公共衛(wèi)生管理第五章-衛(wèi)生服務管理7、8、9

1、第五章 衛(wèi)生服務管理,吳耿安,第一節(jié) 衛(wèi)生服務研究概述,一、概念（一）衛(wèi)生服務（二）衛(wèi)生服務系統(tǒng)（三） 衛(wèi)生服務評價（四）衛(wèi)生服務研究,,（一）衛(wèi)生服務一個國家或地區(qū)的衛(wèi)生機構為一定的目的，合理使用各種衛(wèi)生資源向居民提供衛(wèi)生服務的過程。衛(wèi)生資源有衛(wèi)生人力、衛(wèi)生經費、衛(wèi)生設備、衛(wèi)生技術、衛(wèi)生信息等。衛(wèi)生服務有預防保健服務、醫(yī)療服務、康復服務、健康教育和健康促進等。,,,（二）衛(wèi)生服務系統(tǒng)是使用衛(wèi)生資源解決某個衛(wèi)生問題，從而

2、達到改善衛(wèi)生狀況及居民健康狀況的各種衛(wèi)生工作系統(tǒng)。由衛(wèi)生服務計劃、人群及衛(wèi)生問題、衛(wèi)生資源、衛(wèi)生服務和健康狀況構成。,,,（三） 衛(wèi)生服務評價1、定義美國公共衛(wèi)生給衛(wèi)生服務評價下的定義是：判斷預定衛(wèi)生目標取得的數(shù)量、進展和價值的過程。根據這個定義衛(wèi)生服務評價至少包括五個方面內容：制定衛(wèi)生目標；闡明目標取得的進展；測量與判斷目標取得的效果；衡量達到目標取得的社會效益和經濟效益；通過衛(wèi)生服務評價對今后工作提出建議。根據上述定義，可

3、認為衛(wèi)生評價的重點是說明衛(wèi)生目標的進展、效果及效益。,,2、意義衛(wèi)生服務評價是衛(wèi)生計劃的繼續(xù)和發(fā)展，評價可以說明一項工作形成的最終結論，但并不是在管理的最后階段才開始實行。評價標志著新的管理循環(huán)開始，通過評價對今后工作提出建議和希望。,,通過衛(wèi)生服務評價，可以向衛(wèi)生管理回答下列幾個問題：衛(wèi)生服務的重要性是什么？通過衛(wèi)生計劃與評價要解決什么問題？預期可以達到什么目標？取得什么效果？達到預定目標要消耗多少資源？是否值得？執(zhí)行

4、計劃可能有什么副作用等。,,3、分類WHO在《人人健康系列叢書》中提出衛(wèi)生服務評價包括一下6個方面：①適合程度即制定的衛(wèi)生政策是否適合社會經濟發(fā)展的程度，提出的衛(wèi)生計劃是否符合人們迫切的衛(wèi)生要求。還可以評價提出的政策策略和措施十分適合當?shù)氐木唧w條件，技術和方法是否可行，經濟上能否為國家、集體和個人所負擔，群眾是否能接受？,,②足夠程度即在制定計劃過程中對各種重要問題是否已經明確和重視，從而在人力、物力等方面給予足夠保證。③進展

5、即將開展的各項工作活動同預期目標做比較，評價成功和不足的原因，提出修改的措施。檢查計劃的時間進度可以了解計劃的進展和計劃取得的成就，提出需要引起重視的問題等。,④效率即衛(wèi)生規(guī)劃或活動取得的成效同投入的人力、物力、財力、技術和時間之間的對比關系。⑤效果即規(guī)劃執(zhí)行過程中對降低某一衛(wèi)生問題或改善衛(wèi)生狀況取得的預期效果。因此，效果可以用來評價一項規(guī)劃或服務的預定目標實際達到的程度。在可能條件下，目標達到的程度應該盡可能用數(shù)字來衡量，否則

