急性胰腺炎教學(xué)終稿

1、急性胰腺炎 (acute pancreatitis, AP),,內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 肝膽胰脾血管外科牟廷剛,1,,病例分析,病史：男，40歲，7小時(shí)前發(fā)生劇烈的上腹脹痛且向背部放射，并伴數(shù)次惡心嘔吐，嘔吐后疼痛無緩解，入急診科收入院治療，追問病史，8小時(shí)前曾有暴飲暴食，平常喜歡飲酒,既往體健。查體：PE：T37.5，P105次/分，R22次/分， BP85/ 60 mmHg 神清，全身皮膚鞏膜無黃染，

2、腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以中上腹明顯，移動(dòng)性濁音(±),血常規(guī)：實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC19*109/lL 血Amy：6100U/lL 尿Amy：11000U/lL 血鈣1.8 mmol/L 血糖12.2 mmol/L請(qǐng)問該疾病的診斷及診斷依據(jù)，尚需做哪些檢查及治療原則？,,急性胰腺炎 病因 發(fā)病機(jī)制 病理變化 臨床表現(xiàn)

3、，實(shí)驗(yàn)室檢查 輔助檢查 嚴(yán)重程度評(píng)估 診斷及鑒別診斷 治療,急性胰腺炎（AP）定義,急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是多種病因?qū)е乱让讣せ?，胰腺組織自身消化所致的胰腺局部炎癥反應(yīng)（水腫、出血及壞死），病情較重可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），并可伴有多臟器功能障礙的疾病。 臨床表現(xiàn)以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血清胰酶增高等為特點(diǎn)。 常在飽食、脂餐、飲酒后發(fā)

4、生。,急性胰腺炎的病因診斷,胰腺的解剖位置,胰管、膽總管共同開口于十二指腸大乳頭肝胰壺腹部 共同通道學(xué)說（70-80%）,,,膽道疾病酒精及暴飲暴食胰管阻塞十二指腸降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它,膽石癥及膽道感染是急性胰腺炎的主要病因共同通道假說：膽管結(jié)石、蛔蟲嵌頓于共同通道，浮動(dòng)微小結(jié)石，過路結(jié)石（膽囊結(jié)石）等。,,膽管下端結(jié)石壓迫、阻塞胰管，胰液排泄不暢,,膽道疾病酒精及暴飲暴食

5、胰管阻塞十二指腸降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它,1、胰腺外分泌?，Oddi括約肌痙攣；2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；3、食糜——乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣； 胰液大量分泌；,,,膽道疾病酒精及暴飲暴食胰管阻塞十二指腸降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它,常見疾?。阂裙芙Y(jié)石； 腫瘤：

6、壺腹周圍癌； 胰腺分裂等。胰液分泌 ?——胰管內(nèi)壓? ——胰腺泡破裂—胰液、消化酶滲入間質(zhì)——急性胰腺炎。 胰腺分離：主胰管和副胰管分流、引流不暢可引起急性胰腺炎。,,膽道疾病酒精及暴飲暴食胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它,十二指腸球后潰瘍穿透至胰腺十二指腸降部憩室炎,,膽道疾病酒精及暴飲暴食胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物

7、感染及全身炎癥反應(yīng)其它,腹部手術(shù)腹部鈍挫傷內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP),,膽道疾病酒精及暴飲暴食胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它,高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L）高鈣血癥,,膽道疾病酒精及暴飲暴食胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它,噻嗪類利尿劑硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素四環(huán)素磺胺類多見于用藥最初的兩個(gè)月內(nèi)，與劑

8、量無關(guān),,膽道疾病酒精及暴飲暴食胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它,柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒等病毒感染SIRS引起多臟器損傷靶器官之一,,膽道疾病酒精及暴飲暴食胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及SIRS其它,自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）遺傳性胰腺炎特發(fā)性 70%由微結(jié)石引起, 直徑<4mm的膽石,影像

9、學(xué)檢查 無法發(fā)現(xiàn)結(jié)石(B超、CT、MRCP測不出) 部分疾病與胰腺分裂有關(guān),急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制,,Ap發(fā)生三步曲,1、胰酶被激活進(jìn)入胰腺間質(zhì)；2、引起胰腺水腫、炎癥；3、胰酶進(jìn)入血液循環(huán)，引起多器官功能衰竭。,,,胰酶自身消化學(xué)說,,巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織,胰 酶受激活釋出,釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF,補(bǔ)體激活 凝血-纖溶系統(tǒng)

