cin的治療

1、1CIN的治療應(yīng)遵循個體化原則，治療方法的選擇主要取決于CIN的級別、病變范圍年齡、生育要求、醫(yī)療條件及醫(yī)師的經(jīng)驗等?？偟闹委煂Σ邽椋簩INⅠ、Ⅱ級，采用冷凍激光等局部治療；對CINⅢ級，國內(nèi)以手術(shù)切除子宮為主，國外有主張采用局部治療者。對年輕、有生育要求、病變范圍小的CINⅠ級患者可以隨訪觀察而對病變局限、年輕、有生育要求或要求保留子宮的CINⅢ級者可行錐形切除。局部治療CIN的效果主要與下列因素有關(guān)：①CIN級別，病變大小；②治療

2、深度；③整個轉(zhuǎn)化區(qū)是否被去除；④合并反復(fù)或持續(xù)HPV感染(尤其高危型HPV)；⑤頸管是否受累；⑥治愈標(biāo)準(zhǔn)隨診時間醫(yī)師經(jīng)驗等。因此，采用局部治療需注意以下幾點：①治療前必須詳細(xì)檢查準(zhǔn)確診斷，并須排除浸潤癌；②治療前應(yīng)做ECC檢查；③月經(jīng)干凈后5～7天后進行；④宜在碘染、VIA或陰道鏡直視下治療；⑤治療達足夠深度，不應(yīng)少于4mm，治療范圍應(yīng)包括宮頸的全部病變(以超出病變3～5mm為宜)、整個轉(zhuǎn)化區(qū)及頸管下段；⑥治療后應(yīng)長期隨診，包括細(xì)胞學(xué)、

3、陰道鏡和病理。CIN常用的治療方法(1)冷凍治療(cryosurgery)：冷凍治療CIN的文獻報道較多，CINⅠ、Ⅱ級的治愈率可達90%～97%，而CINⅢ級的治療效果較差80%～90%，但也有報道達96%(Levine，1985)。Coppleson等(1992)統(tǒng)計15位作者的治療結(jié)果，總治愈率為83.5%其中CINⅡ、Ⅲ級的治愈率分別為91%和77.8%說明隨CIN級別的增加治愈率明顯下降。冷凍治療簡易有效冷凍最大的優(yōu)點就是沒有

4、電灼所產(chǎn)生的疼痛治療深度與電灼一樣，也可達3～4mm。不過，少數(shù)病人因為需要重復(fù)治療，尤其在行深部治療時仍會感覺不舒服可能是子宮收縮的結(jié)果Rid等人以及其他報道最多的16位作者，都認(rèn)為用冷凍治療所有的CIN失敗率為1%～8%。其中CINⅠ是零失敗率。值得注意的是失敗后再次冷凍治療可減少CINⅡ的失敗率到3%，減低CIN的失敗率到7%。冷凍所采用的冷煤、二氧化碳(carbondioxide)或一氧化氮(nitrousoxide)，結(jié)果都是

5、一樣。惟治療時，壓力不能低到40kgcm2。與子宮頸接觸的探頭(probe)部分，除了中間呈乳突狀外，四周應(yīng)該是4～5mm寬。同時，為了均勻及快速冷凍，探頭部分可抹上一層薄薄的水溶性潤滑油，則更為理想。一般認(rèn)為冷凍治療宜用于病變局限的CINⅠ、Ⅱ級，為提高治愈、減少復(fù)發(fā)，冷凍治療需注意以下幾點：①根據(jù)宮頸形態(tài)及病變范圍等選用相應(yīng)的冷凍頭，應(yīng)以覆蓋整個病灶為宜。冷凍頭端應(yīng)涂一薄層水溶性潤滑劑作為介質(zhì)，提高穿透性增加與宮頸的均勻接觸，使溫度

6、迅速傳遞②冷凍劑用CO2或液氮溫度在－75℃以下，壓力是冷凍成敗的重要因素，必須始終保持在3.92106Pa(40kgfcm2)以上，以保證冷凍能力，探頭周圍要在1.5～2min內(nèi)形成保持4～5mm厚度的冷球。③應(yīng)用兩次即兩個凍融期以達到較好療效。(2)激光治療：Bellina和Poleshchuk等于20世紀(jì)70年代應(yīng)用CO2激光治療婦科腫瘤，80年代國內(nèi)外文獻報道治療CIN的效果，Towensend(1983)比較激光和冷凍治療CI

7、N(各100例)的結(jié)果，失敗率分別為11%和7%。Coppleson綜合文獻一次治愈率為76%～98%。上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院報道用激光治療CIN220例，轉(zhuǎn)常率為65.5%，高于其他療法復(fù)發(fā)率為5.8%。激光一般都在陰道鏡下操作，所放出的能量由點狀光束釋出，并由組織吸收，除可摧毀組織并可將其蒸發(fā)。激光的觸煤也是二氧化碳。連續(xù)的治療比斷續(xù)的治療效果要好。深度可達5～7mm。惟治療時不可用易燃物品，例如酒精、消毒劑等此外，治療時產(chǎn)生的煙霧可

