早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷

1、早期肺腺癌診斷進展及特殊類型肺癌診斷,鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 放射科張 欣,個人簡介,鄭州市中心醫(yī)院影像診斷中心副主任、 胸部學(xué)組組長、主任醫(yī)師河南省放射醫(yī)師協(xié)會常委中國肺癌聯(lián)盟肺癌早期診斷委員會委員河南省放射技術(shù)學(xué)會委員中華醫(yī)學(xué)會會員、中國抗癌協(xié)會會員、中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療委員會第一、二屆委員、河南省腫瘤影像診斷學(xué)會委員鄭州市腫瘤放射學(xué)會委員肺部聯(lián)盟胸科之窗核心成員、胸科之窗影像群群主、胸科之窗河南MD

2、T群群主,肺癌的分期與預(yù)后的關(guān)系,凸顯早期肺癌發(fā)現(xiàn)的重要性,腺癌的流行病現(xiàn)狀,腺癌是肺癌中上升比例最高的類型占肺癌發(fā)病人數(shù)的6~12%有逐年上升趨勢女性發(fā)生率高于男性中位發(fā)病年齡~50歲與吸煙無關(guān),肺腺癌的病理新分類,病理學(xué)界定的早期肺腺癌：肺原位腺癌和微浸潤性腺癌。目前認為多數(shù)肺腺癌發(fā)生發(fā)展遵循：AAH--AIS--MIA—浸潤性癌，階梯式進展過程。1999年，WHO病理組織學(xué)首次引入AAH概念。,肺腺癌的IASLC/A

3、TS/ERS分類（2011）,病理新分類的意義,新分類首次由臨床、放射、分子生物學(xué)及病理多學(xué)科共同參與制定。 建議摒棄BAC這一診斷術(shù)語。 將AAH、AIS均歸入肺腺癌的浸潤前病變 首次提出微小浸潤性腺癌的新概念 提出小活檢、細胞學(xué)標本、免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)檢測的處理原則.,原位肺腺癌AIS （ adenocarcinoma in situ , AIS ）,AIS 是指病變直徑≤3 cm，腫瘤細胞完全沿肺泡壁呈貼壁

4、樣生長，無基質(zhì)、血管、肺泡壁或胸膜侵犯的小腺癌。 注：診斷AIS需基于切除標本，而非小穿刺標本 絕大多數(shù)AIS屬非黏液性 理論上講AAH應(yīng)屬癌前病變，并非均發(fā)展成為AIS AIS在薄層CT上常為pGGN，有時部分實變 超過半數(shù)AIS呈惰性生物學(xué)行為,AAH與AIS的關(guān)系,AAH最大徑通常8mm.AAH病灶內(nèi)細胞在肺泡壁上不連續(xù)排列，AIS 的瘤細胞在肺泡壁上連續(xù)排列CT影像

5、：AAH表現(xiàn)為pGGN. ---- AIS 是肺腺癌診斷的重要關(guān)卡。,微小浸潤性腺癌minimally invasive adenocarcinoma , MIA,* MIA被定義為≤3cm的肺部單發(fā)腺癌，以貼壁樣 生長為主且伴有浸潤成分≤5mm 的小腺癌。 * MIA浸潤成分大小定義如下：1.排除貼壁樣生長后，其它成分的大小（如腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀、和/或?qū)嵭陨L方式）或 2.浸潤至基質(zhì)的腫瘤細胞部分。,,IASL

6、C第8版TNM新分期標準,首次提出亞實性結(jié)節(jié)的T分期（pGGN、PSN） 將AIS定義為Tis 將MIA定義為T1mi 建議使用浸潤成分的大小作為T分期 提出了亞實性結(jié)節(jié)大小測量辦法,肺腺癌的影像與病理的對應(yīng)關(guān)系,,,,,,肺腺癌的影像診斷進展,早期肺癌的低劑量CT篩查,低劑量CT的掃描條件： 一般16排以上CT可以采用120KVp、小于60mA、1秒/圈、骨算法重建重建層厚小于3mm、采集時間小于10秒等

7、射線總量小于1mSv.如果機器有迭代算法，掃描條件可以進一步降低（100KVp、40mA射線總量可以低至0,5mSv)。 有效降低射線接受劑量，以便能接受重復(fù)查?。?,,常規(guī)劑量CT2.2mSv,低劑量CT0.35mSv,,,,,,原位腺癌,低劑量CT篩查得到廣泛認可,我國LDCT篩查狀況,AAH(不典型腺瘤樣增生),肺純磨玻璃結(jié)節(jié)pGGN,pGGN的CT特征及病理基礎(chǔ),pGGN的CT特征：局灶性磨玻璃狀結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)內(nèi)血管和支氣管紋理

