教學(xué)查房急性胰腺炎

1、急性胰腺炎acute pancreatitis,,急性胰腺炎,由胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性化學(xué)炎癥? 常見(jiàn)的急腹癥? 病情輕重不一輕癥：自限性重癥：易并發(fā)休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高達(dá)25%~40%。,概述,胰腺的解剖及功能,,,,胰島,胰管,腺細(xì)胞,病因及發(fā)病機(jī)制,一、膽胰管阻塞? 結(jié)石? 狹窄? 腫瘤? 寄生蟲(chóng)（蛔蟲(chóng)）,膽胰管的解剖示意圖,二、酗酒和暴飲暴食

2、? 分泌增加? 排出受阻 Oddi括約肌痙攣乳頭水腫? 胰管蛋白栓形成,三、其它因素? 手術(shù)與創(chuàng)傷? 內(nèi)分泌與代謝障礙高鈣血癥高脂血癥,三、其它因素? 感染病毒、細(xì)菌? 藥物利尿劑、免疫抑制劑皮質(zhì)激素等? 遺傳因素? 原因不明,急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理,胰腺分泌?胰液排泄?胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽釋放酶胰胰

3、自身消化全身毒性彈性蛋白酶鄰近組織損傷作用脂肪酶,,,,,,病理,一、急性水腫型二、急性壞死型,胰腺間質(zhì)水腫,,胰腺出血壞死,胰腺出血壞死,臨床表現(xiàn),1. 上腹痛：誘因、程度、部位2. 惡心、嘔吐3. 發(fā)熱4. 黃疸,5. 低血壓及休克?血液和血漿大量滲出，血容量下降?嘔吐丟失體液?血管活性物質(zhì)被激活：胰舒血管素 緩激肽?心肌抑制因子釋放?并發(fā)感染或消化道出血,體征

4、,1. 腹膜刺激征2. Grey-turner征: 兩側(cè)脅部暗灰藍(lán)色 Gullen征: 臍周圍皮膚青紫色3. 黃染4. 腹部包塊,實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 淀粉酶測(cè)定 ?正常值、疑診、確診值 ?升高的時(shí)效 ?引起淀粉酶升高的其他原因,2. 淀粉酶與肌酐清除率比值 尿淀粉酶 血肌酐Cam/Ccr= X X 100% 血淀粉酶 尿肌酐

5、正常值 1%~4%，超過(guò)3倍有意義,,,3. 脂肪酶正常值：<1.5?意義：升高遲，維持時(shí)間長(zhǎng),影像學(xué)檢查,X線：腸麻痹B超：臨床價(jià)值的評(píng)價(jià)CT：診斷急性胰腺炎，特別是壞死型胰腺炎有重要價(jià)值,,增強(qiáng)掃描,一般掃描,,,,,診斷,一、確診急性胰腺炎1. 劇烈上腹持續(xù)疼痛，伴惡心、嘔吐2. 血、尿淀粉酶升高,二、輕癥急性胰腺炎1. 有上述急性胰腺炎特征2. 無(wú)任何器官功能不全表現(xiàn)

6、3. 補(bǔ)液等常規(guī)治療后，體征和實(shí)驗(yàn)室檢 查結(jié)果迅速恢復(fù)正常4. 胰實(shí)質(zhì)動(dòng)態(tài)加強(qiáng)CT檢查通常正常,三、重癥急性胰腺炎的特點(diǎn)1. 局部并發(fā)癥2. 全身并發(fā)癥,并發(fā)癥,一、局部并發(fā)癥膿腫假性囊腫二、全身并發(fā)癥重要器官功能衰竭代謝紊亂DIC敗血癥,器官功能衰竭：,? SBp130bpm，心律失常?心肺功能不全：PaO2? 60mmHg、R>35bpm，ARDS?腎功能不全

7、：糾正脫水后Scr?177umol/L, 尿量500ml/24hr，麻痹性腸梗阻，壞死性小腸結(jié)腸炎，腸穿孔,器官功能衰竭 ?全身合并癥如DIC(PLT?10 x 1012/L、纖維蛋白原80ug/ml，PT延長(zhǎng)1倍以上)或嚴(yán)重代謝紊亂(Ca2+?2.0mol/L、血糖>11.2mmol/L、ALB<32g/L、代謝性酸中毒BE?-5mmol/L) ?意識(shí)障礙：嗜睡、譫妄、昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,重癥急性胰腺炎診