8、用吸管吹掉，讓視野更清楚一些。除了有組織破壞較深的好處之外，激光至少有兩種壞處：比電灼、冷凍還要痛，這是深部組織破壞后的必然現(xiàn)象，也因此而出血較多依Parashevadis等人的報道，總失敗率是5.6%(1192130)。在40歲以上病人以及CINⅢ的失敗率最高，達75%，CINⅠ最低，為7%所有的病人在激光治療2年后有3位發(fā)現(xiàn)有侵犯性癌此外，Townsend和Rid報道100位病人用激光治療，另100位病人用冷凍治療，失敗分別為11及

9、7人，表示沒有統(tǒng)計學(xué)上的差別因此他們的結(jié)論是，既然這兩種方法的治療結(jié)果都一樣，就可考慮用于門診，方便病人最不痛又可省錢的方法，就是冷凍和電灼。激光治療具有操作簡便、治療精確、組織愈合快及并發(fā)癥少的優(yōu)點。20世紀(jì)90年代有作者采用CO2光導(dǎo)纖維傳輸激光的報道，操作靈便，并可進入內(nèi)腔治療。Baggish等(1985)應(yīng)用激光切割和氣化綜合治療CIN，治愈率達97%對分娩影響甚少。有學(xué)者曾用激光錐切治療473例CIN隨診5年以上，治愈率為96

10、.6%，復(fù)發(fā)率為3.4%，認(rèn)為激光錐切適用于頸管刮術(shù)陽性、陰道鏡檢查不滿意、CIN面積大、35歲以上及拒絕保守治療者。(3)電凝治療(electrocoagulationdiathermy)：國外不少報道用電凝治療CIN，在美國、歐洲和澳洲一開始便很普遍，以后延及世界各個角落。對CIN的治療效果，因為電灼治療深度可達3～4mm，應(yīng)該毫無疑問。對CINⅠ和CINⅡ的治療，幾乎也沒有失敗的報道，但極少數(shù)CINⅡ潛藏CINⅢ甚或侵犯性癌，因此

11、在治療前應(yīng)該仔細(xì)檢查，包括陰道鏡甚至切片，以及必要時的子宮頸擴刮術(shù)(dilatationcurettage，D&C)。對CINⅢ，治療失敗率約13%零期癌有無腺體侵犯者沒有區(qū)別。Chanen與Rome報道人數(shù)最多達1734人。所有病人(CINⅠ～CINⅢ)的失敗率只有3%，都在門診進行。只有少數(shù)病人需要深部電灼，才足以破壞較深的病變組織包括腺體，需要麻醉藥，可能需要住院。至于可能發(fā)生的子宮頸狹窄(cervicalstenosis)，其實

12、很少，惟在深部電灼后發(fā)生的可能性比較高。不妨在電灼的同時行子宮頸擴刮術(shù)，可以減少此副作用的發(fā)生。優(yōu)點是治療面積較廣，深度可達3～4mm，治療效果可達3至頸管內(nèi)口以下，一般2.0cm左右。③錐切標(biāo)本須作詳細(xì)的病理檢查，尤其是標(biāo)本邊緣和錐頂組織檢查有無殘存病灶。錐切術(shù)后的近期并發(fā)癥主要是出血(5%～10%)，遠期并發(fā)癥有宮頸管狹窄、宮頸內(nèi)口松弛，以致發(fā)生晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)等。(6)全子宮切除術(shù)：是宮頸原位癌最常用而徹底的治療方法，在癌前病灶，尤

13、其是CINⅡ及CINⅢ已經(jīng)不再想生育的人，或者合伴有其他子宮、卵巢和輸卵管疾病者，譬如良性腫瘤，通常都會做子宮切除；若合并有以前比較常見的子宮下垂(uterineprolapse)則多半會從陰道做全子宮切除(vaginalhysterectomy)。針對原位癌Kolstad等人提出的報告，238位接受子宮切除病人中，長期追蹤5～25年的結(jié)果：復(fù)發(fā)率(原位癌)1.2%(3238)，侵犯癌2.1%(5238)與錐狀切除比較，雖然有數(shù)字上的差

14、別，但是沒有統(tǒng)計學(xué)上的差別。跟Bjerre等人(3729人)的看法在統(tǒng)計學(xué)上幾乎一樣：子宮切除后原位癌的復(fù)發(fā)率0.9%，侵犯癌0.3%。至于手術(shù)為了減少復(fù)發(fā)，以往醫(yī)師都會多切除部分上陰道。Creasman和Rutledge等人在分析861位病人后，強調(diào)沒有這個必要，他們認(rèn)為子宮頸原位癌的復(fù)發(fā)與切除陰道的多少無關(guān)。按各作者所分析人數(shù)的多少列在下表以供參考(表4，56)。對已無生育要求或中老年的CINⅢ級患者，全子宮切除術(shù)也是優(yōu)先選擇的治療