8、清晰可辨，CT値為-600HU左右。薄層CTpGGN無實性成分，邊緣無毛刺及胸膜牽拉、周圍無微小血管進入，內(nèi)部無微小血管聯(lián)通。 病理上：是肺末梢組織的局灶性增生,A 5mmpGGN B （冠狀面）3年后增大至7mm，邊緣見血管C （矢狀面）結(jié)節(jié)內(nèi)無血管進入。D 顯微鏡下為AAH,,,AIS的CT特征與病理對照,大部分AIS表現(xiàn)為pGGN，與AAH相似。不同處：“腫瘤微血管CT成像征”，即可見磨玻璃結(jié)節(jié)周邊常見橫徑≤2

9、mm微血管移動進入病灶，內(nèi)部還可以出現(xiàn)微血管分支?！澳[瘤細胞沿肺泡壁附壁生長”使肺泡壁進一步增厚，CT掃描見密度進一步增加-600 ～ -430。病理上：AAH病灶內(nèi)細胞在肺泡壁上不連續(xù)排列，AIS的瘤細胞在肺泡壁上連續(xù)排列，形態(tài)多樣(柱立方狀、釘狀、圓頂狀)，但無浸潤表現(xiàn)。,,,,,,原位腺癌,腫瘤血管生成是腫瘤演化、發(fā)展和轉(zhuǎn)移的重要環(huán)節(jié),微血管移動聯(lián)通征,肺部分實性結(jié)節(jié),在磨玻璃病灶中見到密度增加的實變部分，在病理上是腫瘤的浸潤性

10、生長部分。每當(dāng)病變CT值增加100HU 時，也就意味著腫瘤10%增量.CT：從實性結(jié)節(jié)形態(tài)、大小、密度、血管征、周圍邊界細心甄別。 －－Radiology: Volume 263 Number 1— April 2012.,病變大小變化及病理類型之間關(guān)系,實體成分與肺癌病理學(xué)類型之間的相關(guān)性,肺微浸潤腺癌的ＣＴ特征、病理基礎(chǔ),MIA被定義為≤3cm的肺部單發(fā)腺癌，以貼壁樣生長為主且伴有浸潤成分≤5mm 的小腺癌。ＣＴ： ≤

11、5mm 的實性浸潤灶；腫瘤微血管CT成像征（移動血管橫徑≥２ｍｍ，內(nèi)部血管聯(lián)通更豐富）；外緣可見細小毛刺、內(nèi)部亦可見空泡征及細支氣管充氣征。,亞實性結(jié)節(jié)大小測量辦法,病理大小評估ＣＴ上肺結(jié)節(jié)大小評估：　１.使用１ｍｍ層厚的連續(xù)ＣＴ圖像?。?所有測量均在肺窗下進行　３.精確至ｍｍ?。?對于實性結(jié)節(jié)和純ＧＧＮ，同時記錄最大層面的長徑和短經(jīng)，分期則采用長徑?！。?對于ＰＳＮ，除了腫瘤最大層面的長徑和短經(jīng)，還需測實性成分最大層面長徑

12、，分期時采用實性成分長徑。,微小肺癌的臨床應(yīng)對策略,外科（胸腔鏡）治療立體定向消融放療（ＳＡＢＲ）射頻消融治療,肺腺癌的多種表現(xiàn)形式,1.孤立結(jié)節(jié)型-毛玻璃型,病變多1~2 CMI或II類毛玻璃陰影中心沒有更高密度核心邊界清晰自然,圓或橢圓形肺血管自然呈現(xiàn)時間穩(wěn)定性好CT-PET FDG攝取值低應(yīng)與非典型腺瘤樣增生（AAH）鑒別(依靠病理)胸腔積液30%,Atypical adenomatous hyperplasi

13、a,Noguchi type A adenocarcinoma localized,cryptogenic organizingPneumonia（COP）,reversed halo sign T1 N0 bronchioloalveolar carcinoma (腺癌),鑒別診斷,軍團菌肺炎,鑒別診斷,肺毛細血管畸形,鑒別診斷,2-實性（部分實性）結(jié)節(jié)型,1~3CM類似腺癌的瘤周征象II類毛玻璃的中心有高密度核心空泡

14、征部分為中等邊緣清晰程度或周圍伴有毛玻璃影時間穩(wěn)定性較好CT-PET低到中攝取值胸腔積液50%,Noguchi type B adenocarcinoma (localized BAC with foci of alveolar collapse),Noguchi type C adenocarcinoma,AAH,腺癌,,腺癌,腺癌,腺癌,Noguchi type D adenocarcinoma,3.肺炎樣型（肺葉實變型）,