10、,,,,內(nèi) 皮細(xì) 胞損 傷,中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物,,,,,,,,,,,,,,,腺泡細(xì)胞損傷,分解細(xì)胞外基質(zhì),腸管屏障功能失常,微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加,胰腺壞死炎癥,,炎癥因子和細(xì)胞因子學(xué)說,腸管屏障功能失調(diào),腸菌移位,感染、內(nèi)毒素釋出,再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞,高細(xì)胞因子血癥,第二次打擊,,,,,,,,,全身性炎癥反應(yīng),中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積,多器官功有失常,（MODS）,器官

11、衰竭,（MOF）,,,,,,腸道菌群移位與二次打擊學(xué)說,,多器官功能障礙,急性胰腺炎的病理變化,如何確診急性胰腺炎（AP）？？,疾病診斷（診斷標(biāo)準(zhǔn)） 1）急性、持續(xù)中上腹痛 2）血淀粉酶或脂肪酶>正常上限3倍； 3）急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變（腹部增強(qiáng)CT/MＲI/超聲 4) 排除其他急腹癥,CT增強(qiáng)是AP診斷的金標(biāo)準(zhǔn),急性胰腺炎（AP）完整診斷體系,作為急腹癥，48h內(nèi)就應(yīng)明確診斷（一）病因診斷

12、（二）疾病診斷（三）分級(jí)診斷 MAP: 輕癥胰腺炎 MSAP:中度重癥胰腺炎 SAP：重癥胰腺炎（四）并發(fā)癥診斷,,急性胰腺炎 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 輔助檢查（影像學(xué)） 分級(jí)診斷,急性胰腺炎臨床表現(xiàn),急性胰腺炎臨床表現(xiàn),一、癥狀1、腹痛：主要表現(xiàn) & 首發(fā)癥狀飲酒或飽餐后發(fā)生，平臥位加重，彎腰抱膝位減輕；持續(xù)性腹痛，可

13、向腰背部放射，陣發(fā)性加劇；中上腹或全腹；3?5天。,2、腹脹 因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致3、惡心、嘔吐 特點(diǎn)：嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁 嘔吐后腹痛無緩解 嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重度一致。 麻痹性腸梗阻,急性胰腺炎臨床表現(xiàn),4、發(fā)熱 一般38度左右，SAP伴感染，高熱。5 、黃疸: 約25%,6、器官功能障礙的表現(xiàn)

14、 低血壓或休克 呼吸急促 少尿 消化道出血 手足抽搐,急性胰腺炎臨床表現(xiàn),7、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 脫水 代堿 代酸 鉀? 鎂? 鈣? 鈉?,急性胰腺炎臨床表現(xiàn),急性胰腺炎臨床表現(xiàn),二、體征輕型:僅有上腹壓痛重癥可有: 望： Grey-Turner征：肋腹部皮膚暗灰藍(lán)色

15、 Gullen征：臍周皮膚青紫 黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷 手足抽搐：低血鈣,Grey-Turner 征,Cullen 征,SAP的特征性體征,,二、體征,觸：上腹壓痛，急性腹膜炎體征，上腹部觸及腫塊 壓痛 反跳痛 腹肌緊張 叩：高度鼓音，移動(dòng)性濁音陽性聽：腸鳴音減少、消失,急性胰腺炎 實(shí)驗(yàn)室檢查,最常

16、用 也是最基本的檢查,尿淀粉酶：僅作參考 12h后升高，持續(xù)至1-2周，受尿量影響血淀粉酶：＞3ULN有意義，與嚴(yán)重程度不相關(guān) 正常應(yīng)動(dòng)態(tài)查（6-12h升高，48h下降，持續(xù)3-5d）血清脂肪酶： ＞3ULN有意義 ，與嚴(yán)重程度不相關(guān) 與血淀粉酶互補(bǔ)（24-72h升高，持續(xù)7-10d） 其敏感性和特異性高于血淀粉酶 血淀粉酶持續(xù)增高要注意： * 病情反復(fù)

