(nèi)。將貯水容器、水井及貯水池加蓋；9、將地面凹陷的地方全部