血液透析病人高磷血癥的治療

1、血液透析病人高磷血癥的治療血液透析病人高磷血癥的治療高磷血癥是慢性腎功能衰竭的常見(jiàn)并發(fā)癥，近四十年來(lái)，在尿毒癥血液透析病人高磷血癥的治療方面有了較多改進(jìn)但血磷的控制仍然是透析病人需要解決的一個(gè)重要問(wèn)題。血液透析對(duì)磷的清除極為有限，飲食限制可造成營(yíng)養(yǎng)不良和生活不便；目前常用的磷結(jié)合劑在控制血磷的同時(shí)可引起較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。鋁制劑是應(yīng)用最早且有效的磷結(jié)合劑，但因鋁在體內(nèi)蓄積危害較重，使其使用受到限制。鈣鹽，特別是碳酸鈣和醋酸鈣，目前被廣泛用

2、于治療高磷血癥，但鈣的吸收可引起血鈣升高，招致或促進(jìn)軟組織鈣化，且不能使高磷血癥得到長(zhǎng)期的理想控制。因此，如何有效地控制透析病人的高磷血癥仍然是腎臟病領(lǐng)域中需要加強(qiáng)研究的內(nèi)容之一。本文就血液透析病人高磷血癥的有關(guān)治療進(jìn)展綜述如下。一、高磷血癥與腎功能衰竭高磷血癥是指血清磷的水平超過(guò)4.5mgdl。血磷增高與腎臟疾病的進(jìn)展、繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨病以及軟組織鈣化都有密切的關(guān)系。在慢性腎功能衰竭的早期，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低到4080ml

3、分時(shí)磷的代謝即開(kāi)始發(fā)生變化，輕度血磷升高，刺激甲狀旁腺激素(PTH)分泌增加。PTH上升使腎小管對(duì)磷的重吸收減少，促進(jìn)腎臟對(duì)磷的排泄，血磷下降。當(dāng)GFR進(jìn)一步降低到2030ml分時(shí)，雖有血PTH的升高，但有效腎單位減少，腎小管對(duì)PTH的反應(yīng)能力也下降，腎臟對(duì)磷的排泄發(fā)生障礙，磷即開(kāi)始在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致血磷持續(xù)升高。二、高磷血癥的臨床意義血液透析病人的血磷水平一般在4.5mgdl，但部分病人常高于6.5mgdl。研究表明，透析病人的血磷水平

4、與病人的死亡率之間有直接的關(guān)系，在透析超過(guò)一年的病人中，血磷水平6.5mgdl時(shí)，病人的死亡危險(xiǎn)性比2.46.5mgdl時(shí)增加27%血磷7mgdl時(shí)病人死亡率顯著增高。血磷升高引起的鈣磷乘積增加可導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化，鈣磷乘積72時(shí)，病人的死亡率增高34%。1.高磷血癥與繼發(fā)性甲旁亢高磷血癥可直接或通過(guò)PTH甲旁腺軸對(duì)透析病人的生存構(gòu)成影響。PTH增高不僅可以導(dǎo)致腎性骨病，其本身也是尿毒癥的毒素之一。腎臟是25(OH)D3轉(zhuǎn)化為1，25(OH

5、)2D3的主要場(chǎng)所。在腎功能障礙的早期，血磷水平上升可抑制1，25(OH)2D3的產(chǎn)生而使PTH的合成與分泌增加。GFR50ml分時(shí)，血1，25(OH)2D3水平下降，終末期腎衰GFR10ml分時(shí)，1，25(OH)2D3的合成顯著降低，導(dǎo)致小腸對(duì)鈣的吸收明顯減少，使PTH分泌持續(xù)升高。體外實(shí)驗(yàn)表明，增加細(xì)胞外液中磷的濃度后，大鼠甲狀旁腺分泌PTH增加，表明血磷增高對(duì)甲狀旁腺功能具有直接作用，是引起繼發(fā)性甲旁亢的獨(dú)立因素之一。1，25(O

6、H)2D3的缺乏和高磷血癥還可使骨組織對(duì)PTH的脫鈣作用產(chǎn)生抵抗性，使骨鈣不能入血，造成血鈣持續(xù)降低，進(jìn)一步刺激PTH分泌增加。吸收；鈣的吸收使血鈣上升，促使鈣磷在骨外組織沉淀，也使血磷下降；同時(shí)血鈣上升使PTH分泌降低，減少了骨磷釋放入血。碳酸鈣與醋酸鈣是目前臨床上使用最廣泛的磷結(jié)合劑，這兩種鈣鹽使用后都能使血磷有一定程度的下降，且能夠補(bǔ)充鈣的缺乏，糾正低鈣血癥，是糾正高磷血癥及繼發(fā)性甲旁亢較為有效的方法。試驗(yàn)研究表明，pH6.0時(shí)，

