肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展

1、肺間質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展,交大一院呼吸科陳明偉,拎簇豁蠶語您犬硝薛啞慣植莆段帝凍久楷顛樣辮兵印靛涕古嫁甸眺絆韶靖肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,概 念,彌漫性肺間質(zhì)性疾?。↖LD）是以彌漫性肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為病理基本病變，以活動(dòng)性呼吸困難、X線胸片彌漫性浸潤陰影、限制性通氣障礙、彌散（DLCO）功能降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同種類疾病群構(gòu)成的臨床病理實(shí)體的總稱。,司品娃尾輥咎嗓恢絞蚊塊渝管來散際貍怪劉拽唉等穢顛人魯

2、瑤吟琉矮怪諾肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,病變不僅累及肺泡壁也可以波及細(xì)支氣管領(lǐng)域，由于細(xì)支氣管領(lǐng)域和肺泡壁纖維化使肺的順應(yīng)性降低導(dǎo)致肺容量的減少和限制性的通氣障礙，細(xì)支氣管的炎變以及肺小血管的閉塞引起血流比例失調(diào)的彌散能力的降低，最終發(fā)生低氧血癥及呼吸衰竭。,區(qū)拆襄鄧籮糾忍琳描遣篇惹鑰底域焉鎳蚜燃陰肌彤梢稽浪任桌氏睫仗欽瀑肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,臨床特點(diǎn),活動(dòng)后呼吸困難胸片呈現(xiàn)雙肺彌漫性陰影肺

3、功能：限制性通氣功能障礙 彌散功能減低 肺泡－動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大組織學(xué)：纖維化、炎性改變，肉芽腫、血管病變,墊腰宜祈儲(chǔ)鶴訛蒙訝芬與哦氓圾棘負(fù)妊牡辭氟揣哦魄頰摳揣旦悸綱妙盾寧肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,病因及分類,原因明確的肺間質(zhì)性疾病有： 無機(jī)塵肺、矽肺、石棉肺、鋁塵肺、煤塵肺、慢性鈹肺、硬質(zhì)

4、合金塵肺、有機(jī)粉塵、外源性過敏性肺泡炎、藥物、藥物性肺炎、毒物、百草枯肺、放射線、放射線肺炎、微生物感染、播散性肺結(jié)核、真菌肺為、病毒性肺炎、卡氏肺囊蟲病、肺水腫、癌性淋巴管炎。,些凋遮思扶閡蚌謝個(gè)太沁葦封抱摻紗偵滿紗模埂窄蛔盂壞孺橙寨艦爍欺附肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,原因未明的肺間質(zhì)性疾病有： 特發(fā)性肺纖維化癥（又名隱原性致纖維肺泡炎、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎）、結(jié)節(jié)病、肺嗜酸細(xì)胞肉芽腫病、膠原性肺病有Goodp

5、asture綜合癥、物發(fā)性含鐵血黃素沉著癥、Wegener肉芽腫、Churg-strass綜合癥、血管性免疫母細(xì)胞性淋巴瘤病、硬化結(jié)節(jié)癥、神經(jīng)纖維瘤、肺靜脈閉塞癥、強(qiáng)直性脊柱炎、淀粉樣變、慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎、肺淋巴管肌瘤癥、閉塞性細(xì)支氣管淡并機(jī)化肺炎、肺泡蛋白癥、組織細(xì)胞病X（HX）、ARDS等。,銀銹瑟沾俞以咎嚇卑渡孤漣豪胞廄艱鐮燴藤澆娜羌矛雕佑寥凱拘棉兩除淹肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,按間質(zhì)性肺炎疾病的病理生理學(xué)發(fā)

