肺霉菌病msct診斷

1、肺霉菌病MSCT診斷,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科李銀官,2008 7 30,2008 7 14,2008 7 24,2008 8 5,SLE患者變化快實變 +中心低密度+暈征空洞,霉菌 哪種霉菌？,,隨著使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用的增加，接受放、化療治療的腫瘤患者及老年患者的增多，侵入性操作增多，醫(yī)院內(nèi)霉菌感染有增加趨勢，其中肺霉菌感染病例在日常診斷中受到了關(guān)注。,,呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)霉菌感染的基礎(chǔ)疾病主要

2、包括慢性阻塞性肺氣腫、肺原性心臟病、支氣管哮喘、慢性肺部感染，惡性腫瘤等。 其他系統(tǒng)疾病特別如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、糖尿病、結(jié)締組織病、器官移植以及長期使用廣譜抗生素是引起繼發(fā)性肺霉菌感染的重要因素。,,霉菌侵入肺組織后，在不同時期有不同的病理表現(xiàn)，所以在CT上也形成不同的表現(xiàn)。由于CT密度分辨率較高，能很好觀察病變的細微之處，對臨床診斷有較大的幫助。但是最后的診斷仍需結(jié)合臨床資料，痰培養(yǎng)和纖維支氣管鏡及病理學(xué)檢查。,致病菌有,著色霉菌屬

3、: 如曲霉菌 ，新型隱球菌 ，放線菌 ;念珠菌屬:如白色念珠菌 ，毛霉菌 ，球孢子菌；,肺曲霉菌病,病理：曲霉菌侵襲并破壞肺小血管和/或支氣管而引起的出血性肺梗塞。 早期CT表現(xiàn)：結(jié)節(jié)+加暈征（halo sign）+楔形實變。也可只有結(jié)節(jié)+暈征（halo sign）,肺曲霉菌病,繞有暈征的結(jié)節(jié)影：暈征在CT圖象上表現(xiàn)為圍繞結(jié)節(jié)周圍的略低于結(jié)節(jié)而又高于實變密度的環(huán)行帶狀區(qū)，不典型時表現(xiàn)周圍模糊毛糙。其病理基礎(chǔ)是出血性肺

4、梗塞引起結(jié)節(jié)中心的凝固性壞死，相鄰肺泡出血使結(jié)節(jié)周圍可見出血性邊緣。,肺曲霉菌病,楔型實變影：表現(xiàn)以胸膜面為基底的節(jié)段性實變影，邊緣模糊，與栓塞性肺梗塞相似，其病理基礎(chǔ)為出血性。,肺曲霉菌病,有分為三種形式： 腐生型 侵入型 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺炎型,也有分為：,寄生性曲霉菌病，侵襲性曲霉菌病，過敏性支氣管曲霉菌病，以及慢性壞死性曲霉菌病。,寄生性肺曲霉菌病,典型表現(xiàn)：肺空洞或空腔內(nèi)球形內(nèi)容物（菌絲形成游離狀態(tài)的

5、曲菌球）伴有“空氣新月征”（曲菌球與空腔壁形成的新月狀或環(huán)行透亮影），可鈣化，密度可均勻，可活動，改變體位可見內(nèi)容物位置改變，也可粘連，改變體位位置則不變）鄰近胸膜肥厚是本病最早期的表現(xiàn)。,侵襲性肺曲霉菌病,吸入或血型播散多發(fā)生于免疫缺陷患者，尤其容易發(fā)生在白血病和淋巴瘤患者。屬于機遇性感染。主要病理改變?yōu)檠装Y，侵犯血管時可引起血栓形成或出血性肺梗塞。也可發(fā)生肺膿瘍，慢性可發(fā)生肉芽腫。,CT影像表現(xiàn),支氣管肺炎樣改變?？諝獍朐?/p>