7、醋酸鈣結(jié)合磷的效果優(yōu)于碳酸鈣。Mai及Nolan的觀察證明，在鈣含量相同的情況下，醋酸鈣比碳酸鈣能更好地結(jié)合食物中的磷。但也有不少報(bào)告認(rèn)為這兩種制劑結(jié)合磷的能力并無(wú)區(qū)別。胃腸道磷的排出是通過(guò)游離鈣離子與HPO42形成CaHPO4沉淀排出體外。因此，不論醋酸鈣還是碳酸鈣，只有解離出足夠的鈣離子才能結(jié)合更多的磷。這兩種鈣鹽結(jié)合磷的差別可能主要在于溶解度及溶解速率方面。從理論上講，解離的鈣離子越多，結(jié)合的磷也就越多，鈣離子吸收的機(jī)會(huì)也越大?？?/p>

8、腹時(shí)胃內(nèi)的低pH可以使鈣鹽充分崩解，發(fā)揮更大的磷結(jié)合能力。但許多臨床資料證明，鈣制劑并不能使血磷得到長(zhǎng)期的滿(mǎn)意控制，研究發(fā)現(xiàn)，用鈣鹽治療的第一年，血磷和鈣磷乘積下降，但在第二年都有明顯上升；其中42%的病人出現(xiàn)血管和軟組織鈣化，70%的患者病變?cè)谥饾u加重。鈣鹽口服后的吸收率為2030%。大劑量鈣鹽作為磷結(jié)合劑使用引起的血鈣升高是其使用受限的主要原因，也是透析病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在使用1，25(OH)2D3的情況下尤其如此，因1，25(

9、OH)2D3可以促進(jìn)腸道對(duì)磷的吸收。有報(bào)告稱(chēng)，在使用1，25(OH)2D3的同時(shí)使用含鈣的磷結(jié)合劑，高血鈣發(fā)生率達(dá)1741%。碳酸鈣與醋酸鈣溶解度的不同以及吸收量的差別可能會(huì)引起不同頻度的血鈣升高。也有臨床報(bào)告認(rèn)為醋酸鈣能夠減少高鈣血癥的發(fā)生；但Haa經(jīng)過(guò)很多材料的總結(jié)分析后發(fā)現(xiàn)，這兩種鈣鹽引起高鈣血癥的幾率并無(wú)明顯差別。國(guó)內(nèi)也有觀察報(bào)告，醋酸鈣與碳酸鈣都能引起高鈣血癥。血鈣升高往往需要中斷1，25(OH)2D3及鈣鹽的治療，但臨時(shí)性停

10、藥的臨床意義并不肯定，長(zhǎng)時(shí)間中斷1，25(OH)2D3(甚至中斷一周)則可能導(dǎo)致血PTH水平回升。不用磷結(jié)合劑而進(jìn)食含磷豐富的飲食，就可能使血磷在短期內(nèi)上升，即使是一過(guò)性的血磷上升引起的鈣磷乘積升高，也有助于軟組織鈣化。為了避免透析期間鈣負(fù)荷過(guò)量，可減低透析液中鈣的濃度(1.751.25mmoll)。高鈣血癥除可促進(jìn)鈣磷在軟組織沉積外，服用鈣鹽還常引起病人的胃腸道反應(yīng)；另外服藥量大、次數(shù)頻繁、長(zhǎng)期用藥及吞咽困難等也使病人的順從性差，調(diào)查

11、發(fā)現(xiàn)，大約65%的患者不能按醫(yī)囑用藥。因此，病人順從性差也是鈣鹽使用受限的一個(gè)因素。如上所述，由于療效和副作用的限制，鈣鹽并不是理想的磷結(jié)合劑。因此，鋁制劑雖有較多不利影響，但在許多病人中仍在使用。最近有統(tǒng)計(jì)表明，目前還有38%的病人在配合使用鋁制劑。Miniere將碳酸鈣與氫氧化鎂配合使用，4年觀察發(fā)現(xiàn)血磷水平雖有輕度升高，但較為穩(wěn)定。有人用碳酸鎂作為磷結(jié)合劑與無(wú)鎂透析液配合使用，臨床觀察有效，但可引起明顯腹瀉，只有部分病人能夠耐受。