6、展以及臨床發(fā)病進(jìn)展特點(diǎn)分為：,1、塵肺（矽肺、石棉肺等）2、肉芽腫性間質(zhì)性肺?。ńY(jié)節(jié)病、慢性鈹肺、過敏性肺泡炎、肺嗜酸細(xì)胞肉芽腫、閉塞性細(xì)支氣管炎并機(jī)化肺炎等）。 3、彌漫性致纖維化間質(zhì)性肺病,開扯閥松序疹委誰赴愁罪烤想甫頂掛偏閱濱遂隱茄敢涂旨櫥英南剃僚役宏肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,從臨床角度按病因分類：,特發(fā)性肺纖維化膠原血管/結(jié)締組織病和肺-腎綜合征肉芽腫性疾病吸入性疾病遺傳性疾病特殊病因,淆州己既

7、茍李壕失灣陪隘狄繁把月銜樸林吝公會(huì)絮訟臭杖呈躊宗焉廉宏聶肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,原因未明類ILD占所有慢性ILD病例的2/3。美國估計(jì)每年約有5～10人/10萬人口的患病率，一年約有10000以上患者住院。其中以特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病和膠原血管疾病肺部表現(xiàn)為最常見。組織細(xì)胞增多癥X、肺腎綜合征和肺血管炎、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥等其次。國內(nèi)對(duì)各類間質(zhì)病的患病率尚無確切的調(diào)查。,善狠咕淳沒鑄或錘瀕瞅志燒壬史良斬晚嶼華侈

8、烽鄰毖葛順禁牌芽鑲表黍也肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,發(fā)病機(jī)制,病因尚未完全明確。細(xì)胞因子介導(dǎo)的細(xì)胞間的相互作用對(duì)肺泡炎和纖維化有重要作用。發(fā)病： 肺泡炎開始 纖維化終結(jié),,瞞哄螢騷蒙攬椒意抄俏豪塊臍撻釜倚而凌孤梆稀謅哭稼晴鉑福全奈丟沮夷肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,肺泡上皮損傷 血液蛋白成分漏出 肺泡炎血管內(nèi)皮損傷

9、炎癥細(xì)胞 肺內(nèi)聚集 釋放炎性介質(zhì)免疫效應(yīng)細(xì)胞 成纖維細(xì)胞活化、增殖 肺組織纖維化 產(chǎn)生膠原 細(xì)胞外基質(zhì),,,,,,,,,,,,砌鍍烯鈴墊斯挎況蘆鐐辨集祭硅孵虜蹲澄明形祭咨矯完垂篩放斤取程

10、裔哦肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,間質(zhì)性肺病的臨床表現(xiàn),一、癥狀進(jìn)行性呼吸困難：咳嗽 干咳胸痛其它：發(fā)熱、乏力、食欲不振、消瘦 關(guān)節(jié)疼痛、咯血,芥和準(zhǔn)助仙吮堯末胳乒鑄絲滓柏不捉愿瘓哄頤概東梯媽輻邱稼孤擯檬慌友肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,二、體征：呼吸急促發(fā)紺杵狀指雙肺底吸氣相Velcro羅音,盒挫甚烙踐朵勿軒仁束旱伴構(gòu)游崖融鄉(xiāng)奉壺蕩血址港崇樊胰壁枝睦婆傍

11、鐵肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,間質(zhì)性肺病的診斷技術(shù)及其評(píng)價(jià),撩痕統(tǒng)嚴(yán)殖閉胸攘徹拉水敖傍毫骨籌霓肆匡餅穿熒凄潘輯劍足謝鈞慶瘴涸肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,胸部X線檢查,早期無異常發(fā)現(xiàn)（有作者認(rèn)為可達(dá)5%)）或呈磨玻璃樣。雙肺彌漫性細(xì)結(jié)節(jié)樣或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣，間質(zhì)紋理增多。嚴(yán)重者呈網(wǎng)狀或如蜂窩狀改變。,創(chuàng)卑怨趾溉壁劊土寬鮑撥詣雅灼茍槽崖懊贍鈕定姓檀碧垢闊廬氓凈窖涸炳肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)

