艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病的臨床及影響預后因素研究.pdf

1、馬爾尼菲青霉菌(青霉菌，PM)是一種溫度雙相性真菌，主要感染免疫功能缺陷人群，尤其艾滋病(AIDS)患者，引起馬爾尼菲青霉菌病(青霉菌病，PSM)。青霉菌病在艾滋病患者中多呈播散感染，臨床表現(xiàn)復雜且缺乏特異性，容易誤診或漏診，病死率高。由于青霉菌病具有一定地域性，主要分布于東南亞國家及我國南方地區(qū)，系統(tǒng)性研究比較少，許多問題還尚未解決。目前對艾滋病合并青霉菌病已有一些散發(fā)病例報道，但由于樣本量小，不能真正反映該病的臨床特點，容易造成誤診

2、或漏診。若能全面掌握該病的臨床特征，結(jié)合真菌培養(yǎng)和組織病理檢查，可極大程度提高診斷水平。真菌體外藥敏試驗對臨床用藥具有一定指導意義，但采取何種方法進行真菌藥敏試驗，試驗結(jié)果與臨床抗真菌療效是否一致，仍待進一步研究。臨床上治療深部真菌感染常以兩性霉素B作為首選方案，也可選用伊曲康唑或氟康唑。前瞻性研究這三種抗真菌方案治療青霉菌病的療效，可望指導臨床治療。而且，了解影響AIDS合并青霉菌病預后的因素，有助于早期控制危險因素，以改善患者預后。

3、 研究內(nèi)容： 分析169例艾滋病合并青霉菌病患者的臨床、實驗室和病原學特點，總結(jié)如何提高診斷水平；進行青霉菌體外藥敏試驗及兩性霉素B、伊曲康唑序貫治療與氟康唑三種不同治療方案療效的前瞻性病例對照研究，以指導臨床選擇更為安全有效的治療方案；采用非條件Logistic回歸分析，探討可能影響AIDS合并青霉菌病預后的因素，指導臨床控制危險因素以改善預后。病例與方法1.研究對象研究對象系2003年1月～2007年12月在廣州市第

4、八人民醫(yī)院感染科住院并經(jīng)病原學確診為AIDS合并青霉菌病患者，總數(shù)169例，均處于艾滋病期。AIDS診斷和臨床分期符合美國疾病預防控制中心(CDC)《艾滋病診療指南》診斷標準。青霉菌病診斷以培養(yǎng)和/或組織病理發(fā)現(xiàn)青霉菌為金標準。 2.研究方法： (1)觀察臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病原檢測情況、組織病理改變及體外抗真菌藥物敏感試驗。 (2)應用前瞻性病例-對照方法，比較兩性霉素B、伊曲康唑序貫治療與氟康唑治療的療效。

5、 (3)采用回顧性病例-對照研究方法，根據(jù)參考文獻和臨床經(jīng)驗，選擇25個可能對青霉菌病預后產(chǎn)生影響的臨床和理化指標，通過單因素和多因素非條件Logistic回歸分析，篩選出獨立預后影響因素。 結(jié)果： 1.臨床表現(xiàn)主要包括發(fā)熱(98.2％)、咳嗽(77.5％)、貧血(75.1％)、咳痰(68.0％)、脾大(54.4％)及皮疹(53.8％)，156例(94.5％)CD4+T計數(shù)≤50個/μL。 2.各標本檢查皮

6、膚活檢青霉菌陽性率最高(92.3％)，其后依次為血培養(yǎng)(73.4％)、骨髓培養(yǎng)(72.4％)、肺泡灌洗液培養(yǎng)(68.3％)及肺組織病理(54.0％)，而聯(lián)合骨髓與血培養(yǎng)檢出率可達91.1％。 3.青霉菌體外藥物敏感試驗提示：伊曲康唑抗菌活性最強，隨后依次是酮康唑、兩性霉素B、5氟胞嘧啶、氟康唑。 4.AMB組與ITR組均比氟康唑組的死亡率及復發(fā)率低(P值均<0.05)，而AMB組和ITR組的預后無顯著性差異(P值>0.0

7、5)。 5.非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：影響AIDS合并青霉菌病預后的因素有6個：合并細菌/真菌性肺炎(OR=7.274.，P=0.001)、敗血癥(OR=13.908，P=0.004)、血小板低下(OR=8.647，P=0.000)、ITR序貫治療(OR=0.060，P=0.017)、HAART(OR=0.062，P=0.000)及HGB(OR=0.973，P=0.041)。 結(jié)論： 1.艾滋病合并青霉

8、菌病的臨床表現(xiàn)復雜多樣，缺乏特異性，當HIV陽性者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、貧血、脾大、皮疹，檢測CD4+≤50個/μL時，臨床需高度懷疑青霉菌病。 2.確診青霉菌感染依靠病原學檢查，應盡早多部位取材培養(yǎng)或活檢。皮損處活檢、血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)的陽性率最高，聯(lián)合使用骨髓培養(yǎng)和血培養(yǎng)可互補，極大提高真菌檢出率。 3.體外藥物敏感試驗伊曲康唑抗菌活性最強，兩性霉素B較弱，但兩種藥物臨床療效均較好。 4.臨床推薦使用伊曲康唑序貫治療