8、斷標(biāo)準(zhǔn),1. 除上述急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和/或局部合并癥2. 腹部壓痛明顯、反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失3. 可有上腹腫塊4. 可有腰部瘀斑(Grey Turner Sign)或臍周瘀斑(Gullen Sign)5. 局部合并癥指胰腺囊腫或膿腫,Ranson標(biāo)準(zhǔn),非膽源性膽源性入院時(shí)年齡 >55 >70WBC >16000 >1

9、8000血糖 >200 >220LDH IU/ml >350 >400AST IU/ml >250 >25048小時(shí)血球壓積? % >10 >10BUN? mg/dl >5 >2血清鈣mg/dl 4 >5液

10、體需要量 L >6 >4,,,,,,,,,感染性與無(wú)菌性壞死鑒別,? 確診感染CT引導(dǎo)下經(jīng)細(xì)針穿刺胰腺，抽吸液作涂片Gram染色檢查或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,? 懷疑感染? CT顯示胰腺壞死，同時(shí)臨床中毒癥狀嚴(yán)重（如WBC升高，發(fā)熱）和/或全身合并癥（如休克或進(jìn)行性呼吸衰竭）者考慮有感染?積極內(nèi)科治療48～72小時(shí)無(wú)改善?并發(fā)其他部位感染：如肺部感染、感染性胸腔積液及尿路感染等,膽源性急性胰腺炎的識(shí)

11、別,?有膽石癥、膽道感染病史，B超或CT為最有價(jià)值的常規(guī)診斷手段?本次發(fā)作開(kāi)始為急性膽囊炎發(fā)作征象，體檢早期以右上腹壓痛為主，后期雖左右兩側(cè)均有體征，但右側(cè)有腫大壓痛膽囊或肝區(qū)叩痛明顯?注意急性胰腺炎時(shí)由于腸脹氣，B超難以發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)病變,下列5項(xiàng)有預(yù)測(cè)性：,ALP（堿性磷酸酶）>300u/LALT>100 u/LTBIL>40 umol/LAMS>4000 u/L女性50歲以上,鑒別診斷,1. 急性胃

12、腸炎2. 消化性潰瘍并穿孔3. 膽石癥和急性膽囊炎4. 心肌梗塞5. 急性腸梗阻6. 其他急腹癥,時(shí)間: 農(nóng)歷十六上午8點(diǎn)化驗(yàn)報(bào)告:血淀粉酶720單位上述病人腹痛加劇，嘔吐多次胃內(nèi)容物，體溫達(dá)38.5?C，鞏膜輕度黃染，腹肌緊張，上中腹部壓痛、反跳痛較明顯，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音明顯減弱，血鈣1.71mmol/L。問(wèn)題：1. 該例病人的診斷是什么?2. 應(yīng)該采取什么治療措施?,治療,一、輕型

13、急性胰腺炎的治療1. 禁食2. 補(bǔ)液, 保持水電解質(zhì)平衡3. 對(duì)癥治療: 止痛、解痙4. 抗生素: 膽源性胰腺炎5. 抑制胰酶活性: 抑肽酶,二、重型急性胰腺炎的治療治療原則：現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)+現(xiàn)代化的復(fù)蘇1. 監(jiān)護(hù)生命體征2. 嚴(yán)格禁食, 必要時(shí)胃管減壓3. 抗休克、補(bǔ)充血容量4. 使用抗生素防治感染5. 抑制胰腺分泌: 生長(zhǎng)抑素的使用問(wèn)題,6. 外科手術(shù)指征: ?未排除腹腔臟

14、器穿孔者 ?合并膽道梗阻或壺腹梗阻者 ?合并感染者 ?并發(fā)膿腫或假性囊腫者,內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù),適用于膽源性胰腺炎,,腹膜透析,適用于腹腔滲出明顯而無(wú)合并感染者,中醫(yī)中藥,預(yù)后,取決于:1. 臨床（病理）類型2. 是否合并感染,小結(jié),1. 急性胰腺炎是消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥2. 主要臨床表現(xiàn)為急性腹痛伴惡心嘔吐3. 血、尿淀粉酶升高4.重癥急性胰腺炎的特點(diǎn): 出現(xiàn)局部并發(fā)癥及/或全身并發(fā)癥5.