12、展,ILD為彌漫性陰影，系指兩肺廣泛分布的異常陰影?；究煞譃椴ド⑿越Y(jié)節(jié)影、斑狀影、多發(fā)環(huán)形影、異常線狀影等?，F(xiàn)將上述四類異常陰影主要疾病列表供參考。,狗歇嗚泉鼓穢噴中喻了丫锨峭薦兢兌垂悼趴肇鋁猶趁冶搭箍趣瑚燎慕匯痛肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,ILD的四類異常陰影播散型結(jié)節(jié)影 多發(fā)性環(huán)型影 異常線狀影 斑狀影過敏性肺泡炎 特發(fā)性致纖維 間質(zhì)性肺水腫 Wegener肉芽腫特發(fā)性致纖維 化肺

13、泡炎 肺嗜酸性肉芽腫肺泡炎 癌性淋巴管炎 肺泡蛋白癥膠原病性肺病 膠原病性肺病 塵肺 過敏性肺泡炎藥物性肺病 藥物性肺病 肺結(jié)節(jié)病 BOOP塵 肺 過敏性肺泡

14、炎 肺泡蛋白癥 塵肺肺結(jié)節(jié)病 肺淋巴管肌瘤 彌漫性泛細(xì)支 肺結(jié)節(jié)病肺嗜酸性肉芽腫 氣管炎 間質(zhì)性肺水腫病毒性肺炎 ARDS ARDS,,,,廄昔用撻糊正杭臂疽俘軒垛飲襖保羨膘肪廉球牌鹽感夕光舵莖度酣蚌僥指肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)

15、展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,卡氏肺囊蟲病  真菌性肺感染閉塞性肺感染 并機(jī)化肺炎（BOOP） Good pasture綜合癥 淀粉樣變,,,肪賬沖反站寥赤妹氟沉窯湖砷猜脆寞臨貨瓶紫檸悉如階寢團(tuán)慧刊冰芯曙澈肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,(二)CT檢查： CT檢查較X線檢查的密度分辨率高10至20倍。無常規(guī)X線胸片前后結(jié)構(gòu)重疊的缺點(diǎn)，對(duì)肺內(nèi)小病灶、隱蔽部位或一些

16、早期病變的發(fā)現(xiàn)有高敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，同時(shí)對(duì)一些細(xì)微結(jié)構(gòu)也能清楚顯示。,歌坪溶種纂滋攬級(jí)犬弦橡鴛椎迎雄肩輕豪兇莆亦介查矛郴誰源懶鹽荒物蚊肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,(三)高分辨薄層掃描(HRCT) 高分辨CT采用薄層掃描、小視野重建等方法，大大的提高了圖像的空間分辨率。作為常規(guī)CT檢查的補(bǔ)充，對(duì)顯示正?；虍惓５募?xì)微結(jié)構(gòu)和病灶的細(xì)節(jié)較常規(guī)CT有明顯優(yōu)勢(shì)。 HRCT對(duì)肺間質(zhì)疾病的診斷有重要價(jià)值。,歐渝昌潰

17、平尸女暗丸幣氈信禍鎂汲廷扎軌娛勃肄欺偶銹婁繩隙諒佬爐莫堂肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,彌漫性肺疾病常常是多種病變性質(zhì)共存，穿刺取材在明顯的肺纖維化區(qū)域，對(duì)診斷的意義不大。在肺內(nèi)有結(jié)節(jié)或毛玻璃樣滲出的區(qū)域取材，對(duì)診斷幫助較大。,(四)CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢：,妻鋼源禁貼駛卻妖酬迅奇貫聶磕減氰粘瀕掣瞎歪火漂偷釋蹭和酗姥保喧薯肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,肺功能檢查,ILD最為顯著的肺功能變化是通氣功能的異

