六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)存在問題整改措施整改期限責(zé)任人落實(shí)情況4.6.1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制?！綜】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。2.本醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級手術(shù)有明確目錄。1.有制度，醫(yī)務(wù)科授權(quán)2.有目錄【B】符合“C”

2、，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件【A】符合“B”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。無越級手術(shù)【C】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。1.有制度，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)2.均知曉4.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機(jī)制?！綛】符合“C”，并有手術(shù)醫(yī)師定

3、期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)方案。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備?，F(xiàn)【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）【A】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。有持續(xù)改進(jìn)4.6.

4、3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意?！綜】1.有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手