6、，就只能對計劃的成效做出定性分析。⑥影響即衛(wèi)生規(guī)劃對社會經濟、衛(wèi)生狀況所引起的變化。評價影響的目的在于確定衛(wèi)生規(guī)劃和行動對社會經濟和衛(wèi)生可能做出的成績,,4、基本程序（1）確定和闡明目標評價工作的前提要先確定目標，在衛(wèi)生服務中要區(qū)分好兩類的目標：總目標和分類目標?？偰繕耸菑目傮w上闡明計劃工作應達到的目的，它往往能夠說明總體的要求和大致方向，總體目標不一定能被具體地測量。是通過使用衛(wèi)生資源和開展衛(wèi)生服務工作，為個人、家庭和社會

7、提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務，達到治療疾病，減少病殘，減少勞動能力的喪失，延長壽命和提高人民群眾健康水平的目的。,,具體目標是總目標具體化了的目標，是從內容、時間、對象、工作方式和方法等方面闡明總目標的詳細特征，具體目標則一定要求能夠加以定量化為了使各類具體目標闡明總目標的共同特征，可以用六個問題來詳細說明總目標的一般特征，它們在目標管理中被稱為“5W1H”。,小知識,5W1H是管理工作中對目標計劃進行分解和進行決策的思維程序。它對要解決問

8、題的目的、對象、地點、時間、人員和方法提出一系列的詢問，并尋求解決問題的答案。這六個問題是：（1）Why－－為什么干這件事？（目的）； （2）What－－怎么回事？（對象）； （3）Where－－在什么地方執(zhí)行？（地點）； （4）When－－什么時間執(zhí)行？什么時間完成？（時間）； （5）Who－－由誰執(zhí)行？（人員）； （6）How－－怎樣執(zhí)行？采取那些有效措施？（方法）。,在衛(wèi)生服務里，它們則是：說明總目標的對象是什么？

9、在什么地方？計劃發(fā)生在什么時間？什么樣的衛(wèi)生資源被使用？開展哪些工作？可能取得哪些成效？,,（2）明確定義和測量標準①健康狀況、社會需求和醫(yī)療需要的標準②衛(wèi)生服務的接受性和服務利用③衛(wèi)生資源④工作和態(tài)度⑤標準和質量⑥結果和效果⑦費用和效益,,（3）資料收集掌握足夠可靠的信息是科學評價的基礎，沒有信息就沒有評價工作。兩種途徑：根據國家規(guī)定的登記報告制度，由各級醫(yī)療衛(wèi)生機構定期逐級報告的醫(yī)療衛(wèi)生工作報表；日常工作記

10、錄，各種報告卡等資料，適用于衛(wèi)生機構工作評價和對居民健康狀況評價。專門的調查科研補充常規(guī)登記和報告資料的不足。專門調查科研對研究的問題進行深入細致的調查研究，是衛(wèi)生服務評價不可缺少的手段。常用的調查方法有：詢問調查法、郵寄調查法、觀察法、實驗法和健康檢查法。,,（4）資料分析可以將資料分析劃分兩個階段：第一階段是將調查資料進行核對整理和分析。衛(wèi)生服務調查所得的數(shù)據大多來自抽樣調查，因此樣本統(tǒng)計值之間的差別是否有顯著性，必須進行統(tǒng)計

11、處理。第二階段是對取得的調查資料進行判斷推理，得出具有規(guī)律性得結論。分析的過程是從感性認識上升到理性認識，從具體的、眾多的偶然事件中引出必然性的規(guī)律來。,,兩種不同的衛(wèi)生服務評價方法應用十分廣泛①橫向研究同一時期比較不同國家、地區(qū)、部門和個人見衛(wèi)生服務的水平?，F(xiàn)狀調查是橫向研究的一種常用手段，通過隨機抽樣調查，對人群患病率、經濟、文化、職業(yè)、衛(wèi)生設施、衛(wèi)生習慣、醫(yī)療保健制度等、對衛(wèi)生服務需要量及利用程度的影響進行研究，是橫向研究的

12、一個實例。,,②縱向研究同一地區(qū)在不同時期之間比較衛(wèi)生服務變化發(fā)展的速度。連續(xù)多次的現(xiàn)況調查可以提供有價值的動態(tài)變化資料，為連續(xù)性縱向研究提供信息。從時間階段上劃分的回顧性調查和前瞻性調查方法不僅適用于流行病學研究，同樣適用于衛(wèi)生服務研究，并且已經普遍地加以應用。,,（5）結果報告和建議由于評價問題的特征及資料完整程度各不相同，不可能要求每一項評價工作嚴格遵守上述的每個程序，評價者可以根據實際情況自我抱握。,,,（四）衛(wèi)生服務研究