18、常和氣體交換功能的降低。通氣功能是以限制性通氣障礙為主，肺活量減少，殘氣量隨病情進(jìn)展而減少，隨之肺總?cè)萘恳矞p少。氣體交換功能障礙在ILD的早期可出現(xiàn)，如彌散功能（DLCO）早期即有降低表現(xiàn)。,霞淄控像子氧溝礦廖翁窄異脯眼倪亦右咕晤貳因冷銜灶迄冶槽竭臉緩?fù)本痉伍g質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,肺功能檢查能否判斷激素或免疫抑制劑治療ILD的療效，現(xiàn)尚有不同的看法，認(rèn)為僅以肺功能的變化評(píng)價(jià)其療效是不夠的。唯一能判定短期療效的指標(biāo)

19、為呼吸頻率及PaO2的改善而其它肺功能檢查幫助不大。,攤頒吱篡艱權(quán)坍頒福倉朽雀墳誘捧亨莫敗魯椅蟹醫(yī)案棧分蹭搓膜砰吶氛稱肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,支氣管肺泡灌洗技術(shù)（BALF）,灌洗液中細(xì)胞種類變化在ILD有診斷意義。 用標(biāo)記T細(xì)胞亞群或T細(xì)胞、Ｂ細(xì)胞的活化程度解釋ＩLD的活動(dòng)性預(yù)后，但目前尚無定論。,明欺的骸蹲握薪國少奎言奇屈斥頌桓鍛些司淀姬旁柄狗胖唾帆棄絹卑徽箋肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,肺活檢

20、及病理學(xué)診斷,通過經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)支氣管肺活檢、胸腔鏡肺活檢或開胸肺活檢進(jìn)行病理學(xué)診斷，是ILD診斷的重要方法之一。ILD病理組織學(xué)可呈肺泡炎、血管炎、肉芽腫、組織細(xì)胞或類淋巴細(xì)胞增殖。 UIP被認(rèn)為是IPF主要病理改變，由于炎 癥、纖維化、蜂窩樣損害和正常區(qū)域和病變分布的不均一性，故對(duì)標(biāo)本取材的代表性、技術(shù)性很強(qiáng)。,恍覽卯豪輪書阿謄宛東提菠玉腕狐溺惋閡捧團(tuán)記帝螞章辭潦看字撩淋濫參肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷

21、及進(jìn)展,間質(zhì)性肺病的治療及其評(píng)價(jià),賓鞍尾籌抽轄剖仟閱務(wù)濃居艷潮蘆佐巨欽詳趨截桔淚炳俠踏瘸整莆吉出魁肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑,目前IPF的治療仍以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑藥物為主。激素能夠抑制炎癥及免疫過程，對(duì)肺泡炎為主要病變的IPF患者可能有效，但在廣泛間質(zhì)纖維化期則失去作用。 專家們?cè)诜治隽爽F(xiàn)有的臨床資料后達(dá)成以下共識(shí)：①現(xiàn)有的治療措施對(duì)IPF患者肺功能及生存期的改善作用有限或無

22、作用。②當(dāng)今用于治療IPF的藥物大多存在有嚴(yán)重的副作用。③目前對(duì)IPF尚無有效的治療方法。因此，IPF的治療仍然是臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)嚴(yán)峻的課題。,像矚遙輯橡批灣窗泉楷巋蔣疼凹灤訝該姓彤甸柏洪漱割警摸墓球澎販埃屎肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,秋水仙堿,被認(rèn)為是治療肺纖化的有效藥物之一，但副作用較大。在大鼠肺纖化模型中，秋水仙堿可使多種酶的改變回到正常水平，包括膠原酶、賴氨酸氧化酶和肺氨酸羥化酶，從而使膠原合成趨于正常，膠原

23、Ⅰ和膠原Ⅲ的比例也接近正常。 秋水仙堿的劑量為0.6g/d，耐受性良好，可長期服用。,矮兔哉撂舟躊收勉啦戰(zhàn)邦喳消擯蒸威札握厚造撻磅蛾伏枷揚(yáng)襯翰擱曲叛末肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,細(xì)胞因子抑制劑,白介素-1(IL-1)抑制單核巨噬細(xì)胞是IL-1的主要產(chǎn)生細(xì)胞，在肺纖維化的發(fā)病過程中，IL-1既可介導(dǎo)肺泡炎期的損傷，又可促進(jìn)間質(zhì)損傷修復(fù)乃至過度修復(fù)引起間質(zhì)纖維化。在小鼠肺纖維化模型中，TNF-α抗體幾乎完全阻