6、征-結(jié)節(jié)狀浸潤周圍新月狀或環(huán)形空洞。結(jié)節(jié)加周圍暈征,變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺炎,抗原引起。嗜酸性粒細胞浸潤性肺炎和肉芽腫形成支氣管壁炎癥，增厚，擴張或黏液栓。,過敏性支氣管炎(曲菌所致),CT主要表現(xiàn)：支氣管擴張/或黏液阻塞，肺外帶實變或毛玻璃樣改變,肺膨脹不全。,病例1,2006 11 確診為B細胞白血病2007 1 肺正常 2008 1因發(fā)熱行CT檢查,（咳出物） 見大量炎細胞壞死，伴查見霉菌。,,暈征,,新月征,20

7、07 1 肺CT顯示肺正常,2008 1 右肺上葉可見大片狀密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)可見支氣管氣像，病灶內(nèi)見多發(fā)空洞；,右肺中葉及右肺下葉可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀密度增高影，其內(nèi)可見空洞影，部分空洞內(nèi)見結(jié)節(jié)狀密度增高影，呈空氣半月征。,,2008 1 縱隔窗所見 右肺上葉可見大片狀密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)可見支氣管氣像，病灶內(nèi)見多發(fā)空洞；,結(jié)節(jié)中間壞死,,新月征,,病理顯示:肺壞死，膿腫及巨細胞肉芽腫形成,病例2,病例2,,新月

8、征,縱隔窗 所見,空洞,霉菌球以及新月征,（右上肺）支氣管慢性炎癥伴支氣管擴張癥。 真菌感染伴壞死，膿腫及巨細胞肉芽腫形成。 特殊染色：PAS及六胺銀染色查見真菌（考慮曲菌）。 免疫組化：CK（-），CD68巨細胞（+）。,病理所見,,雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶伴空洞形成，空洞內(nèi)可一結(jié)節(jié)影，考慮結(jié)核空洞合并曲霉菌感染,曲菌球+新月征,病例4,,,曲菌球+新月征位于前方可能為粘連所致,病例5,,,,曲菌球（粘連于上壁）+新月征（位于后方）

9、,病例6,病例8 （175450）,男 84 反復(fù)咳嗽咳痰5年診斷慢性阻塞性肺病,伴肺感染(真菌+細菌),胸膜活檢見霉菌絲,檢驗科:白色假絲酵母樣真菌,,,2mm層厚顯示多發(fā)小支氣管擴張,高分辨CT所見,,,,支氣管擴張,支氣管壁炎癥，增厚，擴張或黏液栓,過敏性支氣管炎(曲菌所致？,,同上病例 :多形態(tài)影像征象結(jié)節(jié)及周圍條索影 ，支擴,毛玻璃影伴有局限性胸膜粘連，增厚,,,,結(jié)節(jié)胸膜粘連,支擴,肺隱球菌病,為新型隱球菌

10、感染引起。多為吸入。病理改變早期為膠樣病變,晚期為肉芽腫形成,以及纖維界締組織病變。炎癥可自行吸收或形成肉芽腫，可有干酪或非干酪性壞死。肺門，縱隔以及胸膜均可受累。可同時侵犯腦和腦膜。,CT表現(xiàn),孤立性或多發(fā)性肺結(jié)節(jié)或腫塊(肺球形梗死,膿腫壞死),結(jié)節(jié)周圍也可以出現(xiàn)暈征、空洞、空氣新月征比較曲菌病少見，部分病灶還可以顯示為“鳥巢征”（病灶內(nèi)的壞死灶）。 單葉段或多葉段實變(大血管血栓形成后引起的出血性肺炎,或肺梗死出血)伴中心

11、低密度灶;支氣管炎不常見。比較少出現(xiàn)鈣化和干酪性壞死。,實變(大血管血栓形成后引起的出血性肺炎,或肺梗死出血),伴中心低密度灶,,,,肺窗 多發(fā)結(jié)節(jié) 、空洞均位于胸膜下。,病例1,胸膜下,,,縱隔窗 多發(fā)結(jié)節(jié) 、空洞均位于胸膜下。,病例1,（肺穿刺活檢）慢性肉芽腫性炎癥，結(jié)合組織化學(xué)染色結(jié)果PAS（+）、抗酸（-），考慮霉菌感染（隱球菌）,病例2 男 72,（左上肺穿刺活檢組織）炎性肉芽，真菌感染， 隱球菌病。特殊染色：PA