13、1、定義是探討衛(wèi)生服務的提供者、接受者、決策者之間關系，在充分了解服務對象人群客觀需求以及科學研究的基礎上進行的衛(wèi)生系統(tǒng)的決策。衛(wèi)生服務研究的目標是為服務對象人群提供充分的、高質量的衛(wèi)生服務。,,2、衛(wèi)生服務研究的發(fā)生、發(fā)展（1）衛(wèi)生服務研究的產生為了適應醫(yī)學模式的轉變，公共衛(wèi)生事業(yè)管理的發(fā)展、醫(yī)學技術的進步和人群日益增高的健康需求，衛(wèi)生服務由單個病人轉向社區(qū)和人群、由醫(yī)院內服務擴展到醫(yī)院外服務、由注重治療轉向注重預防、由衛(wèi)生部

14、門的單獨行動轉向社會各部門的合作及群眾的廣泛參與，在這種情況下，突破舊的醫(yī)學模式，著眼于宏觀研究、多因素研究和人群研究的衛(wèi)生服務研究就迅速發(fā)展起來了。,,（2）我國衛(wèi)生服務研究所經歷的三個發(fā)展階段第一階段：1981年4月在上?？h開展的中美合作衛(wèi)生服務描述性研究，開創(chuàng)了我國衛(wèi)生服務研究的先例。第二階段：各地普及推廣上?？h衛(wèi)生服務研究經驗；20世紀80年代，全國有150多個縣市約60多萬人進行家庭健康詢問調查，1993年又開展了國家衛(wèi)生

15、服務總調查，這些調查研究為我國衛(wèi)生政策的制定、衛(wèi)生服務需求、資源和利用的綜合分析，提供了大量寶貴的數(shù)據資料及決策依據。,,第三階段：從描述性的研究向分析性研究發(fā)展，從單因素分析向多因素分析發(fā)展，從門診、住院的研究擴大到預防保健、衛(wèi)生人力預測、婦幼衛(wèi)生服務研究、衛(wèi)生防疫供需關系的研究，將衛(wèi)生服務研究引向更加廣闊的研究領域。,,3、衛(wèi)生服務研究的主要內容A、社會因素對衛(wèi)生系統(tǒng)的影響；B、評價人群的醫(yī)療需求；C、合理分配和使用衛(wèi)生資源；

16、D、衛(wèi)生系統(tǒng)的組織結構；E、衛(wèi)生服務的提供；F、衛(wèi)生系統(tǒng)管理；G、衛(wèi)生系統(tǒng)的經濟分析；H、社區(qū)參與；I 、評價衛(wèi)生服務的效果。,,4、衛(wèi)生服務研究的目的及意義（1）衛(wèi)生服務研究的目的衛(wèi)生服務研究可以改進衛(wèi)生系統(tǒng)工作，提高衛(wèi)生事業(yè)的效益和效果；強調應用社會科學知識，促進多學科、多部門協(xié)作；促進生物醫(yī)學知識應用于衛(wèi)生領域，使生物醫(yī)學只是充分發(fā)揮作用；廣泛采用比較的方法進行調查研究，提供制定衛(wèi)生計劃及決策的基本程序和方法。,,

17、（2）衛(wèi)生服務研究的意義A、研究衛(wèi)生事業(yè)的方針及原則，為衛(wèi)生事業(yè)的科學管理提供依據。B、研究衛(wèi)生服務與居民健康的關系，為改善衛(wèi)生服務系統(tǒng)的功能探索可行途徑。C、研究合理分配衛(wèi)生資源的原則與方法，使有限的衛(wèi)生資源充分發(fā)揮作用，提高衛(wèi)生資源的利用效益。,,D、研究衛(wèi)生服務的利用，提供充分的衛(wèi)生服務，以滿足居民衛(wèi)生服務需要。E、研究居民的健康狀況、醫(yī)療需要、衛(wèi)生資源及衛(wèi)生服務利用這四個組成部分之間的相互關系，充分發(fā)揮科學技術，特別是衛(wèi)