17、* 并發(fā)假性囊腫或膿腫 * 疑有結(jié)石或腫瘤 * 腎功能不全 * 巨淀粉酶血癥等,反映重癥胰腺炎（SAP）的主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),72h后的CRP＞150 mg /L ：胰腺組織壞死紅細(xì)胞壓積（HCT）＞44%：胰腺壞死動(dòng)態(tài)測定血清白細(xì)胞介素6（IL－6）水平增高提示預(yù)后不良血鈣＜1.75mmol/L：預(yù)后不良PCT：≥2ng/ml,反映AP預(yù)后不良指標(biāo),急性胰腺炎 影像學(xué)檢查,超聲

18、：發(fā)病初期24～48h查（初篩）優(yōu)點(diǎn)： 1、初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化 急性胰腺炎：胰腺腫大，胰內(nèi)、胰周回聲異常 2、判斷有無膽道疾病 3、后期：對(duì)膿腫、假性囊腫診斷有意義 4、費(fèi)用低 ，檢查無風(fēng)險(xiǎn)。 缺點(diǎn)：胃腸道積氣會(huì)影響觀察,CT,CT：發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT更有價(jià)值（診斷壞死的最佳方法） 可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍 輕：非特異性增大、增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則

19、 重：胰周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊、網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加，胸腹膜腔積液 SAP應(yīng)密切隨訪CT，建議根據(jù)病情需要，平均每周1次。注意 若存在腎功能不全，慎重考慮增強(qiáng)CT！ MRI： 輔助診斷AP，對(duì)碘過敏者可考慮使用,BalthazarCT分級(jí),,A級(jí)：正常胰腺B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D級(jí)：C級(jí)基礎(chǔ)上，胰周滲出顯著，胰

20、腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫,胰腺腫大,胰周滲出,,MAP,SAP,,,,AP局部并發(fā)癥,急性液體積聚胰瘺 （胰腺假性囊腫）胸腔積液急性壞死物積聚包裹性壞死胰腺膿腫胃流出道梗阻消化道瘺腹腔出血假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成壞死性結(jié)腸炎,AP常見局部并發(fā)癥胰瘺定義： 胰管破裂，胰液從胰管漏出包括胰內(nèi)瘺和胰外瘺胰內(nèi)瘺包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與

21、其他臟器之間的瘺胰外瘺指胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表,,胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現(xiàn)初期液體聚集無囊壁，此后肉芽或纖維組織構(gòu)成囊壁，缺乏上皮囊內(nèi)無細(xì)菌，含胰酶假性囊腫大小不一、形態(tài)多樣，容積可10~5000ml<5cm時(shí)，6周內(nèi)約50%可自行吸收,,,胰腺膿腫胰腺內(nèi)、胰周積液或假性囊腫感染，發(fā)展為膿腫起病兩周后發(fā)熱，體溫>38.5℃；常伴有腹痛加重腹膜刺激征大于兩個(gè)象限，WBC>16

22、5;109 ； CT引導(dǎo)下穿刺涂片+培養(yǎng)可明確診斷及指導(dǎo)抗生素治療；左側(cè)門靜脈高壓 假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，孤立性胃底靜脈曲張,AP全身并發(fā)癥,器官功能衰竭：呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）全身感染：革蘭氏陰性菌、真菌腹腔內(nèi)高壓(IAH)：判定SAP 預(yù)后腹腔間隔室綜合征(ACS)：多種原因?qū)е赂骨粌?nèi) 壓力增高，引起多臟器序貫性損傷。膀胱壓 UBP≥20 mmHg，

23、伴少尿、無尿、呼吸困難、吸 氣壓增高、血壓降低 胰性腦病(PE）：定向障礙，躁狂，幻覺妄想，昏迷等，早期（10天內(nèi)）出現(xiàn)，多因PLA2 電解質(zhì)異常，炎癥因子所致,,急性胰腺炎 病情評(píng)估、分級(jí)診斷,急性胰腺炎（AP）病情評(píng)估、分級(jí)診斷,（一）輕癥胰腺炎（MAP）（三）中度重癥胰腺炎（MSAP）（二）重癥胰腺炎（SAP）,,急性胰腺炎（AP）病情評(píng)估、分級(jí)診斷,（一）輕癥胰腺炎（MAP）臨床表現(xiàn)：急

