患者病情評估操作規(guī)范與流程

1、1鹿泉區(qū)中醫(yī)院鹿泉區(qū)中醫(yī)院患者病情評估操作規(guī)范與流程患者病情評估操作規(guī)范與流程為加強對患者的病情評估工作，提高診療水平，保障醫(yī)療質量和患者安全，依據(jù)《河北省二級中醫(yī)院評審標準實施細則》以及《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》等有關文件精神要求，在我院《患者病情評估管理制度》基礎上制定本流程，自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。病情評估是指通過詢問病史（結合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況）；中醫(yī)望、聞、切診應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣

2、息、舌象、脈象等；體格檢查、輔助檢查、臨床癥狀，對患者的病情嚴重程度、全身狀況、支持能力、疾病預后等做出綜合評價，用于指導對患者的診療活動。重點范重點范圍：所有住院患者都應進行病情評估。評估包括：住院病人病情評估、住院病人住院期間再評估、手術后評估、出院前評估。重點加強手術前、麻醉前、輸血前、急危重患者、高齡患者、住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者的病情評估?；颊呋颊咴u估的估的項目：目：包括入院病情評估、營養(yǎng)狀況

3、評估、心理狀態(tài)評估、治療、手術效果評估、出院前情況評估、生存質量測定量表等。評估標準與內容：準與內容：主要采用APACHE評分法、《住院患者病情評估表》等。評估時限要求：限要求：普通患者病情綜合評估應在24小時內完成，急診3患者病情評估記錄要求：分別以入院首程，（包含對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等；診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)

4、調護等）、日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。術前小結或討論、手術風險評估表、術后首次病程記錄、急危重癥談話記錄、出院小結形式表現(xiàn)。評估人估人員資質員資質要求：要求：患者病情評估由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士

5、或者經醫(yī)院授權的其他崗位的衛(wèi)生技術人員實施。評估操作估操作規(guī)范與程序：范與程序：入院病情評估由診療組長、主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級醫(yī)師未到位時，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復核并簽字認可。住院期間病情評估、治療、手術效果評估可由手術醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。病人病情病人病情評估流程估流程主管醫(yī)師在患者入院后48小時