透析患者高磷血癥的控制.

1、透析患者高磷血癥的控制,,內容,血磷及高磷血癥介紹 高磷血癥的發(fā)生血磷升高對人體的危害高磷血癥的干預,磷的生理功能與代謝,生理功能?構成的緩沖體系（HPO42-/H2PO4-）在維持體液的酸堿平衡中發(fā)揮著重要的作用 細胞外磷酸鹽是細胞內及骨礦化所需磷酸鹽的來源 代謝? 磷的吸收 小腸上段。食物中磷的吸收率達60%～70%，低磷 膳食時可高達90%。食物中鈣、鎂、鐵、鋁等金屬離子過多，可 與無機磷酸鹽結合形成不

2、溶性磷酸鹽而影響磷的吸收。 磷的排泄 腎排磷約占磷總排出量的70%，其余30%的磷從糞 便排出。故當腎功能衰竭時，可導致高血磷。,血磷,血磷濃度是指血清或血漿中的無機磷 ? 正常成人血磷濃度為0.97～1.62mmol/L；兒童約為 1.45～2.10mmol/L，15歲時達成人水平 ? 血漿中僅20%左右的磷酸鹽與蛋白質相結合，故血漿 蛋白水平對血磷影響不大血鈣與血磷濃度的數量關系 正常人鈣、磷濃度（mg/

3、dl）的乘積在36～40之間,高磷血癥,當血清磷濃度超過1.45mmol/L時，即可診斷為高磷血癥高磷血癥本身并不產生特殊臨床癥狀，其對機體的影響 主要為繼發(fā)性鈣、磷乘積升高，血鈣降低，甲狀旁腺功能亢進而 引起的一系列臨床癥狀,內容,血磷及高磷血癥介紹 高磷血癥的發(fā)生血磷升高對人體的危害高磷血癥的干預,高磷血癥的發(fā)生,腎臟是磷排泄的主要器官。對于腎功能正常的人，每天進入人體和排出體外的磷是相對平衡的。 當腎功能受損時，排泄磷的

4、能力會逐漸降低，血清中的磷就會逐漸增加，最終導致高磷血癥的發(fā)生。,,腎功能進一步下降,高磷血癥,經過透析治療為什么還會發(fā)生高磷血癥？,食物是磷的主要來源，每餐都會有一定量的磷被人體吸收。雖然透析治療在一定程度上能代替正常腎功能的作用，但由于血液透析次數有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人體吸收的磷，最終使血磷濃度不斷升高，導致高磷血癥的發(fā)生。,透析治療不能完全替代正常腎功能,,單純透析治療不足以保持血磷平衡,每日經食

5、物攝入磷900mg(指南：800-1000mg),,經胃腸道吸收（吸收率60-86%）600mg,,,腎功能正常人每日經腎排出磷約600mg,,血液透析平均每日清除血磷343mg(按每周共透析3次計算),腹膜透析平均每日清除血磷315mg,每日磷蓄積量,血液透析患者257mg,腎功能正常人群0mg,腹膜透析患者285mg,內容,血磷及高磷血癥介紹 高磷血癥的發(fā)生血磷升高對人體的危害高磷血癥的干預,,,骨折,心血管病變,肢體

6、潰爛,血磷升高的癥狀和體征,多數情況下，高磷血癥并無特異性癥狀，但對于透析患者如出現下列癥狀或體征應考慮高磷血癥的存在。,皮膚瘙癢,骨痛,抽搐,血磷升高是CKD患者代謝失衡的中心環(huán)節(jié),血磷升高對人體的危害,血磷升高對人體的危害,血磷升高是導致血管和軟組織鈣化的始動因素,血管鈣化病例,組織鈣化病例,血磷升高對人體的危害,血磷升高會促進繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生發(fā)展,骨溶解病例,骨折病例,血磷升高對人體的危害,血磷升高直接或間接引起或加重

7、骨代謝異常,內容,血磷及高磷血癥介紹 高磷血癥的發(fā)生血磷升高對人體的危害高磷血癥的干預,透析患者需要綜合手段控制血磷,,低磷飲食控制血磷,透析患者由于在清除毒素和水分的同時還會丟失蛋白質、氨基酸等營養(yǎng)物質，因此要適當增加蛋白質攝入量。而食物中的蛋白質是磷的主要來源，磷攝入量通常與蛋白質攝入的量及種類密切相關，限制磷攝入往往也會限制蛋白質的攝入。所以要盡量選擇相對含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。,透析患者每日飲食磷攝入：800～1

