血液透析患者如何控制血磷

1、透析患者如何控制血磷,內(nèi)容提要,什么是血磷？,血磷主要是指血中的無機磷。正常人體血磷濃度是相對穩(wěn)定的，即在0.81-1.45mmol/L之間。,什么是高磷血癥？,當血清磷濃度超過1.45mmol/L時，即可診斷為高磷血癥。,磷對人體的作用：,磷是人體遺傳物質(zhì)核酸的重要組成部分磷是人體能量轉換的關鍵物質(zhì)三磷酸腺苷(ATP)的重要成分磷是多種酶和生物膜磷脂的組成部分磷是構成骨骼、牙齒的重要成分因此磷對人體生命活動有著十分重要的作

2、用!,內(nèi)容提要,高磷血癥是怎么樣發(fā)生的？,腎臟是磷排泄的主要器官。對于腎功能正常的人，每天進入人體和排出體外的磷是相對平衡的。 當腎功能受損時，排泄磷的能力會逐漸降低，血清中的磷就會逐漸增加，最終導致高磷血癥的發(fā)生。,,腎功能進一步下降,高磷血癥,經(jīng)過透析治療為什么還會發(fā)生高磷血癥？,食物是磷的主要來源，每餐都會有一定量的磷被人體吸收。雖然透析治療在一定程度上能代替正常腎功能的作用，但由于血液透析次數(shù)有限，腹膜透析清除磷的能力也

3、有限，因此不能充分排出被人體吸收的磷，最終使血磷濃度不斷升高，導致高磷血癥的發(fā)生。,透析治療不能完全替代正常腎功能,,內(nèi)容提要,,血磷升高是CKD患者代謝失衡的中心環(huán)節(jié),9,1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516.2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.,血磷升高對人體的危害,血磷升高對人體的

4、危害,血磷升高是導致血管和軟組織鈣化的始動因素,血管鈣化病例,組織鈣化病例,血磷升高對人體的危害,血磷升高會促進繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生發(fā)展,骨溶解病例,骨折病例,血磷升高對人體的危害,血磷升高直接或間接引起或加重骨代謝異常,,,骨折,心血管病變,肢體潰爛,血磷升高的癥狀和體征,多數(shù)情況下，高磷血癥并無特異性癥狀，但對于透析患者如出現(xiàn)下列癥狀或體征應考慮高磷血癥的存在。,皮膚瘙癢,骨痛,抽搐,內(nèi)容提要,透析患者控制血磷需要綜合手段

5、“3D”治療原則,Drugs,Dialysis,Diet,低磷飲食控制血磷,透析患者由于在清除毒素和水分的同時還會丟失蛋白質(zhì)、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，因此要適當增加蛋白質(zhì)攝入量。而食物中的蛋白質(zhì)是磷的主要來源，磷攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入的量及種類密切相關，限制磷攝入往往也會限制蛋白質(zhì)的攝入。所以要盡量選擇相對含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。,K/DOQI指南推薦：透析患者每日飲食磷攝入控制在：800～1000 毫克,磷的種類不同，人體吸收

6、不同,在人們?nèi)粘Ｊ秤玫氖澄镏?，磷的種類分兩大類：,有機磷：動物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品植物蛋白：如豆類盡管某些植物類食物(如：豆類)含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實際吸收率低于動物蛋白（通常低于50%） 無機磷：食品添加劑,,,90%-100%的磷被吸收,40%-60%的磷被吸收,常見含磷量相對較高的食物,Diet,限制含磷的食物添加劑和某些高磷食物的攝入,高磷調(diào)味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻醬等,高磷添加劑加工食品包括：

7、香腸、火腿、漢堡等快餐食品,高磷飲料包括：咖啡、奶茶、碳酸飲料、啤酒等,辣椒粉,咖喱粉,芝麻醬,香腸,火腿,漢堡,咖啡,奶茶,碳酸飲料,啤酒,這些食物中的磷為無機磷，幾乎100%被人體吸收,烹飪降磷技巧（舉例）,煮雞蛋：棄蛋黃，吃蛋白水煮肉法：將肉湯棄去，食肉，少喝肉湯撈米飯,22,透析治療能否保持患者血磷平衡？,Dialysis,單純透析治療不足以保持血磷平衡,每日經(jīng)食物攝入磷900mg(KDOQ指南：800-1000mg),,

8、經(jīng)胃腸道吸收（吸收率60-86%）600mg,,,腎功能正常人每日經(jīng)腎排出磷約600mg,,血液透析平均每日清除血磷343mg(按每周共透析3次計算),腹膜透析平均每日清除血磷315mg,每日磷蓄積量,血液透析患者257mg,腎功能正常人群0mg,腹膜透析患者285mg,,,Dialysis,透析治療對血磷的清除作用,24,Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-44.,在透析治療的前2個小

9、時血磷水平迅速下降，后2個小時血磷水平變化不大,Dialysis,血液透析治療后2小時，血磷水平迅速反彈,25,Minutolo R, et al. J Am Soc Nephrol. 2002;13(4):1046-54.,血液透析(HD),血液透析濾過(HDF),*P ＜0.05 vs T0# P ＜0.05 vs HD,Dialysis,PD和HD每周磷清除量相似,Blood Purif 2010;29:137–144,HDF：