15、方法。但對是否同時切除部分陰道仍意見不一，Greasman及Rutledge曾研究發(fā)現(xiàn)原位癌的復(fù)發(fā)與陰道壁切除無關(guān)，主張不必擴大手術(shù)。Parson等(1978)強調(diào)切除適當(dāng)?shù)年幍辣?，以最大限度地減少復(fù)發(fā)的危險。但人們注意到“高危原位癌”的問題，認(rèn)為多個腺體、深層腺體、頸管高位及淺層病變廣泛多中心性癌變，特別是最易波及陰道上段，對這類所謂“高危原位癌”的處理，單純子宮切除顯然不妥，施行筋膜外擴大全子宮切除或次廣泛子宮切除較為適宜。(7)放

16、射治療：凡有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)的原位癌患者，采用單純腔內(nèi)放療即可。(8)原位腺癌和腺上皮內(nèi)瘤變的處理：由于對腺癌的自然發(fā)展史不甚了解對ACIS和CIGN處理的報道也很少，但最近幾組研究值得引起關(guān)注。Poyn等(1995)報告28例ACIS錐切標(biāo)本中40%有殘存病灶，錐切邊緣陰性者有43%復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率達47%，其中13.3%為浸潤癌提示ACIS具有多病灶特點，常與浸潤性腺癌并存Kenned等(1996)報道細(xì)胞學(xué)診斷無明確意義的不典型

17、腺上皮細(xì)胞(AGUS)，77例中至少4%有浸潤癌，13%有癌前病變，其中1例在4個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)腺癌，作者認(rèn)為對這些“高?！被颊咝柽M一步評價，包括陰道鏡、頸管刮術(shù)和內(nèi)膜病理檢查。Azodi等曾報告40例原位腺癌的治療結(jié)果，冷刀錐切LEEP和激光錐切術(shù)后宮頸管內(nèi)切緣陽性分別為24%、75%和57%，對有生育要求的患者，作者推薦CKC評價原位腺癌以排除浸潤性腺癌，此外，對錐切活檢邊緣陰性和ECC陰性的原位腺癌也主張采用Ⅰ型子宮切除術(shù)。對ACIS和

18、CIGN的處理目前尚無一致意見，鑒于其特有的生物學(xué)行為宜在仔細(xì)檢查、全面評價、準(zhǔn)確診斷后給予與CIN不盡相同的恰當(dāng)處理。預(yù)后Rit曾指出CIN的異型程度越高、累及上皮厚度越深，發(fā)展為浸潤癌的可能性越大，反之級別低的CIN逆轉(zhuǎn)到正常的機會越多。CIN有三種轉(zhuǎn)歸：①消退(或逆轉(zhuǎn))；②持續(xù)不變(或病情穩(wěn)定)；③進展(或癌變)1.CIN轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素(1)HPV型別：有研究提示HPV型別是CIN轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素(Rit等，1987)。持續(xù)高危HPV

19、感染發(fā)生宮頸癌的危險性增加250倍。Campion等(1986)對100例CINⅠ級隨診2年余，高危HPV16，18型陽性者，56%進展為CINⅢ級，而低危HPV6型陽性者僅20%有進展。(2)CIN程度：隨CIN級別的增高發(fā)展到浸潤癌的幾率增加，大體上CIN有15%可發(fā)展為宮頸癌，其中CINⅠ、ⅡⅢ級發(fā)展到癌的危險性分別為15%、30%和45%見表7Mill等(1992)報道CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級進展到浸潤癌的危險性分別為正常婦女的4倍、

20、14.5倍和46.5倍。(3)年齡：隨年齡增長，CIN病變的逆轉(zhuǎn)率下降。Mill等發(fā)現(xiàn)35～39歲CIN患者的總逆轉(zhuǎn)率為77%，40歲以上則為61%。(4)其他：如CIN的干預(yù)治療、隨診時間等。2.關(guān)于SPI的轉(zhuǎn)歸多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SPI具有與CIN相似的臨床和生物學(xué)特性，目前對SPI的轉(zhuǎn)歸雖有爭議但20世紀(jì)80年代以來的幾組報道提示HPV也有三種轉(zhuǎn)歸，且與HPV的型別有關(guān)。Rome和Chanan等(1987)報告259例未治療的SPI，隨診

21、18個月其中16%有進展，39%持續(xù)不變，45%消退Syrjanen等(1987)報道宮頸細(xì)胞學(xué)診斷HPVⅠ的513例中，25%進展為CIN，60%持續(xù)不變，14%消退。3.宮頸原位癌的轉(zhuǎn)歸多數(shù)認(rèn)為原位癌可進展為浸潤癌，僅少數(shù)自然消退或經(jīng)活檢后消失也有作者認(rèn)為原位癌不會自然消退Mcindoe等(1984)報道300例未治療的原位癌，隨訪10～20年，轉(zhuǎn)浸潤癌率分別為18%和36%。楊學(xué)場等(1992)觀察了69例拒絕治療的原位癌患者，其