鼻飼的常見并發(fā)癥及處理

1、鼻飼的常見并發(fā)癥及處理,授課人：武雪梅,概念,鼻飼法：是將導(dǎo)管通過一側(cè)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水、藥物的方法。,適應(yīng)癥,意識發(fā)生障礙不能進(jìn)食的患者，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的昏迷，球麻痹引起的吞咽障礙，慢性消耗性疾病晚期伴有意識障礙者；消化道手術(shù)后無法正常經(jīng)口進(jìn)食的患者，如食管良性狹窄等需要提供含豐富營養(yǎng)素的流質(zhì)飲食，保證患者攝入足夠的熱量及營養(yǎng)素，促進(jìn)身體早日康復(fù)。,常見并發(fā)癥,腹瀉胃食管反流、誤吸便秘鼻、咽、食道黏膜

2、損傷和出血胃出血胃潴留呼吸、心跳驟停血糖紊亂水、電解質(zhì)紊亂食管狹窄,一、腹瀉,原因1.鼻飼液過多引起消化不良性腹瀉。 2.流質(zhì)內(nèi)含脂肪過多引起脂性腹瀉。3.灌注速度過快、營養(yǎng)液濃度過大、溫度過高或過低，刺激腸蠕動增強。 4.鼻飼液配制過程中未嚴(yán)格遵循無菌原則，食物被細(xì)菌污染，導(dǎo)致腸道感染。 5.對牛奶、豆?jié){不耐受者，使用部分營養(yǎng)液如“能全力”易引起腹瀉。臨床表現(xiàn) 患者大便

3、次數(shù)增多，部分排水樣便，伴有或不伴有腹痛，腸鳴音亢進(jìn)。,預(yù)防與處理1.鼻飼液配制過程中應(yīng)防止污染，每日配制當(dāng)日量，置于4℃冰箱內(nèi)保存，食物及容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用。 2.鼻飼液溫度以37～42℃最為適宜。室溫較低時，有條件者可使用加溫器或把輸注皮管壓在熱水袋下，以保持適宜的溫度。 3.注意濃度、容量與滴速。濃度由低到高，容量由少到多，滴速開始40～80ml/h，3～5日后增加到100～125ml/h，直至患者

4、能耐受的營養(yǎng)需要量，盡量使用接近正常體液滲透克分子濃度(300mmol/L)的溶液，對于較高滲透克分子濃度的溶液，可采用逐步適應(yīng)的方法，配合加入抗痙攣和收斂的藥物控制腹瀉。 4.認(rèn)真詢問飲食史，對飲用牛奶、豆?jié){等易致腹瀉、原來胃腸功能差或從未飲過牛奶的患者要慎用含牛奶、豆?jié){的鼻飼液。 5.菌群失調(diào)患者，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，給予抗真菌藥物。嚴(yán)重腹瀉無法控制時可暫停喂食。 6.腹瀉頻繁者，

5、要保持肛周皮膚清潔干燥，可用溫水輕拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，防止皮膚潰爛。,二、胃食管反流、誤吸,概念 胃食管反流是胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食道、口腔流出的現(xiàn)象，為最危險的并發(fā)癥，不僅影響營養(yǎng)供給，還可致吸入性肺炎，甚至窒息。原因 1.年老體弱或有意識障礙的患者，反應(yīng)差，賁門括約肌松弛而造成反流。 2.患者胃腸功能減弱，鼻飼速度過快，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起反流。 3.吞咽功能障礙，使分泌物及食物

6、誤吸入氣管和肺內(nèi)，引起嗆咳及吸入性肺炎。臨床表現(xiàn)  鼻飼過程中，患者出現(xiàn)嗆咳、氣喘、心動過速、呼吸困難、咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎患者體溫升高、咳嗽，肺部可聞及濕性啰音和水泡音。胸部拍片有滲出性病灶或肺不張。,預(yù)防及處理1.選用管徑適宜的胃管，堅持勻速、限速滴注。 2.昏迷患者翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免胃因受機械性刺激而引起反流。 3.對危重患者，鼻飼前應(yīng)吸凈氣道內(nèi)痰液，以免鼻飼后吸痰憋

