神經(jīng)系統(tǒng)護理評估-泰興市中醫(yī)院

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病護理評估,,,1.神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)?？圃u估2.異常狀況的識別3.疼痛的相關(guān)評估,評估內(nèi)容,專科評估意識瞳孔語言面神經(jīng)肌力肌張力感覺病理征腦膜刺激征吞咽功能,其他評估生命體征循環(huán)系統(tǒng)評估呼吸系統(tǒng)評估消化、泌尿系統(tǒng)評估皮膚黏膜精神狀況自覺癥狀……,意識障礙的分類,以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙： 嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙： 意識模糊、譫妄狀

2、態(tài)特殊類型的意識障礙： 去皮質(zhì)綜合征、無動性緘默癥、植物狀態(tài),以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：,嗜睡—是意識障礙的早期表現(xiàn)，患者表現(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被喚醒，醒后可勉強配合檢查及回答問題，停止刺激又繼續(xù)入睡?；杷且环N比嗜睡較重的意識障礙，患者處于沉睡狀態(tài)，需經(jīng)大聲呼喚或較強的刺激方可喚醒，對言語的反應能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。,以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：,昏迷—是一

3、種最為嚴重的意識障礙，患者意識完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼，昏迷按嚴重程度可分為三級：淺昏迷、中昏迷、深昏迷。,以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：,淺昏迷—意識完全喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作，對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒，呑咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對光反射仍然存在，生命體征無明顯變化。中昏迷—對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作減少

4、，對強刺激的防御反射、角膜反射、和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征有改變。深昏迷—對外界任何刺激均無反應，全身肌肉松弛，無任何自主動作，眼球固定，各種反射消失，大小便失禁，生命體征有明顯改變。,以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,意識模糊—表現(xiàn)為注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激有反應，但低于正常水平。譫妄狀態(tài)—患者對周圍環(huán)境的認識和反應能力均下降，表現(xiàn)為認知、注意力、定向力、記憶力

5、受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，可出現(xiàn)錯覺、幻覺、睡眠、覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。,特殊類型的意識障礙,去皮質(zhì)綜合征—多見于因雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導致皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存?；颊弑憩F(xiàn)為意識喪失，睡眠和覺醒周期存在，能無意識睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動，貌似清醒，但對外界刺激無反應，對光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼動作均存在，可有吸允、強握等原始反射

6、，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高，上肢屈曲內(nèi)收，下肢強直，雙側(cè)錐體束征陽性。常見于缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴重顱腦外傷。,特殊類型的意識障礙,無動性緘默癥—是由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起的。患者能注視周圍環(huán)境和人物，貌似清醒，但不能活動和言語，二便失禁，肌張力減弱，無錐體束征。強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在睡眠-覺醒周期。常見于腦干梗塞。,特殊類型的意識障礙,植物狀態(tài)—是指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀

7、態(tài)?；颊邔ψ陨砗屯饨绲恼J知功能完全喪失，呼之不應，不能和外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶有視物追蹤，可有無意義苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有睡眠-覺醒周期，大小便失禁。 持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)3個月以上。,格拉斯哥昏迷評分（GCS）,格拉斯哥昏迷評分（GCS）,昏迷程度判定昏迷程度以三者分數(shù)相加來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好最高分為15分，表示意識清楚；12

8、~14分輕度意識障礙；9~11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；最低3分，分數(shù)越低則意識障礙越重。選擇評判時最好的反應計分。運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。,瞳孔,瞳孔大小,在自然光線下，瞳孔直接為2~5mm，圓形，兩側(cè)等大、等圓。5mm為瞳孔散打。瞳孔縮小：兩側(cè)瞳孔針尖樣縮小可見于腦橋出血、有機磷中毒或藥物中毒(如鎮(zhèn)靜催眠藥或嗎啡等)，一側(cè)瞳孔縮小可見于霍納綜合征。瞳孔散大：兩側(cè)瞳孔散大和光反射消失提示中腦受損

9、、腦缺氧和阿托品類藥物中毒。一側(cè)瞳孔散大、固定可見于腦疝(動眼神經(jīng)麻痹)。也可見于視神經(jīng)病變失明。,瞳孔對光反應,瞳孔直接對光反射：瞳孔大小隨光照強度而變化的反射。瞳孔間接對光反射：光照一側(cè)瞳孔時，除被照瞳孔縮小外，同時未受光照側(cè)瞳孔也縮小。直接、間接對光反射均受損為動眼神經(jīng)病變；直接受損，間接存在為視神經(jīng)病變。,常見失語的臨床特點及病變部位,面神經(jīng)癱瘓,,肌力分級,0級：完全癱瘓，肌肉無收縮1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作

10、2級：肢體能在床面上平移，不能抗重力抬起3級：肢體能抗重力而抬離床面，不能抗阻力4級：能對抗阻力的動作，但較正常為差5級：正常肌力,肌張力,肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力降低—檢查肌肉弛緩柔軟，被動運動阻力減低，關(guān)節(jié)活動范圍增大；見于周圍神經(jīng)、脊髓前角、小腦等病變。肌張力增高—檢查肌肉僵硬，被動運動阻力增加，關(guān)節(jié)活動范圍減?。赫鄣稑釉龈?錐體束損害)

