水痘病例流行病學個案調(diào)查表

1、水痘病例流行病學個案調(diào)查表水痘病例流行病學個案調(diào)查表_________市_________縣__________鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)___________村（居委會）病例編號:_______________________一、病例調(diào)查情況1.報告日期：______年_____月_____日□□□□□□報告單位：________________2.調(diào)查日期：______年_____月_____日□□□□□□調(diào)查單位：______________

2、_調(diào)查人員：_______________4.病例姓名：_______________5.出生日期:______年_____月_____日或年齡:____歲（月齡換算成歲，留兩位小數(shù)）□□.6.性別：①男②女⑨不詳7.職業(yè)：①幼托兒童②散居兒童③小學生④中學生⑤教師⑥醫(yī)生⑦大學生⑧其他□如為幼托兒童或中小學生，則單位、班級為：_______________停課日期：______年_____月_____日□□□□□□8.居住地址：____

3、________________________9.是否失訪：①是②否10.外地戶籍：①是②否⑨不詳□如果是，來自?。篲______________來當?shù)厝掌冢篲_____年_____月_____日或來當?shù)貢r間①≤3周②＞3周11.家長姓名：父親：_________母親:___________12.聯(lián)系電話：_______________二、臨床表現(xiàn)1.是否發(fā)熱：①是②否如是，則最高溫度℃2.發(fā)熱日期：______年_____月____

4、_日□□□□□□3.出疹日期______年_____月_____日出疹程度：①輕度（50個散在皮疹）②中度（50～500個皮疹）③重度（可觸及大量皮疹或疹間無正常皮膚）出疹部位：□頭面部□軀干□上肢□下肢□手□足□其他____4.肺炎：①是②否⑨不詳5.腦炎：①是②否⑨不詳6.小腦共濟失調(diào)：①是②否⑨不詳7.皮膚感染：①是②否⑨不詳8.其它繼發(fā)感染：①是②否⑨不詳9.血小板減少癥：①是②否⑨不詳10.其他并發(fā)癥：①是②否⑨不詳11.住院

5、：①是②否⑨不詳12.死亡：①是②否⑨不詳死亡日期：______年_____月_____日□□□□□□三、流行病學史過去≤3周與水痘確診病例或疑似病例接觸史：①有；②無；⑨不詳如果是，接觸地點①醫(yī)院②學?；蛴變簣@③家中④鄰居⑤其他□四、免疫史接種過水痘疫苗①是②否如是a.免疫史來源：①接種證②接種卡③家長回憶④信息系統(tǒng)⑤應急接種登記b.接種次數(shù)：①1次②2次及以上⑨不詳c.最后一劑接種時間：______年_____月_____日或最后一

6、劑接種時間距發(fā)病：①不足1個月②滿1個月但不足1年③滿1年但不足3年④滿3年但不足5年⑤滿5年但不足10年⑥10年及以上⑨不詳d.最后一劑接種地點：①合江②原戶籍地③其他___________e.最后一劑疫苗類型：①進口水痘疫苗②國產(chǎn)水痘疫苗⑨不詳五、疫情性質(zhì)①散發(fā)②暴發(fā)③突發(fā)(集體單位疫情判定需截止至最后一例病例發(fā)病后21天）暴發(fā)或突發(fā)疫情編號_______________________□□□六、分類1病例最后分類：①臨床診斷②確診