7、氣使腹內(nèi)壓增高引起反流。鼻飼時和鼻飼后取半臥位，借重力和坡床作用可防止反流。 4.喂養(yǎng)時輔以胃腸動力藥(嗎丁啉、西沙必利、滅吐靈)可解決胃輕癱、反流等問題，一般在喂養(yǎng)前半小時由鼻飼管內(nèi)注入。鼻飼前先回抽，檢查胃潴留量。鼻飼過程中保持頭高位(30～40°)或抬高床頭20～30°，能有效防止反流，注意勿使胃管脫出。 5.誤吸發(fā)生后，立即停止鼻飼，取頭低右側(cè)臥位，吸除氣道內(nèi)吸入物，氣管切開者可經(jīng)氣管

8、套管內(nèi)吸引，然后胃管接負(fù)壓瓶。有肺部感染跡象者及時應(yīng)用抗生素。,三、便秘,原因  長期臥床患者胃腸蠕動減弱，加上鼻飼食物中含粗纖維較少，致使大便在腸內(nèi)滯留過久，水分被過多吸收，造成大便干結(jié)、堅硬和排出不暢。臨床表現(xiàn)  大便次數(shù)減少，甚至秘結(jié)，患者出現(xiàn)腹脹。 預(yù)防及處理 1.調(diào)整營養(yǎng)液配方，增加纖維素豐富的蔬菜和水果攝入，食物中可適量加入蜂蜜和香油。 2.必要時用開

9、塞露20ml肛管注入；果導(dǎo)0.2g，每日3次，肛管內(nèi)注入。必要時用0.2～0.3％肥皂水200～400ml低壓灌腸。 3.老年患者因肛門括約肌較松弛，加上大便干結(jié)，往往灌腸效果不佳，需人工取便，即用手指由直腸取出嵌頓糞便。,四、鼻、咽、食道黏膜損傷和出血,原因 1.反復(fù)插管或因患者煩躁不安自行拔出胃管，損傷鼻、咽及食道黏膜。 2.長期留置胃管對黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜爛及食道炎。 

10、0;臨床表現(xiàn) 咽部不適，疼痛，吞咽障礙，難以忍受鼻腔留出血性液，部分患者有感染癥狀，發(fā)熱。 預(yù)防及處理 1.對長期留置胃管者，選用聚氯酯和硅膠喂養(yǎng)管，質(zhì)地軟，管徑小，可減少插管對黏膜的損傷。對需手術(shù)的患者，可采取進(jìn)手術(shù)室后，在麻醉醫(yī)師醫(yī)囑下給藥(度冷丁、氟哌啶)鎮(zhèn)靜后插管。但度冷丁、氟哌啶對呼吸中樞由輕度的抑制作用，需有麻醉師的配合及備有麻醉機、監(jiān)護(hù)儀的情況下進(jìn)行，亦可選用導(dǎo)絲輔助置管法。對延髓麻痹

11、昏迷的患者，因舌咽神經(jīng)麻痹，常發(fā)生舌后墜現(xiàn)象，可采用側(cè)位拉舌置管法，即患者取側(cè)臥位，常規(guī)插管12～14cm，助手用舌鉗將舌體拉出，術(shù)者即可順利插管。,預(yù)防及處理2.向患者做好解釋說明，取得患者充分合作，置管動作要輕柔。 3.長期鼻飼者，應(yīng)每日用石蠟油滴鼻2次，防止鼻黏膜干燥、糜爛。 4.用pH試紙測定口腔pH值，選用適當(dāng)?shù)乃幬铮咳招?次口腔護(hù)理，普通胃管每周更換胃管1次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。