18、生管理科學技術的作用，努力提高衛(wèi)生事業(yè)的科學技術水平。F、充分發(fā)揮衛(wèi)生資源的作用，努力提高衛(wèi)生事業(yè)的社會效益和經濟效益。,第二節(jié) 衛(wèi)生服務需求及供給,一、衛(wèi)生服務需要及需求（一）概念1、衛(wèi)生服務需要：是根據現(xiàn)有的醫(yī)學知識，從消費者的健康狀況出發(fā)，在不考慮實際支付能力的情況下，由消費者個體認識和醫(yī)學專業(yè)人員分析認為是個人盡可能保持健康或變得健康應獲得的衛(wèi)生服務。是居民健康狀況的客觀反映，是在居民健康狀況、犯病頻率及疾病嚴重程序測

19、定的基礎上，對門診、住院、預防保健和療養(yǎng)健康服務提出的一系列客觀服務需要指標。,,衛(wèi)生服務需要是依據人們的實際健康狀況與“理想健康水平”之間存在差距而提出的對醫(yī)療、預防、保健、康復等服務的客觀需要，包括個人認識到的需要，由專業(yè)人員判定的需要，以及個人未認識到的需要。只有當一個人認識到有衛(wèi)生服務需要，才有可能發(fā)生利用衛(wèi)生服務的行為。,個體與醫(yī)學專業(yè)人員對衛(wèi)生服務需要的確定,,2、衛(wèi)生服務需求是從衛(wèi)生服務提供的角度以及經濟和價值的概念出

20、發(fā)，指在一定時期內、一定價格水平上人們愿意而且有能力購買的衛(wèi)生服務量。可以分為兩類。,一類是由衛(wèi)生服務需要轉化而來的需求。人們的衛(wèi)生服務需要只有轉化為需求，才會具有尋求衛(wèi)生服務的行為，才有可能去利用衛(wèi)生資源，需求才有可能得到滿足。在實際生活中，由于種種主觀和客觀的原因，并不是人們所有的衛(wèi)生需要都能轉化為需求的。如上表格中的B，由于個人不知道自己已存在健康問題，因而不會有求醫(yī)行為，需要不可能轉為需求。另一類是沒有衛(wèi)生服務需要的需求

21、，如表格中的C轉化成的需求以及由醫(yī)生誘導的需求。,,現(xiàn)階段，一方面在我國農村地區(qū)，尤其是貧困地區(qū)，還存在大量的衛(wèi)生服務需要不能或難以轉化為需求的現(xiàn)象。要將這部分衛(wèi)生服務需要轉化為需求，一是與社會經濟水平有關，二是需要政府的作用，如建立適宜的醫(yī)療保健制度、資源的合理配置，控制醫(yī)療衛(wèi)生服務的價格、提高衛(wèi)生服務的質量和效率等。,,另一方面，由于經濟利益的驅動，為了所謂的創(chuàng)收，衛(wèi)生服務機構中醫(yī)務人員誘導需求的現(xiàn)象屢見不鮮，通過做不必要的檢查和

22、治療，從而導致沒有需要的需求大量增加。應該采取適宜方法和措施控制醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者的不良行為，防止誘導需求，從而盡量減少和消除這部分的過度需求。,（二）常用的衛(wèi)生服務需要量指標反映人群健康狀況指標有很多，包括疾病指標、死亡以及其構成指標。營養(yǎng)與生長發(fā)育指標、心理指標、社會指標，以及由這些指標派生出來的一些指標，如生活質量指數(shù)、無殘疾期望壽命、傷殘調整生命年等。反映衛(wèi)生服務需要量的指標主要由疾病的頻率（度）指標和嚴重程度兩類指標組成

23、，通常需通過調查方法得到，如家庭健康詢問抽樣調查方法。,1、疾病頻率（度）指標常用指標有（1）兩周患病率＝前兩周內患病人（次）/調查人數(shù)×1000％患病的概念為：1、自覺身體不適，去醫(yī)療衛(wèi)生單位就診、治療；2、自覺身體不適，未去就診治療，但采取了自服藥物或一些輔助療法如推拿按摩等；3、自覺身體不適，未去就診治療，也未采取任何自服藥物或輔助療法，但因身體不適休工、休學或臥床一天及以上者；上述三種有其一者為患病。“兩周患病

