霍亂流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表

1、霍亂流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表霍亂流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表病例編碼1.一般情況1.1姓名，若為14歲以下兒童，家長(zhǎng)姓名1.2性別（1）男（2）女1.3年齡（歲、月）1.4職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲食品業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)及待業(yè)（17）其他（注明）（18）不詳1.5文化程度（1）學(xué)齡

2、前兒童（2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大學(xué)及以上（7）不詳1.6現(xiàn)住址1.7戶地1.8工作（學(xué)習(xí)）單位1.9聯(lián)系人，聯(lián)系電話（或手機(jī)）2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期年月日時(shí)2.2發(fā)病地點(diǎn)2.3首診時(shí)間年月日時(shí)2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)2.7住院時(shí)間年月日時(shí)2.8出院時(shí)間年月日時(shí)2.9出院依據(jù)（1）臨床癥狀消失（2）兩次糞檢陰性（3）自動(dòng)出院（4）其他3.臨床資料3.1臨床癥狀3.1.1感染類型（1）病人

3、（2）帶菌者3.1.2腹瀉（1）有（2）無(wú)3.1.3每天最多腹瀉次數(shù)3.1.4糞便性狀（1）水樣（2）米泔樣（3）洗肉水樣（4）大塊黏膜3.1.5腹瀉方式（1）里急后重（2）通暢（3）失禁（4）絞痛3.1.6嘔吐（1）有（2）無(wú)3.1.7嘔吐方式（1）噴射狀（2）先瀉后吐（3）先吐后瀉（4）其他3.1.8發(fā)熱（1）有（2）無(wú)最高體溫℃3.1.9腓腸肌疼痛（1）有（2）無(wú)3.1.10失水情況（1）重度（2）中度（3）輕度3.1.11臨床類

4、型（1）重（2）中（3）輕3.2診斷依據(jù)3.2.1感染者發(fā)現(xiàn)方式（1）疫源檢索（2）腹瀉病門(mén)診（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院（4）個(gè)體診所（5）其他（注明）3.2.2確診依據(jù)（1）臨床（2）病原學(xué)5.疫點(diǎn)疫區(qū)處理5.1防疫站接到報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)5.2防疫站到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間年月日時(shí)5.3疫點(diǎn)個(gè)5.4范圍戶個(gè)5.5解除時(shí)間年月日時(shí)5.6終末消毒時(shí)間年月日時(shí)5.7病人隔離（1）是（2）否5.8隔離地點(diǎn)（1）住院（2）在家5.9解除隔離時(shí)間年月日時(shí)5.10病人糞