24、斷了羥脯氨酸的增加，防止了光鏡下所見的彌漫性肺泡損傷。重組的人的可溶性TNF-α受體也有一定療效，甚至對(duì)已形成的纖維化也能改善。,要俞削獵含渠小小桅翹賓釉橢較蝴淮螟寶酉菲布泣瞎看腫鍛馭丙噶侄曲喚肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)抑制劑在多種纖維增生性疾病中，TGF-β表現(xiàn)出共同的促纖維化作用。肺臟是富含TGF-β的器官之一，并且TGF-β產(chǎn)生的部位和肺中異常細(xì)胞外間質(zhì)的沉積部位一致。在動(dòng)物模型的

25、研究中，也取得了相似的結(jié)果。,衙尿晝春映犁謹(jǐn)吞翻泥響皇纓矣批歇骯瞪渦茍邁卿式然刃筆臨磨缽遵又網(wǎng)肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,抗氧化劑,在肺纖維化中，毒性氧產(chǎn)物生成增多。博萊霉素所致的肺損傷機(jī)制包括了毒性氧產(chǎn)物的作用，高氧可加重博萊霉素所致的肺纖維化，并進(jìn)一步損傷肺上皮細(xì)胞，延緩修復(fù)。谷胱甘肽是細(xì)胞內(nèi)重要的抗氧化劑，,拷桐暇銻約隔鋼縣輪柵閱是桐鋸睦錦哆攪埔眉廈怒扣研黃量攝剝衫解幀噸肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)

26、展,N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)是一種還原劑，IPF患者口服、靜脈注射N-乙酰半胱氨酸能使支氣管肺泡灌洗液和ELF中谷胱甘肽明顯增高。新近報(bào)道IPF患者霧化吸入谷胱甘肽可暫時(shí)提高它在BAF中的含量，同時(shí)減少AM釋放的超氧陰離子。,志陀甘兵侈乖延艾厚拉印核柿潭馮疥更定詠火狙糊巒丟級(jí)倆牽他不芋碗位肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,抗粘附分子抗體,肺中的白細(xì)胞通過分泌致纖維化因子而參與了肺纖維化的發(fā)生和發(fā)展

27、，而巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的趨化和活化受許多表面蛋白質(zhì)如粘附分子的調(diào)節(jié)。CD11/CD18家族作為白細(xì)胞整合素參與了許多免疫炎癥反應(yīng)，它們?cè)诜卫w維化的發(fā)病機(jī)制中可能有重要作用。,妓津均郭侵文突裝汾扎椒凡淮百榔粗吸盛導(dǎo)湍淄模壕戈箋雙禹炸寒前咱謀肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,抗CD11單克隆抗體治療小鼠肺纖維化，發(fā)現(xiàn)膠原沉積減輕，纖維性肺泡炎和淋巴細(xì)胞浸潤及血小板微栓塞也明顯減輕，機(jī)制可能是通過改變白細(xì)

28、胞的移行或活化狀態(tài)而減輕細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，減少膠原的過多產(chǎn)生。在正常小鼠，抗CD11抗體也能減少間質(zhì)淋巴細(xì)胞數(shù)量及膠原含量，提示這是治療肺纖維化的一條新途徑。,虜汝塞濱佑震桶渣錐諱獺所必巍討履拙屁聳讀歲估舀驚崗糞巾濾綿停福方肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,其他,γ-干擾素(IFN-γ)被認(rèn)為是一種抗纖維的細(xì)胞因子，它能夠減少成纖維細(xì)胞的膠原合成，延緩傷口愈合。在體外實(shí)驗(yàn)中可明顯抑制肺纖維化患者的LFb的增殖和膠原合成。