8、000 毫克,磷的種類不同，人體吸收不同,在人們日常食用的食物中，磷的種類分兩大類：,有機磷：動物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品植物蛋白：如豆類盡管某些植物類食物(如：豆類)含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實際吸收率低于動物蛋白（通常低于50%） 無機磷：食品添加劑,,40%-60%的磷被吸收,,90%-100%的磷被吸收,常見含磷量相對較高的食物,避免食用含無機磷的食物,高磷調味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻醬等,高磷添加劑加工

9、食品包括：香腸、火腿、漢堡等快餐食品,高磷飲料包括：咖啡、奶茶、碳酸飲料、啤酒等,辣椒粉,咖喱粉,芝麻醬,香腸,火腿,漢堡,咖啡,奶茶,碳酸飲料,啤酒,這些食物中的磷為無機磷，幾乎100%被人體吸收,烹飪降磷技巧（舉例）,煮雞蛋：棄蛋黃，吃蛋白水煮肉法：將肉湯棄去，食肉，少喝肉湯撈米飯,權威指南建議使用磷結合劑治療高磷血癥,對于通過限制飲食中磷的攝入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，中外權威指南均建議使用磷結合劑治療。,磷結合劑作

10、用原理,磷結合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經糞便排出體外，從而減少人體對磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷結合劑發(fā)揮作用的時機依藥物種類及胃腸道pH值不同而各異。,磷普遍存在于食物中，當食物被攝入時，在胃部或腸道食物中的磷被釋放出來，在小腸會被人體吸收進入血液。,不同磷結合劑在胃腸道作用特點,碳酸鈣在pH值為5 時磷結合力最強,醋酸鈣、司維拉姆在pH值為7 時磷結合力最強,碳酸鑭在pH3-7之間均能與磷強效結合,Autissie

11、r V, et al. J Pharm Sci 2007;96:2818–2827; Fallingborg J, et al. Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605–613; Sheikh MS, et al. J Clin Invest 1989;83:66–73; Rosenbaum DP, et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:961–964.,碳酸鑭在胃腸道

12、3-7pH范圍內對磷都有高度親和力，利于與磷充分結合,(十二指腸),(胃排空時),(空腸),(回腸),目前磷結合劑分為兩大類：,傳統(tǒng)磷結合劑：含鈣磷結合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)含鋁磷結合劑(氫氧化鋁)新一代不含鈣鋁的磷結合劑：碳酸鑭鹽酸/碳酸司維拉姆,含鈣磷結合劑,含鈣磷結合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)因其價格便宜，療效可靠被廣泛使用。但要想發(fā)揮良好的降磷作用，服藥片數較多，服用較為不方便。我們知道含鈣磷結合劑是一定含有鈣的，因此經常

13、服用含鈣磷結合劑會升高血鈣，增加體內鈣負荷，增加血管鈣化風險，導致嚴重的心腦血管疾病。,下列四類患者應限制使用含鈣磷結合劑,,國內外權威指南建議,持續(xù)或反復發(fā)作的高鈣血癥患者,甲狀旁腺激素(PTH)水平持續(xù)過低患者,無動力型骨病患者,動脈鈣化患者,含鋁磷結合劑,含鋁磷結合劑（氫氧化鋁）是第一代磷結合劑，因其價格低廉、降磷效果顯著曾被廣泛應用。但長期使用會導致鋁在神經系統(tǒng)、骨骼等器官的蓄積，出現癡呆、骨軟化、和難治性小細胞性貧血等并發(fā)癥。

14、,癡呆,骨軟化,難治性小細胞性貧血,樹脂類磷結合劑,樹脂類磷結合劑（司維拉姆）是一種不含鈣鋁的磷結合劑，磷結合力較弱，通常需要較大劑量才能發(fā)揮降磷作用，每天藥片負荷較高。司維拉姆是一種大分子物質，不會被胃腸道吸收，最常見的不良反應為便秘，因此對便秘患者應慎用。司維拉姆還可抑制脂溶性維生素的吸收，如維生素A、D、E等。,新一代磷結合劑---碳酸鑭,碳酸鑭是新一代不含鈣鋁的磷結合劑，在體內與磷有高度的親和力，作用迅速，療效比較顯著。碳