24、性腹痛，多位于左上腹甚至全腹，可向背部放射，彎腰抱膝位無局部并發(fā)癥及全身并發(fā)癥在1-2周內(nèi)恢復(fù),,（二）重癥胰腺炎（SAP）在輕癥基礎(chǔ)上腹痛不緩解，腹脹加重，陸續(xù)出現(xiàn)多系統(tǒng)表現(xiàn)、器官衰竭,（三）中度重癥胰腺炎（MSAP）臨床表現(xiàn)：介于MAP和SAP之間，伴有一過性的器官功能衰竭在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，器官衰竭多在48h內(nèi)恢復(fù)，局部并發(fā)癥：液體積聚，恢復(fù)期出現(xiàn)假性囊腫，胰腺膿腫,,急性胰腺炎嚴(yán)重程度評(píng)分體系,注意有從MAP進(jìn)展為MS

25、AP、SAP的可能，應(yīng)入院后動(dòng)態(tài)監(jiān)測,嚴(yán)重度評(píng)估,入院時(shí)即刻評(píng)估 ①臨床評(píng)估：觀察呼吸、心血管、腎臟功能狀態(tài) ②體重指數(shù)：>28 kg/m2有一定危險(xiǎn)性 ③胸部：有無胸腔積液 ，尤其是雙側(cè)胸腔積液④增強(qiáng)CT：30%胰腺組織壞死 ⑤APACHEⅡ評(píng)分：≥8 分⑥合并器官衰竭 ⑦72h后CRP＞150mg /L 并持續(xù)增高⑧改良Marshall評(píng)分≥2 分,,APACHE Ⅱ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

26、— 與國際接軌,APACHE Ⅱ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）,A+B+C評(píng)分≥8為SAP,Ranson評(píng)分,包括入院時(shí)的5項(xiàng)臨床指標(biāo)和48小時(shí)的6項(xiàng)指標(biāo)各項(xiàng)1分，合計(jì)11分。評(píng)分在3分以上時(shí)即為重癥胰腺炎。,入院后48小時(shí)指標(biāo)1，血鈣濃度小于2mmol/L；2，PaO2小于60mmHg；3，堿缺失大于4mmol/L；4，血BUN上升大于1mmol/L；5，Hct減少大于10%；6、體液丟失量大于6L,入院時(shí)指標(biāo)1，年齡大于55歲；

27、2，血糖大于11.1mmol/L；3，AST大于250U/L；4，LDH大于350U/L；5，白細(xì)胞數(shù)大于16*109/L。,缺陷：對(duì)48小時(shí)后的病情變化不能動(dòng)態(tài)觀察，且對(duì)比CT等影像學(xué)檢查， 其特異性，敏感性均較差。,CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）,CTSI=急性胰腺炎分級(jí)+胰腺壞死程度,改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MCTSI）,Marshall 器官衰竭評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),注：PaO2 為動(dòng)脈血氧分壓；FIO2為吸入氣氧濃度，按照空氣(21

28、%)、純氧2L/min(25%)、純氧4L/min(30%)、純氧6-8L/min(40%)、純氧9-10L/min(50%)換算；1mmHg=0.133kPa。,急性胰腺炎（AP）的診斷流程,去除病因控制炎癥支持治療,急性胰腺炎治療,急性胰腺炎病程的分期,早期 （急性期） —— 2周內(nèi)主要表現(xiàn)：SIRS、器官功能衰竭(第一個(gè)死亡高峰) 治療重點(diǎn)：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)中期 （演進(jìn)期）—— 2-4周主要

29、表現(xiàn)：胰周液體積聚、壞死性液體積聚注意：壞死灶多為無菌性， 但也可能合并感染治療重點(diǎn)：感染的綜合防治后期 （感染期）—— 4周后主要表現(xiàn)：胰腺及胰周壞死組織合并感染、 全身細(xì)菌感染、 深部真菌感染等， 繼而可引起感染性出血、 消化道瘺等并發(fā)癥（第二個(gè)死亡高峰）治療重點(diǎn)：感染的控制及并發(fā)癥的外科處理,急性胰腺炎診治指南 （2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組,病因治療,膽源性AP：手術(shù)+利膽+飲食控制+飯后運(yùn)動(dòng)高脂性AP

