血透急性并發(fā)癥及處理

1、血液透析的急性并發(fā)癥及處理,腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科劉生華,低血壓25-50%抽筋5-20%惡心、嘔吐5-15%頭痛5%胸痛2-5%背痛2-5%癢5%發(fā)燒、畏寒<1%,急性并發(fā)癥,低血壓肌肉痙攣失衡綜合癥首次使用綜合征透析中高血壓溶血發(fā)熱急性出血空氣栓塞,低血壓原因血液滲透壓快速下降體液清除太快或太多自主神經(jīng)病變心輸出減少或心律不齊抗高血壓藥物使用使用低鈉透析液使用醋酸鈣透析液透析膜反應(yīng)菌

2、血癥出血、溶血惡心、嘔吐、頭痛、抽筋常和低血壓有關(guān),低血壓,表現(xiàn)：典型癥狀為出冷汗、惡心、嘔吐，重者表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸困難、心率加快、一過性意識喪失，甚至昏迷處理：取頭低腳高位，停止超濾，減慢泵的流速，吸氧，必要時快速補(bǔ)充生理鹽水100-200ml或50%葡萄糖溶液20ml，輸血漿和白蛋白，并結(jié)合病因，及時處理。預(yù)防：1.合理平價干體重2.降低脫水速率3.透析中監(jiān)測血容量3.可調(diào)鈉或可調(diào)超濾透析4.低溫透析5.糾正貧血，增加

3、組織灌注6.使用擬交感活性藥物，提高血管張力。,肌肉痙攣,原因：低血壓，透析時超濾過多、過快、低鈉透析、滲透壓過低表現(xiàn)：多發(fā)生在透析的中后期，老年人多見。以肌肉痙攣性疼痛為主，一般持續(xù)約10分鐘處理：減慢超濾速度，靜脈輸注生理鹽水100-200ml、高滲糖水或高滲鹽水。1.體重增長過多的，進(jìn)行飲食宣教，避免體重過多增長，避免過快超濾2.體重增長不多的，適當(dāng)提高干體重,失衡綜合征,原因：血液透析時血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，

4、而由于血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶質(zhì)下降較慢，以至腦脊液的滲透壓大于血液滲透壓，水分由血液進(jìn)入腦脊液形成腦水腫。也與透析后腦脊液與血液之間的PH值梯度增大即腦脊液中的PH值相對較低有關(guān)表現(xiàn)：輕者頭痛、惡心、嘔吐、困倦、煩躁不安、肌肉痙攣、視力模糊、血壓升高；重者表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、驚厥、木僵、甚至昏迷處理：輕者不必處理；重者可予50%葡萄糖溶液或3%氯化鈉10ml靜脈推注，或甘露醇、白蛋白靜脈滴注，必要時給予鎮(zhèn)靜劑及其他對癥治療。首次透

5、析采用誘導(dǎo)透析。,首次使用綜合癥,原因：1.透析器消毒劑環(huán)氧乙烷2生物相容性不好的透析器如銅仿膜. 表現(xiàn)：呼吸困難、胸背痛、皮膚瘙癢、流涕、流淚、嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。主要標(biāo)準(zhǔn)：1.透析后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀2. 呼吸困難3.血管神經(jīng)水腫4.內(nèi)瘺部位或全身燒灼感。次要標(biāo)準(zhǔn)：1.蕁麻疹2. 流涕3.流淚4.皮膚瘙癢5.胃腸道痙攣A型：具備3條或以上標(biāo)準(zhǔn)；具備2條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)。常發(fā)生在透析后數(shù)分鐘內(nèi)，癥狀嚴(yán)重。B型：胸背痛、惡心

6、、嘔吐、抽筋等癥，表現(xiàn)較輕，往往在透析后幾分鐘到1小時內(nèi)。,首次使用綜合癥,處理：1.輕癥者對癥處理即可緩解 2.重癥者立即終止血透，體外循環(huán)血液丟棄，使用腎上腺皮質(zhì)激素，對于低血壓者，按過敏性休克處理。,透析中高血壓,透析中高血壓：矛盾性高血壓1.透析前血壓正常，透析中出現(xiàn)高血壓 2.原來有高血壓，透析中進(jìn)一步升高。原因：1.失衡綜合征2.硬水綜合征3.脫水導(dǎo)致縮血管物質(zhì)增加，如腎素血管緊張素系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)4.高鈣透析液，增加