12、0;5.鼻腔黏膜損傷引起的出血量較多時，可用冰鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗條填塞止血；咽部黏膜損傷可霧化吸入地塞米松、慶大霉素等，每日2次，每次20分鐘，以減輕黏膜充血、水腫；食道黏膜損傷出血可給予制酸、保護(hù)黏膜藥物，如H2受體阻滯劑雷尼替丁，質(zhì)子泵抑制劑洛賽克，黏膜保護(hù)劑麥滋林等。,五、胃出血,原因 1.重型顱腦損傷患者因腦干、植物神經(jīng)功能障礙，胃腸血管痙攣，黏膜壞死，發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍致消化道出血。 2.注入食

13、物前抽吸過于用力，使胃黏膜局部充血，微血管破裂所致。 3.患者躁動不安，體位不斷變化，胃管反復(fù)刺激引起胃黏膜損傷。臨床表現(xiàn)  輕者胃管內(nèi)可抽出少量鮮血，出血量較多時呈陳舊性咖啡色血液，嚴(yán)重者血壓下降，脈搏細(xì)速，出現(xiàn)休克。,預(yù)防及處理 1.重型顱腦損傷患者可預(yù)防性使用制酸藥物，鼻飼時間間隔不宜過長。 2.注食前抽吸力量適當(dāng)。 3.牢固固定鼻胃管，躁動不安的患者可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用

14、鎮(zhèn)靜劑。 4.出血停止48h后，無腹脹、腸麻痹，能聞及腸鳴音，胃空腹潴留液＜lOOml時，方可慎重開始喂養(yǎng)，初量宜少，每次＜150ml，每4～6h一次。 5.胃出血時可用冰鹽水洗胃，凝血酶200U胃管內(nèi)注入，3次/天，暫停鼻飼，做胃液潛血試驗，遵醫(yī)囑應(yīng)用洛塞克40mg，靜脈滴注，2次/天。,六、胃潴留,原因    一次鼻飼量過多或間隔時間過短，而患者因胃腸黏膜出現(xiàn)缺血缺氧，影

15、響胃腸道正常消化，胃腸蠕動減慢，胃排空障礙，營養(yǎng)液潴留于胃內(nèi)(重型顱腦損傷患者多發(fā))。 臨床表現(xiàn)  腹脹，鼻飼液輸注前抽吸胃液可見胃潴留量＞150ml，嚴(yán)重者可引起胃食管反流。 預(yù)防及處理  1.每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。 2.每次鼻飼后，協(xié)助患者取高枕臥位或半坐臥位，以防潴留胃內(nèi)的食物返流入食管。 3.在病情許可情況下，鼓勵

16、患者床上及床邊多活動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，并可依靠重力作用使鼻飼液順腸腔運行，預(yù)防和減輕胃潴留。 4.增加翻身次數(shù)，有胃潴留的重病患者，予胃復(fù)安60mg，每6小時一次，加速胃排空。,七、呼吸、心跳驟停,原因 1.患者既往有心臟病、高血壓等病史，合并慢性支氣管炎的老年患者，當(dāng)胃管進(jìn)入咽部即產(chǎn)生劇烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困難，進(jìn)而誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。 2.插管時惡心、嘔吐較劇，引起腹內(nèi)壓驟升，內(nèi)臟血管收縮，

17、回心血量驟增，導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重所致。 3.患者有昏迷等腦損傷癥狀，腦組織缺血缺氧，功能發(fā)生障礙，胃管刺激咽部，使迷走神經(jīng)興奮，反射性引起屏氣和呼吸道痙攣，致通氣功能障礙；同時患者出現(xiàn)嗆咳、躁動等，使機體耗氧增加，進(jìn)一步加重腦缺氧。 4.處于高度應(yīng)激狀態(tài)的患者對插胃管這一刺激反應(yīng)增強，機體不能承受，導(dǎo)致功能進(jìn)一步衰竭，使病情惡化。,臨床表現(xiàn)  插管困難，患者突發(fā)惡心、嘔吐、抽搐、雙目上視、意識喪失