30、：快速降脂 需要短時(shí)間降低甘油三酯水平，血脂吸附、 血漿置換 盡量降甘油三酯至5.65 mmol/L以下。 限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。 小劑量肝素、胰島素持續(xù)靜脈輸注 酒精性AP：戒酒，補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)，尤其是復(fù)合維生素B、葉酸、Vit B12藥源性AP：停

31、用可疑藥物+常規(guī)治療不明原因AP：尋找病因,1、 臟器功能的維護(hù),早期液體復(fù)蘇,立即開始（3-6h）控制性液體復(fù)蘇（250-500ml/h，除非心腎功能異常） 監(jiān)測：中心靜脈壓、心率、血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積 、 血氧飽和度（SvO2）首選：乳酸林格氏液需快速復(fù)蘇者：可選用代血漿評(píng)估：入院6h、之后的24-48h內(nèi),糾正糖、水、鹽、電解質(zhì)、代謝平衡,胰島素：依血糖調(diào)鈣：10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴，q

32、d鎂：25%硫酸鎂10ml靜滴，qd 酗酒者易見低鎂血癥 注意：先查腎功能，控制滴速，每日監(jiān)測鉀：見尿補(bǔ)鉀鈉：依具體情況適當(dāng)補(bǔ)充氯：依具體情況適當(dāng)補(bǔ)充,2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑應(yīng)用,,生長抑素： 0.25mg負(fù)荷推注，再0.25mg/h泵維持3-5天 奧曲肽： 100μg 皮下注射,q8h 或 25-50μg/h 維持靜滴,生長抑素+奧曲肽：不能聯(lián)合，可以序貫,胰酶抑制劑,烏司他

33、丁、加貝酯——主張?jiān)缙谧懔砍掷m(xù)靜脈輸注烏司他丁：10萬IU 靜滴，q8h （ SAP： 20萬IU或適當(dāng)加量 ，靜滴，q8h ）加貝酯：300mg，靜滴，qd （ SAP： 600mg，靜滴，qd ） 注意：烏司他丁不可與加貝酯同瓶混合使用,,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，只要可能就要先從腸內(nèi)營養(yǎng)開始 MAP一般無需營養(yǎng)支持，從開始禁食逐漸過渡到經(jīng)口日常飲食（一般3-4天），除非出現(xiàn)并發(fā)癥。

34、 預(yù)期禁食超過5-7天應(yīng)當(dāng)考慮營養(yǎng)支持。MSAP/SAP 常先腸外營養(yǎng)，胃腸動(dòng)力能夠耐受時(shí)及早(發(fā)病48h內(nèi))實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管高脂血癥應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充恢復(fù)經(jīng)口飲食條件：癥狀消失，腹痛緩解，腸鳴音恢復(fù)正常。,3、營養(yǎng)支持,3、營養(yǎng)支持-腸內(nèi)營養(yǎng)參數(shù),,1、輸注能量密度為4.187J/ml的要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)（碳水化合物、脂肪、蛋白），并觀察患者反應(yīng)，注

35、意患者腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀和體征是否加重，定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖等。如能耐受，則逐漸加大計(jì)量。2、開始低熱卡： 20–25 kcal/kg/d，從少到多，到營養(yǎng)支持最大需要量熱卡: 25–35 kcal/kg/d ，從短肽型逐步過渡到整蛋白型，要根據(jù)患者血脂、血糖情況進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)劑選擇。3、注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。,4、抗生素的使用,膽源性胰腺炎：應(yīng)使用急性胰腺炎繼發(fā)感染：應(yīng)使用非膽源性急性胰腺炎不推薦預(yù)防性使用抗生素

36、。預(yù)防感染不能改變急性胰腺炎的預(yù)后，也不能降低其感染性并發(fā)癥的發(fā)生率,,,指南推薦的抗感染方案,碳青霉烯類 青霉素 +β-內(nèi)酰胺酶抑制劑 三代頭孢菌素 + 抗厭氧菌 喹諾酮 + 抗厭氧菌 療程：7 ～ 14 d， 特殊情況下可延長,注意： 療效不佳時(shí)需防真菌感染！ 可疑時(shí)可試探性用藥，同時(shí)血液、體液真菌培養(yǎng),主要致病菌:G-桿菌、厭氧菌（腸道常駐菌）選藥原則： 降階梯治療策略 覆蓋