15、急性炎癥樣（影像）,慢性炎癥樣（病變發(fā)展）不完全累及整個肺葉干性支氣管(常見)支氣管粘液栓(較少見)支氣管部分狹窄(少見)胸膜凹陷(-)臨近胸壁侵犯(-)伴有其它肺內(nèi)病灶不診斷此型,4.肺炎樣型（毛玻璃型）,鋪路石征一個或一個以上肺葉受累反相斑駁分布（相對于PAP肺外周到中帶）均質(zhì)性較差(相對于PAP)具有主病灶胸膜凹陷(-)臨近胸壁侵犯(-),Diffuse mucinous bronchioloalveol

16、ar carcinoma,BAC,PAP,PAP,Sarcoidosis,NSIP,肺出血,肺炎,5.彌漫結(jié)節(jié)型-普通彌漫結(jié)節(jié)型,病變 3mm~2cm分布無特異性實性結(jié)節(jié)中等邊緣銳利度圓形多,多形少有/或無主病灶,BAC,6.彌漫結(jié)節(jié)型-微小結(jié)節(jié)型,病變1mm~3mm分布無特異性實性結(jié)節(jié)邊緣(不易評估)，軟于TB肉芽腫結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)大小略有不同少許細間質(zhì)增多(小葉核或小葉內(nèi))少有/或無主病灶需與TB、BOOP、結(jié)節(jié)病

17、鑒別,TB,TB,鑒別診斷,細支氣管炎／機化 (BOOP),結(jié)節(jié)病,鑒別診斷,7.彌漫結(jié)節(jié)型-環(huán)形結(jié)節(jié)型,病變3mm~2cm分布無特異性厚壁環(huán)形(甜甜圈)，含有少量實性結(jié)節(jié)中等銳利度的外邊緣和內(nèi)邊緣洞內(nèi)分隔空腔內(nèi)含氣,不含液體少有/或無主病灶需要與轉(zhuǎn)移性腺癌、腺鱗癌鑒別,腺癌轉(zhuǎn)移（結(jié)腸癌）,腺癌,曲霉菌肺炎　腦膿腫,8.彌漫結(jié)節(jié)型-彌漫毛玻璃型,2~4cm分布無特異性花瓣樣形狀或類圓形，無楔形中等銳利度的邊緣支氣管

18、通氣或細支氣管閉塞有/或無主病灶不含有微小結(jié)節(jié),9.間質(zhì)樣型,十分少見的類型毛玻璃和間質(zhì)增粗樣陰影混合進而間質(zhì)陰影占優(yōu)勢最終囊性蜂窩形成病變分布的對稱性差臨床信息為影像診斷提供幫助,腺癌伴有淋巴道轉(zhuǎn)移,腺癌,ANCA相關(guān)血管炎,結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移,膽管癌肺轉(zhuǎn)移,10.間質(zhì)樣型-囊樣變,病變局限在某一肺葉囊腔較大分隔厚度不一致少數(shù)不規(guī)則實變參雜期間外界不容易確定復(fù)合其它類型BAC較易診斷，單獨出現(xiàn)難以診斷(應(yīng)積極獲得病理

19、),05-5-13,05-9-1,06-10-31,07-4-3,11.混合型,出現(xiàn)兩類型的病變約25%出現(xiàn)兩種以上類型病變約3%混合型因其同時出現(xiàn)兩類型或更多的類型病變，使診斷變得容易出現(xiàn)主病灶的類型實際上也可認為是特殊的混合型,腺癌不同類型－不同階段,CT-PET診斷肺腺癌的價值,僅有不足50%的肺腺癌有陽性表現(xiàn)原因腫瘤組織對FDG低攝取,較低生物活性腫瘤成分少瘤體硬化當(dāng)CT-PET陰性時, CT成為主要診斷手段之一

20、,Adenocarcinoma FDG PET ：focus of high glucose uptake,FDG PET ： little glucose uptake (arrowhead),囊腔類肺癌,：,一、肺大泡型肺癌,肺大泡型肺癌,,肺大泡型肺癌,肺大泡型肺癌,肺大泡型肺癌,肺大泡型肺癌,二、囊腔型肺癌,囊腔型肺癌,囊腔型肺癌,囊腔型肺癌,囊腔型肺癌,囊腔型肺癌,囊腔型肺癌,囊腔型肺癌,囊腔型肺癌,實性肺癌+薄壁囊腔,