12、S（+），Grocott環(huán)六亞甲基四胺（+）,,裂隙征,病例3 （右肺下葉背段）慢性肉芽腫性炎癥，真菌感染（隱球菌?。?特殊染色：PAS（+），環(huán)六亞甲基四胺銀染色（+），抗酸染色（-）,結(jié)節(jié) 暈,薄層,,肺放線菌病,病理： 慢性化膿性炎癥，及肉芽腫形成?？衫奂靶啬ひ鹉撔?，或胸壁受累形成瘺管。影像兩肺多發(fā)小片影，下肺多見 ，也可大片實變， 可見小空洞影 ，肉芽腫形成結(jié)節(jié)或腫塊 ，肺門縱隔淋巴結(jié)增大。,,下肺 腫塊樣

13、密度增高影，伴局部胸膜增厚,,下肺 腫塊樣密度增高影，伴局部胸膜增厚病灶內(nèi)并見點狀鈣化影,,,,病理見：（右下肺）支氣管擴張伴有間質(zhì)性肺炎及查見霉菌（放線菌 ）感染，微膿腫形成。 特殊染色：PAS（+）。,放線菌,,243917放射菌,,（右中肺穿刺）霉菌?。ǚ啪€菌可能）伴肺泡間隔增寬，纖維組織增生，多量淋巴、漿細胞浸潤。　組織化學(xué)染色結(jié)果：　PAS、六胺銀：陽性。,念珠菌屬:,如白色念珠菌 ，毛霉菌 ，球孢子菌,白色念珠菌

14、屬,主要為白色念珠菌，為存在于正常人口腔、呼吸道的菌。血源感染時可以出現(xiàn)粟粒大小，中心有壞死的結(jié)節(jié)，急性炎癥等改變。如為氣源性，則為支氣管炎表現(xiàn)。,影像表現(xiàn),多發(fā),邊界清楚的結(jié)節(jié)(結(jié)節(jié)為血栓所致血管壁凝固性壞死)，周圍伴有‘‘暈征”,(暈征是梗塞周圍的水腫和出血), 可伴有“樹芽征” （充滿炎癥滲出的細支氣管），實變,磨玻璃樣改變(肺泡出血、滲出及肺泡水腫、彌漫性肺泡間隔和透明膜增厚),

15、 空洞、空氣新月征和淋巴結(jié)腫大比較罕見。,肺毛霉菌病,比較少見。屬于機遇性感染。病理上具有侵犯血管和淋巴管引起血栓形成，梗塞和組織壞死的傾向。還可出現(xiàn)肺出血，水腫，炎性滲出。,病例1,腫塊樣密度增高影，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見含氣的空泡征邊緣長毛刺,穿刺活檢（右肺）肺毛霉菌病伴淋巴間質(zhì)性肺炎,病例1,縱隔窗腫塊樣密度增高影，形態(tài)不規(guī)則,芽孢真菌性肺炎,芽孢真菌性肺炎 ，肺表現(xiàn)局部境界不清晰的斑片狀或小結(jié)節(jié)，或彌漫性

16、肺改變 。彌漫肺病變可以快速進展，血型的粟粒播散可導(dǎo)致ARDS發(fā)生。 纖維化縱隔炎癥，咽喉支氣管內(nèi)侵犯也見報道。感染可自限或慢性或進展。,病例1平掃,右上肺散在斑片狀及結(jié)節(jié)狀密度增高影， 密度不均，邊緣模糊，病灶近胸膜下，伴局限胸膜反應(yīng)性增厚， 結(jié)節(jié)平掃CT值約60HU，增強后輕度強化動脈期CT值約90HU，實質(zhì)期CT值約70HU，延遲后CT值約70HU；,病例1,增強,后處理,病例1,陳XX（ 肺穿刺活檢組織）慢