37、G-桿菌、厭氧菌 脂溶性強(qiáng) 可通過血胰屏障注意：拉氧頭孢不入血胰屏障推薦有胰腺壞死者使用碳青霉烯類抗生素。,內(nèi)鏡治療（ERCP）針對(duì)膽源型胰腺炎的治療 --- 首選膽總管結(jié)石等引起膽道梗阻，尤其是合并感染的AP是急診ERCP的指征。SAP：發(fā)病48-72h為行 ERCP 最佳時(shí)機(jī)MAP: 住院期間均可行 ERCP治療手術(shù)治療主要針對(duì)局部并發(fā)癥（繼發(fā)感染、壓迫）AP早期： 除因嚴(yán)重的腹腔間隔室綜合征， 均不建議

38、外科手術(shù)治療AP后期： 若合并胰腺膿腫和( 或) 感染， 應(yīng)考慮手術(shù)治療。,5、內(nèi)鏡治療 及手術(shù)治療,,,恢復(fù)后應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)，以防復(fù)發(fā),6、局部并發(fā)癥處理,急性胰周液體積聚（ APFC）、急性壞死物積聚（ANC ）： 數(shù)周內(nèi)自行消失， 無需干預(yù) 合并感染時(shí)才穿刺引流無菌的假性囊腫及包裹性壞死 （WON） 大多可自行吸收 少數(shù)直徑＞ 6 cm 且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)， 或持續(xù)觀察直徑增大， 或出

39、現(xiàn)感染癥狀：微創(chuàng)引流胰周膿腫±感染： 首選穿刺引流 引流效果差，考慮外科手術(shù)（但首選內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)） 急性壞死物積聚（ANC ）和包裹性壞死 （WON）如果繼發(fā)感染稱為感染性壞死,感染性壞死臨床表現(xiàn)及治療原則,臨床：出現(xiàn)膿毒血癥CT ：出現(xiàn)氣泡征細(xì)針穿刺抽吸物：涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者治療原則：立即針對(duì)性抗生素治療，嚴(yán)密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。B 超或CT

40、引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流（PCD）膿液，緩解中毒癥狀，可作術(shù)前過渡治療。早期手術(shù)顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，提倡延期手術(shù)。,發(fā)病后3-4周是壞死組織清除術(shù)的最佳時(shí)機(jī),7、全身并發(fā)癥處理,SIRS 早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素 持續(xù)血液濾過：清除炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)平衡菌血癥或膿毒癥者：依藥敏調(diào)整抗生素:（廣譜到窄譜、足量、足療程）SAP合并腹腔間隔室綜合征：合理的液體治療、抗炎治療、血液濾過、微創(chuàng)減壓、開腹減

41、壓術(shù)等,8、中醫(yī)中藥,1、單味中藥(如生大黃、芒硝) 生大黃 —— 促腸動(dòng)力 芒硝外敷——止痛消腫 （盡早使用，全腹外敷，1-2 次/d） 2、復(fù)方制劑(如清胰湯、柴芍承氣湯等)被臨床實(shí)踐證明有效。 水煎200 mL 口服或胃管灌注，2-4 次/d。隨證加減，增減次數(shù)。 中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。,9、其他措施,免疫增強(qiáng)

42、劑和血管活性物質(zhì)如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑，丹參 可考慮在SAP中選擇性應(yīng)用。,益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，改善腸管粘膜屏障。,鎮(zhèn)痛,用藥指征：盡量不用，僅在疼痛劇烈時(shí)用推薦：鹽酸哌替啶(杜冷?。?——對(duì)奧狄氏括約肌無明顯影響 ——妊娠可用 腎功能不全、肝衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄉ饔茫?——代謝產(chǎn)物蓄積可致驚厥、癲癇

43、 曲馬多：對(duì)呼吸、循環(huán)影響小，老人、呼吸系統(tǒng)疾病者尤其適合不推薦：嗎啡、布桂嗪（強(qiáng)痛定）不推薦：膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2,原因：收縮奧狄氏括約肌,原因：誘發(fā)或加重腸麻痹,急性胰腺炎 治療流程,無改善，繼發(fā),思考題,1.如何診斷急性胰腺炎并與其它疾病鑒別？2.急性胰腺炎診斷應(yīng)包括哪幾方面？3.如何評(píng)估急性胰腺炎病情輕重？4.急性胰腺炎治療措施包括哪些方面？,Thank you!,