18、、面色青紫、血氧飽和度下降，繼之大動脈(頸動脈、股動脈)搏動消失、呼吸停止。 預(yù)防及處理 1.對有心臟病史患者插胃管須謹(jǐn)慎小心。 2.在患者生命垂危，生命體征極不穩(wěn)定時，應(yīng)避免插胃管，防止意外發(fā)生。如因病情需要必須進(jìn)行，要持謹(jǐn)慎態(tài)度，操作前備好搶救用物，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。插管前可將胃管浸泡在70℃以上的開水中20秒，使胃管溫度保持在35～37℃，減少胃管的化學(xué)刺激和冷刺激。  3

19、.必要時在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉，先用小噴壺在咽喉部噴3～5次1％利多卡因，當(dāng)患者自覺咽喉部有麻木感時再進(jìn)行插管，以減少刺激和不良反應(yīng)。操作要輕穩(wěn)、快捷、熟練，盡量一次成功，避免反復(fù)刺激。操作中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，如發(fā)現(xiàn)異常，立即停止操作，并采取相應(yīng)的搶救措施。 4.對合并有慢性支氣管炎的老年患者，插管前10分鐘可選用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或阿托品肌注，床旁備好氧氣，必要時給予氧氣吸入。,八、血糖紊亂,原因 1、患者

20、自身疾病的影響，如重型顱腦損傷患者，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺素水平增高，代謝增加，血糖升高；再者，大量鼻飼高糖溶液也可引起血糖增高。.低血糖癥多發(fā)生于長期鼻飼飲食忽然停止者，因患者已適應(yīng)吸收大量高濃度糖，忽然停止給糖，但未以其他形式加以補充。 臨床表現(xiàn)      高血糖癥表現(xiàn)為餐后血糖高于正常值；低血糖癥可出現(xiàn)出汗、頭暈、惡心、嘔吐、心動過速等。,預(yù)防及處理

21、0;1.鼻飼配方盡量不加糖或由營養(yǎng)師配制，對高糖血癥患者可補給胰島素或改用低糖飲食，也可注入降糖藥，同時加強血糖監(jiān)測。 2.為避免低血糖癥的發(fā)生，應(yīng)緩慢停用要素飲食，同時補充其他糖，一旦發(fā)生低血糖癥，立即靜脈注射高滲葡萄糖。,九、水、電解質(zhì)紊亂,原因 1.患者由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。 2.尿液排出多，鹽攝入不足，鼻飼液的營養(yǎng)不均衡。 臨床表現(xiàn) 1.

22、低滲性脫水患者早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，后期尿量減少，特點是體位性低血壓，尿比重低，血清鈉＜135mmo1/L，脫水征明顯。 2.低血鉀患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和神經(jīng)-肌肉興奮性降低癥狀，早期煩躁，嚴(yán)重者神志淡漠、嗜睡、軟弱無力、腱反射減弱或消失、軟癱等；循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)竇性心動過速、心悸、心律不齊、血壓下降。血清電解質(zhì)檢查鉀＜3.5mmo1/L。 預(yù)防及處理 1.嚴(yán)格記錄出入量，以調(diào)

23、整營養(yǎng)液配方。2.監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化及尿素氮水平。 3.尿量多的患者除給予含鉀高的鼻飼液外，必要時給予靜脈補鉀，防止出現(xiàn)低血鉀。,十、食管狹窄,原因 1.鼻飼時間過長，反復(fù)插管及胃管固定不當(dāng)或因咳嗽等活動刺激造成食管黏膜損傷發(fā)生炎癥、萎縮所致。 2.胃食管反流導(dǎo)致反流性食管炎，嚴(yán)重時發(fā)生食管狹窄。 臨床表現(xiàn)  拔管后飲水出現(xiàn)嗆咳、吞咽困難。 預(yù)防及處理&#