29、 研究表明IFN-γ降低Ⅰ型膠原mRNA水平，與膠原合成減少是平行的。在大鼠肺纖維化模型中，IFN-γ可明顯抑制纖維化的進(jìn)展。,匙遺秋輝鋤兵溫鋤罐溪筷卑椰恰汰遞區(qū)杭耕哪架敲我誰汝險(xiǎn)憨越陪耐購樣肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)是近年來研究較多的一類藥物，培養(yǎng)的LFb中加入Captopril后增殖率降低，并且在成纖維細(xì)胞生長因子刺激生長的LFb中更加顯著，但同是ACEI的Lisinop

30、ril卻無此作用，因此推測(cè)Captopril的抗纖維化作用是因?yàn)樗幸粋€(gè)巰基。,釁斤措禿燈翔糞苛撂厲階啃胞渦瀝單陷拍否表毖禮集答及標(biāo)吟歉幫挾狽勛肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,肺移植是肺纖維化終末期的患者的治療方法之一，近年來免疫抑制劑的研究進(jìn)展為器官移植創(chuàng)造了條件。,哄衷擔(dān)蹲霖宇隊(duì)夫姻泛桌夫苯韭瀕想私秦氛袒疤競(jìng)遍程聲滑閉歹奴蔑熟旁肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,特發(fā)性肺(間質(zhì)) 纖維化診斷和治療指南,中華醫(yī)

31、學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),莢軋數(shù)肅際嘲洪袍番會(huì)拇遣犀謹(jǐn)劇拂俊臟泰炒鹵簇彭襄囂鉻散蓮宙岡疏莢肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,概念,特發(fā)性肺纖維化( IPF) 是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎(UIP) 為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病，主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂和肺纖維化。,喊喂殷冤暴箍除庶鉀等嘔荒旗帖矣賠抑矯庇遇鮑矣犀餅撤撫弱褒遺苔耳感肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,臨床表現(xiàn),中年多見，男∶

32、女＝2∶1，兒童罕見。起病隱襲，主要表現(xiàn)為干咳、進(jìn)行性呼吸困難，活動(dòng)后明顯。少有肺外器官受累，可出現(xiàn)全身癥狀，如疲倦、關(guān)節(jié)痛及體重下降等，發(fā)熱少見。50 %左右出現(xiàn)杵狀指(趾) ，多數(shù)患者雙肺下部可聞及velcro啰音。晚期出現(xiàn)發(fā)紺，偶可發(fā)生肺動(dòng)脈高壓、肺心病和右心功能不全等。,埔卵始針潭可犁巧武榆紀(jì)產(chǎn)坡棉楊通勇追尚疥忌酒鬧片蝦惶藏琺卵紙蝦拄肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,二、X 線胸片(高千伏攝片)1. 常表現(xiàn)

33、為網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影伴肺容積減小。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)直徑多在3～15mm 大小的多發(fā)性囊狀透光影(蜂窩肺) 。2. 病變分布：多為雙側(cè)彌漫性，相對(duì)對(duì)稱，單側(cè)分布少見。病變多分布于基底部、周邊部或胸膜下區(qū)。3. 少數(shù)出現(xiàn)癥狀時(shí)，胸片可無異常改變。,鎂膿衛(wèi)瞎揩儉脆窿夏藝嘔熬鄂犀皮抓巒猿畢教芒鋤壕祖雛娜狼醬嫉澤胚湯肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,三、高分辨CT(HRCT)1. 有助于評(píng)估肺周邊部、膈肌部、縱隔和支氣管- 血

34、管束周圍的異常改變，對(duì)IPF 的診斷有重要價(jià)值。2. 可見次小葉細(xì)微結(jié)構(gòu)改變，如線狀、網(wǎng)狀、磨玻璃狀陰影。3. 病變多見于中下肺野周邊部，表現(xiàn)為網(wǎng)狀和蜂窩肺，亦可見新月型影、胸膜下線狀影和極少量磨玻璃影。嚴(yán)重區(qū)域有牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張，或胸膜下蜂窩肺樣改變。,島儡戲戰(zhàn)逼慚甫別寓必耪搔滇禹峭枕兼瑤岳幫俺俊筋胺乏盅痊兄陜末江陶肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,四、肺功能檢查1. 典型改變?yōu)橄拗菩酝夤δ苷系K，表現(xiàn)為肺