17、性肉芽腫性炎癥，考慮真菌感染（ 球孢子菌）。 特殊染色：病原體PAS（+），6-氨銀（+）。,,,鈣化,形態(tài)不規(guī)則的團塊狀,（右肺）慢性真菌性肉芽腫性炎癥，考慮球孢子菌病。免疫組化染色結(jié)果： PAS、六胺銀：陽性。 抗酸染色：陰性。,病例2,陳XX / 手術(shù)/病理,（左下肺）肉芽腫性炎癥伴真菌感染（球孢子菌）。 特殊染色：六胺銀（+），PAS（+），抗酸染色（-）。,病例3,,實變征象加胸膜肥厚,,斜裂向前外膨隆,不規(guī)

18、則腫塊狀,,,遠離病灶的胸膜增厚,,后處理圖見內(nèi)有肺空洞低密度，胸膜粘連,07 7,（左下肺穿刺活檢）慢性肉芽腫性炎癥，考慮真菌感染（球孢子菌感染）。 特殊染色：PAS（+）。,,多處點狀鈣化,病例,凍后及凍余石蠟報告：（右肺中葉結(jié)節(jié)）真菌感染性肉芽腫（球孢子菌?。?。 特殊染色：PAS（+），六胺銀染色（+），粘液卡紅（+）。,增強后結(jié)節(jié)強化,組織胞漿菌病,國內(nèi)少見。主要侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，病理 開始為組織增生，中心干酪樣壞死，周圍肉

19、芽。最后纖維化或鈣化。,影像表現(xiàn)有三型：,肺炎型 ：斑片狀陰影或?qū)嵶冴幱?；進展型 ： 肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶，類似于結(jié)核球，球形病灶呈特征性的分層結(jié)構(gòu)伴中心齟齒樣缺損。并有鈣化沉積于各層與中心部位。粟粒型表現(xiàn) 類似粟粒型肺結(jié)核，但病灶更大，愈合后可產(chǎn)生“霰彈樣”鈣化。,男 33 AIDS患者 類似粟粒型肺結(jié)核，但病灶更大，沒有典型的粟粒型肺結(jié)核均勻分布,男 33 AIDS患者 類似粟粒型肺結(jié)核，但病灶更大，,青霉菌感染,馬爾尼菲青

20、霉菌病是由于馬爾尼菲青霉菌感染所引起少見深部真菌病 。 常繼發(fā)于艾滋病，極易誤診。大多數(shù)青霉菌不致病，僅為馬爾尼菲青霉菌可引起人類播散性和進行性感染，即馬爾尼菲青霉菌病。 主要累及肺、肝、淋巴結(jié)、皮膚、骨髓腎、脾等易引起菌血癥。,,臨床表現(xiàn)缺乏特征性，易與其它機遇性感染（如組織胞漿菌、肺結(jié)核）相混淆。影像學(xué)表現(xiàn)有許多迥異之處，常造成診斷上困難和治療的延誤。確診主要依據(jù)標本中分離出馬爾尼菲青霉菌。肺部多發(fā)小結(jié)節(jié)狀影結(jié)節(jié)伴空洞形成縱

21、隔淋巴結(jié)腫大,,縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大者多見。 病灶亦分布多位于背側(cè)及肺底部，考慮馬爾尼菲青霉菌病原菌與體位和血流灌注有關(guān)。,AIDS合并青霉菌感染,,病例1,,,病例1,青霉菌感染,,,病例2,,,小結(jié),肺部是真菌感染的好發(fā)部位。有作者提出肺部霉菌感染的診斷標準：使用抗菌素、腎上腺皮質(zhì)激素或抗腫瘤藥物治療過程中，出現(xiàn)肺部感染的臨床癥狀，X線顯示肺部陰影，痰霉菌培養(yǎng)陽性，經(jīng)抗霉菌治療后臨床癥狀及體征消失或好轉(zhuǎn)者。,小結(jié),肺部霉菌感染鑒別