24、”是指入戶調查當天的前14天內被調查的家庭成員出現(xiàn)上述三種情況者。,（2）慢性病患者＝前半年內患慢性病人（次）數(shù)/調查人數(shù)×1000％慢性病的概念為：1、被調查者在調查半年內，經過醫(yī)務人員明確診斷有慢性??；2、半年以前經醫(yī)生診斷有慢性病，在調查的前半年內時有發(fā)作，并采取了治療措施如服藥、理療等；二者有其一為患“慢性病”。（3）健康占總人口百分比：即每百調查人口中健康者所占的百分比。健康者是指在調查期間無急慢性疾病、外傷和心

25、理障礙，無因病臥床及正?；顒邮芟拗普?，無眼病和牙病等。,2、疾病嚴重程度指標常用指標有：（1）兩周臥床率＝前兩周內臥床人（次）數(shù)/調查人數(shù)×1000％（2）兩周休工（學）率＝前兩周內因病傷休工（學）人（次）數(shù)/調查人數(shù)×1000％（3）兩周活動受限率＝前兩周活動受限人（次）數(shù)/調查人數(shù)×1000％,,（4）兩周每千人患病日數(shù)＝前兩周內患病的總日數(shù)/調查人數(shù)×1000％（5）兩周千人因病傷

26、臥床日數(shù)＝前兩周內因病傷臥床的總日數(shù)/調查人數(shù)×1000％（6）兩周千人因病傷休工（學）日數(shù)＝前兩周內因病傷休工（學）的總日數(shù)/調查人數(shù)×1000,,,,（三）影響衛(wèi)生服務需要的因素衛(wèi)生服務需要量是人群健康狀況的客觀反映，凡是影響人數(shù)健康狀況的各種因素，都直接或間接地影響人群衛(wèi)生服務需要量，主要有有下列一些因素。,1、人口數(shù)量2、人口組成3、醫(yī)療質量4、預防保健工作5、文化教育6、氣候地理條件7、居住

27、地點和條件8、婚姻9、行為心理因素,,（四）衛(wèi)生服務需要量指標的應用1、預測醫(yī)療服務需要量2、計算疾病造成的經濟損失每人每年因病休工天數(shù)乘以人均產值，再乘以該地區(qū)總人口數(shù)，可以得出因病休工二引起的間接經濟損失數(shù)。3、為分析衛(wèi)生服務利用和合理分配衛(wèi)生資源提供客觀依據。,二、衛(wèi)生服務的供給（一）概念供給是指商品或服務的提供者在一定時期內，一定價格水平下愿意且能夠提供的商品或服務的數(shù)量。衛(wèi)生服務的供給是指衛(wèi)生服務的提供者在一

28、定時期內、一定價格水平下愿意并且能夠提供衛(wèi)生服務的數(shù)量。,,衛(wèi)生服務的供給必須同時具備兩個條件：1、提供者有提供衛(wèi)生服務的愿望2、提供者有提供衛(wèi)生服務的能力,（二）衛(wèi)生服務供給的特點1、同時性或及時性2、不確定性和變化性3、專業(yè)性和壟斷性4、供給者的主導性5、外部經濟效應,,（三）影響衛(wèi)生服務供給的主要因素1、衛(wèi)生服務成本及衛(wèi)生服務價格（1）服務成本的高低直接影響著經營者能否盈利，決定著經營者的行為選擇。（2）衛(wèi)

29、生服務價格影響著衛(wèi)生服務的供給量。2、衛(wèi)生資源,,3、衛(wèi)生服務的技術水平4、政治、經濟、文化等社會因素（1）衛(wèi)生服務本身沒有階級性，國家的性質、制度、法律等都會影響衛(wèi)生事業(yè)的制度和方針，對公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著深遠的影響（2）社會經濟水平低，沒有足夠的財力支持衛(wèi)生資源的投入，衛(wèi)生服務的供給難以在數(shù)量和質量上得到保證；經濟發(fā)展水平高，衛(wèi)生服務供給的數(shù)量和質量會得到相應的增加和提高,,（3）文化因素包括生活方式、信仰、行為規(guī)范、風俗