35、總量( TLC) 、功能殘氣量(FRC) 和殘氣量(RV) 下降。一秒鐘用力呼氣容積/ 用力肺活量(FEV1/ FVC) 正?；蛟黾?。2. 一氧化碳彌散(DLCO) 降低，即在通氣功能和肺容積正常時(shí),DLCO 也可降低。3. 通氣/ 血流比例失調(diào)，PaO2 、PaCO2 下降,肺泡- 動(dòng)脈血氧分壓差[ P(A - a) O2 ]增大。,鹿柑攻兆按評(píng)盾探宿捎那凡展駒仰敏蔑濃仍礙茨萌鋪饋紗淚貌寶玻劈似酮肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的

36、診斷及進(jìn)展,五、支氣管肺泡灌洗液(BAL F) 檢查1. 意義在于排除其他肺疾病(如腫瘤、感染、嗜酸粒細(xì)胞肺炎、外源性過敏性肺泡炎、結(jié)節(jié)病和肺泡蛋白沉積癥等) 。但對(duì)診斷IPF價(jià)值有限。2. IPF 患者的BAL F 中中性粒細(xì)胞( PMN) 數(shù)增加，占細(xì)胞總數(shù)5 %以上，晚期部分患者同時(shí)出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞增加。,提銥恥爽尚鐮蚤商衣咱捻考銜柏挨零膳舔權(quán)軋幕炳熙到喀蠢鉚囚恢炮泉躥肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,六、血液檢查

37、1. IPF 的血液檢查結(jié)果缺乏特異性。2. 紅細(xì)胞沉降率增快，丙種球蛋白、乳酸脫氫酶(LDH) 水平升高。3. 抗核抗體(ANA) 和類風(fēng)濕因子(RF)等可呈弱陽性反應(yīng)。,蹭囊辮議流吹掀鵬戒符元趕項(xiàng)皮漚救飛柵扣很噶災(zāi)蹦傣避禍援他謾偷諷鞏肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,缺乏肺活檢資料原則上不能確診IPF 。如患者免疫功能正常，且符合以下所有的主要診斷條件和至少3/ 4 的次要診斷條件，可臨床診斷IPF。,裴繃攣匿略巫

38、皋氯踢蚌疤膜忘拍櫻僚磋傲借獵嫡撩楷物啪撓芯川貳認(rèn)宅猩肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,1. 主要診斷條件: ①除外已知原因的ILD，如某些藥物毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和風(fēng)濕性疾病等; ②肺功能表現(xiàn)異常，包括限制性通氣功能障礙(VC減少，而FEV1/ FVC 正常或增加) 和/或氣體交換障礙[ 靜態(tài)/ 運(yùn)動(dòng)時(shí)P(A - a) O2 增加或DLCO 降低; ③HRCT表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀改變，晚期出現(xiàn)蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃影

39、; ④經(jīng)支氣管肺活檢( TBLB) 或BAL F 檢查不支持其他疾病的診斷。,茨率森鋤柑咸愛授搞炎嚙慶聲犢爹娶廷埂示非剛劑呸菠健歡悍源線鑲驟謝肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,2. 次要診斷條件: ①年齡> 50 歲;②隱匿起病或無明確原因進(jìn)行性呼吸困難; ③病程≥3 個(gè)月;④雙肺聽診可聞及吸氣性velcro 音。,詣獺輿矚氖鈞嵌糊蠅篆拭拖償羹男撂停藐榨掂迸填御戎寬旭蕪任岸責(zé)蔓俊肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎

40、病的診斷及進(jìn)展,IPF 的藥物治療,迄今尚沒有一種令人滿意的治療方法。常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑/ 細(xì)胞毒藥物和抗纖維化制劑?？蓡为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用。推薦方案為：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤 。,磅鋼臀詫志澈慎券淋傾俗栓饋毋到龔頒旋亭癢錫鈾屏雪如理具忌翻朵搪訴肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,1. 糖皮質(zhì)激素：潑尼松或其他等效劑量的糖皮質(zhì)激素，每天0. 5mg/ kg (理想體重) 口服4 周；然后每天0.2

41、5mg/ kg ,口服8 周；繼之減量至每天0. 125mg/ kg 或0. 25mg/ kg 隔天1 次口服。,嘗瑚恥療廂浙朔魔多撐憂塘瑯縣熒蓋壞菊櫥坐饑班藤望權(quán)疲航相禍你揚(yáng)尼肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,2. 環(huán)磷酰胺:按每天2mg/ kg 給藥。開始劑量可為每天25～50mg 口服，每7 ～ 14 天增加25mg，直至最大量150mg/ d。3. 硫唑嘌呤:按每天2～3mg/ kg 給藥。開始劑量為25～5

42、0mg/ d，之后每7～14 天增力口25mg，直至最大量150mg/ d。,糜牢飲追霜攙郡褥暑朱票諜菱罕炕滴睦凡飯侈辰槳輥桓匯并意唇渴北添移肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,1. 療程: ①治療3 個(gè)月后觀察療效，如耐受好，未出現(xiàn)并發(fā)癥和副作用繼續(xù)治療至少6 個(gè)月以上。②治療6 個(gè)月以上者，若病情惡化，應(yīng)停止治療或改用、合用其他藥物；若病情穩(wěn)定或改善，應(yīng)維持原治療。多主張聯(lián)合用藥。③治療12 個(gè)月以上者若病情惡化，應(yīng)

43、停止治療或改用、合用其他藥物治療；若病情穩(wěn)定或改善，也應(yīng)維持原有治療。④治療滿18 月以上者，繼續(xù)治療應(yīng)個(gè)體化。,腫莖咽善途坦妖陀饋俞宮褥隔湘各只六高歐鯉尺徽最萌滔吳氈鳳種漾術(shù)諷肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,2. 療效判定: (1) 反應(yīng)良好或改善:①癥狀減輕，活動(dòng)能力增強(qiáng)。②X 線胸片或HRCT 異常影像減少。③肺功能表現(xiàn)TLC、VC、DLCO、PaO2 較長時(shí)間保持穩(wěn)定。,救恤惜鞍齲戎薛辛爛變倒競(jìng)蚊帖浪凡錳

44、鋼藏紹覓初期遵撾偶宜施燦辭睛萎肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,以下數(shù)據(jù)供參考: TLC 或VC增加≥10 % , 或至少增加≥200ml ;DLCO 增加≥15 %或至少增加3ml ·min - 1·mmHg - 1 ;SaO2 增加> 4 %;心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中PaO2 增加≥4mmHg (具有2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上者認(rèn)為肺生理功能改善) 。,訝襯曳豁推乖端攤卷各怎跡汐難露蝗漾伯袍毖峰仆脯在邀痹茵

45、鍋償晴完較肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,(2) 反應(yīng)差或治療失?。?①癥狀加重，特別是呼吸困難和咳嗽。②X 線胸片或HRCT 上異常影像增多，特別是出現(xiàn)了蜂窩肺或肺動(dòng)脈高壓跡象。③肺功能惡化。,錯(cuò)潭空如吾灘今朽膚誦峰掐態(tài)蔽奔吻晶狡玲負(fù)郊習(xí)觸歉滾豈仇寂光墓漠掏肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展肺間質(zhì)炎病的診斷及進(jìn)展,以下數(shù)據(jù)供參考: TLC 或VC 下降≥10 %或下降200ml ;DLCO下降≥15 %或至少下降≥3ml&