7、血管張力及心肌收縮力5.降壓藥物清除。透析中被清除藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和B受體阻滯劑，CCB和a受體阻滯劑一般不被清除。處理：服用心痛定或卡托普利，必要時采用靜脈制劑，以防發(fā)生心腦血管事件。預(yù)防：1.預(yù)防發(fā)生失衡綜合征2.合理選擇透析液鈣濃度3.控制透析間期體重4.避免脫水速率過快5.透析前服用高血壓藥物3.根據(jù)情況增加易被清除藥物的劑量,發(fā)熱,原因：感染；致熱源反應(yīng)；輸血反應(yīng)表現(xiàn)：致熱源反應(yīng)通常發(fā)生在透析后1小時，主要癥狀

8、有寒戰(zhàn)、高熱、肌痛、惡心、嘔吐、痙攣和低血壓處理：靜脈注射地塞米松5mg，通常癥狀在幾小時內(nèi)自然消失，24小時內(nèi)完全恢復(fù)；有感染存在應(yīng)及時應(yīng)用抗生素,內(nèi)瘺感染中最重要的細(xì)菌是金黃葡萄球菌，少數(shù)是上皮葡萄球菌內(nèi)瘺的感染需要靜脈注射抗生素治療，有時需要外科治療；人工瘺管常需要外科手術(shù)治療DOQI指南建議內(nèi)瘺引起的菌血癥，需要三周的抗生素治療常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，被證明是無效而且危險的,中心靜脈透析導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥頻率高達(dá)每1000

9、個導(dǎo)管日3.9次危險因子有長期放置、糖尿病、鐵質(zhì)過多、傷口附近有外科手術(shù)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈導(dǎo)管使用日數(shù)應(yīng)小于三周，股靜脈插管使用應(yīng)小于5日如果確定感染是由導(dǎo)管造成的，需拔管并將導(dǎo)管尖送培養(yǎng)，結(jié)果回報前可用萬古霉素20mg/kg/w和慶大霉素1-2mg/kg/血透后。高流量透析透后應(yīng)加打萬古霉素500mg治療期限一般認(rèn)為要三周,溶血,原因：透析液低滲、溫度過高；透析用水中的氧化劑和還原劑含量過高；消毒劑殘留；血泵和管道內(nèi)紅細(xì)胞的

10、機(jī)械損傷及血液透析中異型輸血等表現(xiàn)：急性溶血時，有胸部緊迫感、心悸、心絞痛、腹背痛、氣急、煩躁，可伴畏寒、血壓下降、血紅蛋白尿甚至昏迷。大量溶血時出現(xiàn)高血鉀癥，靜脈回路血液呈淡紅色處理：立即關(guān)閉血泵，停止透析，丟棄體外循環(huán)血液；給予高流量吸氧，輸新鮮全血；做心電圖,溶血反應(yīng)可能發(fā)生在透析過程中的任何時刻，最常見于透析后的第一個小時內(nèi)溶血反應(yīng)的原因包括：過度加熱使用錯誤混合的低張透析液透析液有細(xì)菌、硝酸或過氧化氫污染，透析管有

11、殘存消毒劑如甲醛血液回路受到擠壓管路制造有問題,急性出血,原因：尿毒癥本身、抗凝劑、血小板功能不良。預(yù)防：嚴(yán)重出血者，避免使用抗凝劑，采用無肝素透析或枸櫞酸抗凝。無肝素透析方法：15-30分鐘生理鹽水沖洗體外循環(huán)管路，注意適當(dāng)增加血流速度或減少脫水速度，以防透析器凝血。,空氣栓塞,原因：血液透析過程中，各管路連接不緊密；血液管路破裂；透析器膜破損及透析液內(nèi)空氣彌散入血，回血時不慎。透析器的空氣偵測裝置（失效？關(guān)閉？）表現(xiàn)：少量