22、診斷主要應(yīng)與結(jié)核、肺癌、炎性假瘤鑒別,尤其當結(jié)節(jié)灶伴壞死時。粟粒性病變應(yīng)與粟粒結(jié)核鑒別。有些病例最后需要穿刺活檢查獲得病例診斷，甚至連病理診斷都有一定限度。,，,祝會議圓滿成功！,間質(zhì)性肺炎,,88117男25,右肺上葉可見斑片、索條結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊緣尚清，其內(nèi)可見透亮空洞影，空洞內(nèi)可見一結(jié)節(jié)樣高密度影，CT值為41Hu，大小為2cmX1cm， 右肺下葉背段現(xiàn)可見小片狀密度增高影，邊緣模糊；,（肺穿刺活檢組織）慢性肉芽腫性炎癥，

23、結(jié)核不能排除，請結(jié)合臨床診斷。,慢性肉芽腫性炎癥,鄭XX女52,（左下肺葉后基底段）輕度間質(zhì)性肺炎，送檢物中見少量真菌孢子（六胺銀法染色呈棕黑色，PAS法染色呈紫紅色）。,06 11,07 7,吳XX男39,（左肺穿刺組織）鏡下見肺泡腔見多量炎性滲出物（纖維蛋白及中性粒細胞），肺泡腔彌漫實變，肺泡上皮增生，符合肺炎改變（大葉性肺炎可能性大）。右上肺可見少許索條狀高密度影，邊緣清楚；左肺下葉背段及后段可見斑片狀、斑點狀高密度影，邊緣較模

24、糊，余肺未見明顯實質(zhì)性病變，氣管及各葉段支氣管腔通暢，縱隔內(nèi)未見明顯腫大的淋巴結(jié)，無胸水征。,大葉性肺炎,06 2,06 6,06 2,06 6,06 12,10D,蔡XX男70,（左肺）穿刺組織鏡下肺間質(zhì)增寬并見慢性炎癥細胞浸潤及纖維化，肺泡腔內(nèi)見纖維素、巨噬細胞，肺泡上皮增生，符合間質(zhì)性肺炎。,間質(zhì)性肺炎,磨玻璃影,,治療后半年,164066張XX女43,（肺穿刺組織）肺泡壁增寬，肺間質(zhì)中見慢性炎癥細胞浸潤，肺泡腔見噬細胞，符合間質(zhì)

25、性肺炎。,間質(zhì)性肺炎,07 6,07 1,林振善男58,（右肺穿刺活檢組織）肉芽腫性炎癥伴間質(zhì)性肺炎，請結(jié)合臨床。,,（右肺）肺毛霉菌病伴淋巴間質(zhì)性肺炎,2月后,毛霉菌性肺炎 肺科醫(yī)院提供,2006 7,肺透亮度增強，可見多發(fā)肺大泡影；雙肺可見散在片狀、斑片狀密度增高影，邊緣模糊，以右肺上葉、右肺中葉、左肺上葉舌段及左肺下葉明顯，右中肺可見支氣管氣像，氣管、支氣管通暢，縱隔內(nèi)可見多發(fā)淋巴結(jié)影，部分直徑大于1cm，雙側(cè)胸膜可見局限性增厚，

26、未見胸水征，主動脈及冠狀動脈可見鈣化影，掃及右膈面抬高，膽囊區(qū)內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀高密度影，大小為2.4CMX11.6CM,CT值為117HU。,肺淋巴瘤,（胸膜活檢）少量組織呈慢性炎癥，并查見少量霉菌菌絲，請結(jié)合臨床診斷,？？？,真菌感染病例,06 6 2,06 6 8,未確定具體種類的真菌感染病例,（右上肺后段活檢處刷片）刷檢涂片見多量纖毛柱狀上皮細胞，形態(tài)大致正常，另見少量PAS陽性物，不排除真菌感染。特殊染色：PAS（+）。,,（肺部