10、血液透析濾過； SDHD：每日短期血透； NHD：夜間血液透析； APD：自動化腹膜透析；CCPD：連續(xù)性周期腹膜透析；CAPD：連續(xù)性非臥床腹膜透析,Dialysis,理想＞現(xiàn)實,27,雖然短期或長期每天透析或夜間透析能清除更多的磷，甚至能保持進出人體血磷平衡，但基于治療成本和時間(夜間透析)及其他因素的限制，透析患者還需尋求其它更經(jīng)濟有效的治療手段來維持血磷達標。,Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29

11、(2)137-44.,Dialysis,權威指南建議：使用磷結合劑治療高磷血癥,對于通過限制飲食中磷的攝入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，中外權威指南均建議使用磷結合劑治療。,Drugs,磷結合劑作用原理,磷結合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經(jīng)糞便排出體外，從而減少人體對磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷結合劑發(fā)揮作用的時機依藥物種類及胃腸道pH值不同而各異。,磷普遍存在于食物中，當食物被攝入時，在胃部或腸道食物中的磷被釋放

12、出來，在小腸會被人體吸收進入血液。,Drugs,不同磷結合劑在胃腸道作用特點,碳酸鈣在pH值為5 時磷結合力最強,醋酸鈣、司維拉姆在pH值為7 時磷結合力最強,碳酸鑭在pH3-7之間均能與磷強效結合,Autissier V, et al. J Pharm Sci 2007;96:2818–2827; Fallingborg J, et al. Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605–613; Sheikh M

13、S, et al. J Clin Invest 1989;83:66–73; Rosenbaum DP, et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:961–964.,碳酸鑭在胃腸道3-7pH范圍內(nèi)對磷都有高度親和力，利于與磷充分結合,(十二指腸),(胃排空時),(空腸),(回腸),Drugs,目前磷結合劑分為兩大類：,傳統(tǒng)磷結合劑：含鈣磷結合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)含鋁磷結合劑(氫氧化鋁)新一代不

14、含鈣鋁的磷結合劑：碳酸鑭鹽酸/碳酸司維拉姆,Drugs,含鈣磷結合劑,含鈣磷結合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)因其價格便宜，療效可靠被廣泛使用。但要想發(fā)揮良好的降磷作用，服藥片數(shù)較多，服用較為不方便。我們知道含鈣磷結合劑是一定含有鈣的，因此經(jīng)常服用含鈣磷結合劑會升高血鈣，增加體內(nèi)鈣負荷，增加血管鈣化風險，導致嚴重的心腦血管疾病。,Drugs,下列四類患者應限制使用含鈣磷結合劑,,國內(nèi)外權威指南建議,持續(xù)或反復發(fā)作的高鈣血癥患者,甲狀旁腺激素

15、(PTH)水平持續(xù)過低患者,無動力型骨病患者,動脈鈣化患者,Drugs,含鋁磷結合劑,含鋁磷結合劑（氫氧化鋁）是第一代磷結合劑，因其價格低廉、降磷效果顯著曾被廣泛應用。但長期使用會導致鋁在神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等器官的蓄積，出現(xiàn)癡呆、骨軟化、和難治性小細胞性貧血等并發(fā)癥。,癡呆,骨軟化,難治性小細胞性貧血,Drugs,樹脂類磷結合劑,樹脂類磷結合劑（司維拉姆）是一種不含鈣鋁的磷結合劑，磷結合力較弱，通常需要較大劑量才能發(fā)揮降磷作用，每天藥片負

16、荷較高。司維拉姆是一種大分子物質(zhì)，不會被胃腸道吸收，最常見的不良反應為便秘，因此對便秘患者應慎用。司維拉姆還可抑制脂溶性維生素的吸收，如維生素A、D、E等。,Drugs,新一代磷結合劑---碳酸鑭,碳酸鑭是新一代不含鈣鋁的磷結合劑，在體內(nèi)與磷有高度的親和力，作用迅速，療效比較顯著。碳酸鑭降磷療效好，片劑負荷較低，依從性較好常見的不良反應為胃腸道反應，如惡心、嘔吐等，多次服用后不良反應可顯著減少。,Drugs,各種磷結合劑的磷結合

17、量比較：,1. Adapted from Sheikh MS et al. J Clin Invest 1989;83:66–73;2. Adapted from Martin P et al. Am J Kidney Dis 2011;57:700–6,Calcium acetate：Contains 25% elemental Ca2+ (169mg elemental Ca2+ per 667mg cap)Calcium ca

18、rbonate：Contains 40% elemental Ca2+ (200mg elemental Ca2+ per 500mg CaCO3)Lanthanum carbonate： Contains 500 elemental lanthanum per 500mg wafer,------From KDIGO: table 19,研究數(shù)據(jù)：1000mg醋酸鈣鈣元素（相當于6片667mg藥物），結合磷177.2mg1100

19、0mg碳酸鈣鈣元素（相當于5片500mg藥物），結合磷116.8mg11000mg碳酸鑭鑭元素（相當于2片500mg藥物），結合磷135.1mg22400mg碳酸司維拉姆 (相當于3片800mg的藥物)，結合磷63.2mg2,以此推算（供參考）：,,,磷結合劑的使用方法,（以碳酸鑭為例）,應隨餐或餐后立即服用，切勿空腹服藥每次服用劑量為每日劑量除以用餐次數(shù)充分嚼碎；牙齒功能不好者，可事先碾碎咀嚼片不必以水沖服,,Drugs