11、 鉛管樣增高(椎體外系損害) 齒輪樣增高,感覺功能,特殊感覺：視覺、聽覺、味覺、嗅覺一般感覺淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺深感覺：運動覺、位置覺、震動覺復合感覺：實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、定位覺、重量覺等,感覺障礙的臨床表現(xiàn),刺激性癥狀感覺過敏感覺過度感覺異常感覺倒錯疼痛,抑制癥狀完全性感覺缺失分離性感覺缺失,病理征,巴彬斯基征(Babinski征)：用竹簽輕劃足

12、底外側(cè)，自足跟向前至小趾根部足掌時轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應為拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分開。提示錐體束受損。,病理征,奧本海姆征(Oppenheim征)：檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。戈登征(Gordon征)：檢查者用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。陽性反應為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。查多克征(Chaddock征)：檢查者用竹簽在外踝下方由后向前劃至跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)處為止。

13、陽性反應為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。,腦膜刺激征,腦膜或其附近病變波及腦膜時，刺激脊神經(jīng)根而使相應的肌肉發(fā)生痙攣產(chǎn)生的反應。包括頸強直、克匿格證、布魯津斯基征腦膜刺激征陽性可見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦水腫、顱內(nèi)壓增高者。,頸強直,是腦膜刺激征中重要的客觀體征，其主要表現(xiàn)為不同程度的肌強直，尤其是伸肌，頭前屈明顯受限，即被動屈頸遇到阻力，頭側(cè)彎也受到一定的限制，頭旋轉(zhuǎn)運動受限較輕，頭后仰無強直表現(xiàn)。見于各種類型腦膜炎、

14、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高、頸椎疾病等。,克匿格證,又稱屈髓伸膝試驗，患者仰臥位使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后被動使屈曲的小腿伸直，當膝關(guān)節(jié)不能伸直，出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成的角度不到135°時為K征陽性。,布魯津斯基征,患者仰臥位，前屈其頸時發(fā)生雙側(cè)髓、膝部屈曲；壓迫其雙側(cè)面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲；叩擊其趾骨聯(lián)合時出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收，均稱為 Brudzinski征陽性。,洼田飲水試驗方法,患者端坐，按習慣喝下30毫升溫開

15、水，觀察所需時間及嗆咳情況，進行分級1級 能不嗆咳地一次將水咽下2級 分2次以上，能不嗆咳地咽下3級 能1次咽下，但有嗆咳4級 分2次以上咽下，也有嗆咳5級 頻繁嗆咳，不能全部咽下,飲水試驗的評定標準,正常：1級，一次飲完，5秒之內(nèi)可疑：1級，一次飲完，5秒以上或2級，分兩次飲完異常：3～5級，依次為輕、中、重度嗆咳,神經(jīng)系統(tǒng)常見異常狀況識別,顱內(nèi)壓增高腦疝呼吸功能血壓異常體溫異常尿潴留

16、水電解質(zhì)紊亂血糖異?！?腦疝,,腦疝,典型表現(xiàn)：意識障礙-昏迷病變側(cè)瞳孔先縮小后擴大、光反射消失病變對側(cè)偏身癱瘓，嚴重時雙側(cè)癱瘓呼吸節(jié)律異常(深大)，脈搏減慢，血壓升高去大腦強直,腦疝,典型表現(xiàn)：頸枕部疼痛或頸肌強直呼吸抑制、緩慢或不規(guī)則意識清楚但煩躁不安四肢肌張力減低生命體征改變及急性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),疼痛的評估,,疼痛部位疼痛性質(zhì)加劇或緩解疼痛的因素疼痛強度疼痛持續(xù)時間疼痛影響疼痛伴隨癥狀,疼痛

17、的分級及評估頻率,輕度疼痛(1-3分)：每日評估一次疼痛評分中度疼痛(4-6分)：每班評估中度疼痛(7-10分)：每小時評估，直至疼痛評分≤3分評估的時間為靜脈用藥后15分鐘內(nèi)，肌肉注射及皮下注射后30分鐘內(nèi)，口服及肛門用藥后1小時內(nèi)；持續(xù)鎮(zhèn)痛的患者，需至少每4小時評估一次。評估結(jié)果記錄在護理記錄單上。,主訴疼痛程度分級法,0級：無疼痛Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求

18、服藥鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。,數(shù)字疼痛評分法,,面部表情量表法,,強阿片類藥物(嗎啡、美散痛、哌替啶、二氫嗎啡酮等)+弱阿片類藥物+輔助藥物,弱阿片類藥物(可待因、氧可酮等)+輔助藥物,非阿片類藥物(阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬、消炎痛等)+輔助藥物(多慮平、安定、地塞米松、強的松),,中度疼痛,,疼痛的三階梯治療法,重度疼痛